Введение

Массивное послеродовое кровотечение является экстремальной ситуацией для практикