Родоразрешение путем кесарева сечения проводится исключительно по показаниям при наличии угроз здоровью матери и плода, а также в отсутствие возможности естественного родоразрешения [1—3]. Несомненно, данная операция в современном акушерстве приводит к улучшению исходов беременности как для матери, так и для плода. Однако в последнее время намечается тенденция к увеличению количества оперативных родоразрешений путем кесарева сечения. По рекомендациям ВОЗ, показатель оперативных родов не должен превышать 10%, дальнейшее увеличение не приводит к улучшению статистических показателей. В России данный показатель варьирует от 6 до 38% [4, 5].

Несмотря на все достоинства операции, есть определенные последствия — это вынужденное повреждение миометрия в ходе оперативного вмешательства, что непреодолимо приводит к дальнейшему формированию рубца на матке. В ходе репаративных механизмов в органе происходит образование рубцовой ткани, которая замещает нормальный миометрий [2, 6]. Соединительная ткань рубца не способна полностью по функциональным и структурным свойствам заменить мышечную ткань матки, что может привести в дальнейшем к таким осложнениям, как разрыв матки, аномальное прикрепление плаценты и имплантация плодного яйца в области рубца во время беременности [7—9]. Следует учесть, что большинство наблюдений случаев предлежания (63—72%) и патологии прикрепления (73—82%) плаценты связано с операцией кесарева сечения в анамнезе беременных [10]. Истончение рубца на матке, по данным разных авторов, составляет 25—50% [3, 4].

Частота выявления врастания плаценты с 90-х годов XX века увеличилась более чем в 10 раз [11]. По данным Департамента здравоохранения г. Москвы, врастание плаценты в области рубца на матке после операции кесарева сечения — вторая по частоте причина массивных акушерских кровотечений [12]. Увеличение в 14 раз числа пациенток с врастанием плаценты в 2018 г. по сравнению с 1998 г. определяется возросшим в 2,5 раза (до 36% в 2018 г.) количеством операций кесарева сечения [11—13].

Истмоцеле является резервуароподобным дефектом по типу «мешочка» на передней стенке перешейка матки, расположенным на месте предыдущего рубца после кесарева сечения [10, 14]. На данный момент нет единого мнения относительно определения несостоятельного рубца на матке или стандартизированного подхода к его оценке [15]. Ввиду неуклонного увеличения оперативно разрешающихся родов увеличивается и вероятность возникновения несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения, однако на данный момент нет четкого понимая патоморфогенеза данного состояния. Не выявлены также факторы риска формирования неполноценного рубца на матке [1, 6].

Цель исследования: сформировать гипотезу возникновения несостоятельного рубца на матке при использовании различных методов зашивания матки и шовного материала при операции кесарева сечения.

Материал и методы

На базе ФГБОУ ВО «СПб ГПМУ» Минздрава России и СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с января 2019 г. по август 2019 г. проведено морфологическое исследование 50 гистологических материалов рубца на матке после кесарева сечения. Из них 30 (60%) — рубец на матке нормальной толщины (1-я группа), и 20 (40%) — истонченный рубец на матке (2-я группа). Параметры толщины рубца на матке и признаки несостоятельности оценены инструментально по результатам ультразвукового исследования в III триместре беременности перед операцией кесарева сечения — несостоятельным считался рубец толщиной <3 мм и с ультразвуковыми признаками ниши. По анамнестическим данным, у пациенток (n=20) группы с истонченным рубцом на матке несостоятельный рубец до беременности диагностирован ультразвуковым методом и магнитно-резонансной томографией в 16 (80%) из 20 случаев, в остальных 4 (20%) случаях признаков несостоятельности не было. Симптом ниши среди обнаруженных истонченных рубцов до беременности (n=16) визуализировался по данным ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии в 11 (68,8%) из 16 случаев, в остальных 5 (31,2%) случаях замечено лишь истончение области рубца на матке <3 мм после кесарева сечения, однако ниша не визуализировалась.

По данным паспортов предыдущих операций кесарева сечения, в 50 (100%) случаях использована техника восстановления матки однорядным швом. Зашивание с захлестом по Ревердену проведено в 23 (76,7%) случаях в 1-й группе и в 18 (90%) из 20 случаев во 2-й группе. Операция кесарева сечения женщинам 1-й группы выполнена в плановом порядке в 27 (90%) случаях, в экстренном — в 3 (10%), женщинам 2-й группы — в плановом порядке в 12 (60%) случаях и в экстренном — в 8 (40%).

Открытие маточного зева у беременных 1-й группы наблюдалось только у тех, кому выполнена операция кесарева сечения по экстренным показаниям, M (SD)=3,6 (0,7) см, где M — среднее значение, SD — стандартное отклонение. Во II группе открытие маточного зева наблюдалось также только у беременных, которым проведена операция кесарева сечения по экстренным показаниям, M (SD)=5,1 (1,2) см. В 100% случаев пациенткам 1-й и 2-й групп кесарево сечение выполнено с низведением мочевого пузыря.

Гистологический материал получен путем операционной биопсии рубца на матке после предыдущей операции кесарева сечения.

Результаты

После проведенного морфологического исследования рубца на матке в 17 (85%) из 20 случаев из группы истонченных рубцов обнаруживалось гранулематозное воспаление с инородными включениями, наиболее вероятно являющимися остатками шовного материала, тогда как ни в одном препарате из группы рубцов нормальной толщины не было следов образования гранулематозного воспаления. В 18 (90%) из 20 препаратов из группы истонченных рубцов обнаруживалось нарушение архитектоники слоев миометрия, тогда как в группе нормальных рубцов данное нарушение архитектоники наблюдалось лишь в 2 (6,7%) из 30 случаев. В 20 (40%) из 50 случаев среди всех гистологических материалов обнаружено включение в миометрий эндометриальной стромы с децидуальной трансформацией, что также является возможным признаком истончения рубца на матке после кесарева сечения. Данные изменения визуализировались как в группе истонченных рубцов, так и в группе обычных рубцов.

Обсуждение

Техника наложения шва на матку при операции кесарева сечения считалась независимым фактором развития ниши [16]. Тем не менее не проводились крупные рандомизированные исследования, оценивающие влияние методов зашивания матки на различные клинические проявления несостоятельного рубца на матке [7, 17, 18]. A. Vervoort и соавт. (2015) выдвинули гипотезу развития истончения рубца на матке, согласно которой несостоятельный рубец образуется при неправильном зашивании раны, без прошивания всех слоев миометрия, а также при возможной адгезии между раной миометрия и передней брюшной стенкой, что может помешать процессу репарации [19].

Во время кесарева сечения шов на матке может быть выполнен с использованием одно- или двухрядной техники. Взаимосвязь между различными типами зашивания матки и распространенностью дефектов рубца после кесарева сечения в настоящее время неясна. Некоторыми исследователями показано, что большие ниши чаще встречаются у женщин с однорядным швом на матке (90,9%) по сравнению с таковыми с двухрядным швом (9,1%) [6, 20].

По данным нескольких исследований, при однорядном шве на матке чаще возникает дефект матки в области рубца, чем при двухрядном шве. Дефект может сообщаться с полостью матки или быть изолированным, однако оба таких варианта встречаются чаще именно при однорядном способе зашивания операционной раны на матке [3, 19]. По результатам исследования S. Roberge и соавт. (2016), двухслойная техника с первым непрерывным неблокирующим швом, за которым следует второй непрерывный неблокирующий шов, приводит к лучшим отдаленным результатам и формированию состоятельного рубца [14, 18, 21]. В 1995 г. A. Morris и соавт. опубликовали результаты морфологического исследования ткани рубца на матке. Проведено изучение тканей 51 пациентки после гистерэктомии, выполненной в связи с маточным кровотечением; у данных пациенток в анамнезе была операция кесарева сечения. В результате обнаружилась неполноценная соединительная ткань, сформировавшая истонченный рубец на матке [22, 23]. В области предыдущего разреза обнаруживается снижение накопления гликогена и гликозоаминогликанов, а также выраженное разрастание плотной волокнистой соединительной ткани, что указывает на сниженную активность обменных процессов в мышечном слое матки и усиление дезорганизации тканей [15, 18]. После операции кесарева сечения признаки несостоятельности обнаруживаются в 26,8% случаев [24, 25].

По данным проведенного нами гистологического исследования, в образцах ткани иссеченных рубцов на матке после кесарева сечения обнаруживаются морфологические различия между нормальным и истонченным рубцами. Так, в большинстве (90%) случаев при морфометрии истонченных рубцов определяется нарушение архитектоники слоев миометрия, проявляющееся преимущественно в повышенном ангиогенезе (рис. 1). В 14 (70%) из 20 образцов группы истонченных рубцов определяется большая доля хаотично расположенных эластических волокон, при этом в группе нормальных рубцов данных изменений не было (рис. 2). С большей частотой (85% случаев) при истончении рубца на матке в гистологическом материале визуализируются различные включения в виде инородных тел с гранулематозным воспалением, предположительно оставшийся инкапсулированный шовный материал (рис. 3). В 20 (40%) из 50 образцов обнаружено включение в миометрий эндометриальной стромы с децидуальной трансформацией, предположительно являющееся проявлением врастания плаценты в рубец на матке, однако клинически врастание не подтверждено и соответственно являлось клинически незначимым (рис. 4). Данные изменения визуализировались в образцах в виде групп истонченных рубцов и групп обычных рубцов.

Рис. 1. Матка. Нарушение архитектоники слоев в области рубца с расширенными венозными сосудами.

Окраска пирофуксином по Ван-Гизону, ув. 40. 1 — кровеносные (венозные) сосуды; 2 — мышечные волокна миометрия. (Препараты, представленные на рис. 1—4, подготовлены Н.Ю. Новицкой).

Рис. 2. Матка. Неравномерно расположенные эластические волокна в зоне рубца (1).

Окраска орсеином, ув. 400.

Рис. 3. Матка. Очаг гранулематозного воспаления с гигантскими многоядерными клетками типа клеток инородных тел (1).

Окраска гематоксилином и эозином, ув. 100.

Рис. 4. Матка. Гранулема инородного тела рядом (1) с интрамурально расположенной эндометриальной стромой с децидуальной трансформацией (2).

Окраска гематоксилином и эозином, ув. 40.

Наибольшая ишемизация ткани и медленно рассасывающиеся швы с большей вероятностью ведут к формированию несостоятельного рубца [1, 17]. Возникновение дефектного рубца на матке после операции кесарева сечения зависит от множества факторов, включая степень раскрытия шейки матки и, возможно, сократительное усилие мускулатуры матки, что приводит к истончению в месте разреза матки [6, 14].

На основании изучения морфологии рубцов на матке при одно- и двухрядном способах зашивания нами сформулирована гипотеза возникновения истонченного рубца на матке после кесарева сечения и возможного развития врастания плаценты при последующих беременностях. При истончении области рубца в 85% исследованных препаратов определяется гранулематозное воспаление с инородным телом (см. рис. 3, 4), наиболее вероятно являющееся остатком шовного материала, а также в 70% — эндометриальная строма в толще миометрия, предположительно являющаяся признаком несостоятельного рубца. Согласно данным нашего исследования, возникает предположение о влиянии свойств шовного материала и техники зашивания миометрия на формирование полноценного рубца на матке.

Ключевым фактором свойств шовного материала считают его реактивность по отношению к тканям, а также скорость биодеградации [7, 19]. При использовании длительно рассасывающегося материала формируется «канал» на всем протяжении шва до момента образования полноценной соединительной рубцовой ткани, т.е. происходит «канализация» области рубца на матке. В дальнейшем происходит «эпителизация канала». Это нарушит полноценное формирование и связи соединительной ткани и, возможно, регенерацию ткани, затруднит новообразование сосудов и в дальнейшем приведет к ишемизации и формированию неполноценного рубца из-за недостаточной прочности новообразовавшейся рубцовой соединительной ткани (рис. 5, 6). Ярким примером формирования эпителизации «каналов» можно назвать результат длительного нахождения шовного материала в толще дермы, который проявляется в дальнейшем эффектом «пирсинга». Более того, образовавшиеся «каналы» могут создать основу для врастания плаценты по их ходу, поскольку при эпителизации «каналов» изнутри они выстилаются эндометриальной тканью, что создает, согласно нашей гипотезе, более вероятные условия инвазии плаценты при последующей беременности.

Рис. 5. Схема образования канала при однорядном способе зашивания матки после кесарева сечения с использованием длительно рассасывающегося шовного материала.

Объяснения в тексте. (Препараты, представленные на рис. 5, 6, подготовили Н.Н. Рухляда, А.Н. Тайц, В.И. Матухин).

Рис. 6. Схема образования канала при двухрядном способе зашивания матки после кесарева сечения с использованием длительно рассасывающегося шовного материала.

Объяснения в тексте.

До 2005 г. поперечный разрез нижнего сегмента матки традиционно зашивали в два слоя (M. Enkin, 2006) [8, 22, 26]. При восстановлении матки с помощью двухрядного шва улучшаются гемостаз и заживление раны и, возможно, снижается риск разрыва матки при последующей беременности [18]. Однослойное зашивание может быть связано с уменьшением времени работы, меньшим разрушением ткани и меньшим введением инородного шовного материала в рану [6, 26]. E. Bujold (2002) по данным исследований показал, что при однослойном зашивании нижнего сегмента матки при кесаревом сечении возможно четырехкратное увеличение риска разрыва матки при последующей беременности по сравнению с двухслойным зашиванием операционной раны матки [7, 27].

Приблизительно до 80-х годов XX века наиболее распространенной была техника наложения отдельных мышечно-мышечных швов в два ряда [5, 15]. Однако за последние 20 лет используется, согласно некоторым исследованиям, не уступающий по эффективности отдельным швам непрерывный шов при зашивании раны матки. В настоящее время более широко используется зашивание операционной раны матки при кесаревом сечении в один слой [5, 28]. Преимуществом данной техники считают меньшую область тканевой гипоксии, которая нарушает функции клеток миометрия, что может ухудшить их регенерацию.

D. Kiss и соавт. (1994) исследовали гистологию рубца на матке через 5 лет после операции кесарева сечения, сделав заключение, что при однорядном зашивании матки репаративные процессы в области рубца значительно лучше по количеству новообразованных сосудов и соотношению миометрия и соединительной ткани [6, 26]. V. Winkler и соавт. (1992), изучая гистологический материал рубцов на матке, показали, что меньшая частота послеоперационных осложнений отмечена при однослойной технике зашивания операционной раны матки. Рубец у таких женщин лучше кровоснабжался за счет множественно образованных сосудов. Однако же, по данным C. Durnwald (2003), при однорядном зашивании матки возможен более высокий риск образования «ниш» в рубце к моменту родов и в течение последующей беременности [5, 17].

По данным исследований, зашивание операционной раны матки двухрядным швом после операции кесарева сечения приводит к увеличению толщины миометрия в месте рубца [24]. Это, возможно, уменьшает развитие ниши, которая является риском разрыва миометрия в месте рубца на матке [16, 29].

Заключение

По нашим данным, при морфологическом исследовании образцов ткани с истончением рубца выявлено гранулематозное воспаление с включениями инородных тел в 85% случаев; это означает, что свойства шовного материала, а именно скорость его биодеградации, могут влиять на качество формирования рубца на матке и в дальнейшем привести к несостоятельности рубца. Сформированная нами гипотеза основывается на том, что трансмуральное проведение нитей при однорядном способе зашивания раны на матке может способствовать трансмуральной эпителизации ходов, особенно при использовании длительно рассасывающегося шовного материала.

При проведении миомэктомии с повреждением базального слоя эндометрия зашивание операционной раны матки крайне редко проводится трансмуральными швами в один ряд. Именно поэтому в отличие от последствий операции кесарева сечения врастание плаценты после миомэктомии наблюдается крайне редко [30, 31].

Выводы

Оптимальная техника восстановления матки с точки зрения выбора типа шва, предотвращения образования «ниш» и связанных с этим последствий не выяснена, и требуются дополнительные исследования. Необходимо получить достоверные данные о том, какие методы кесарева сечения более эффективны (однослойное или двухслойное зашивание операционной раны матки, перитонизация, использование длительно или быстро рассасывающегося шовного материала, относительно высокий разрез матки в случае активных родов). Только после этого можно будет определить оптимальный способ и технику выполнения операции, выбор шовного материала для профилактики формирования истонченного рубца на матке как возможного фактора риска врастания плаценты в область рубца.

Предложенная нами гипотеза формирования истонченного рубца на матке и врастания плаценты требует дальнейшего изучения и подтверждения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Матухин В.И., Рухляда Н.Н., Тайц А.Н.

Сбор и обработка материала — Малышева А.А., Матухин В.И., Новицкая Н.Ю.

Статистический анализ данных — Матухин В.И., Тайц А.Н.

Написание текста — Малышева А.А., Матухин В.И., Крылов К.Ю.

Редактирование — Резник В.А., Рухляда Н.Н., Тайц А.Н., Крылов К.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.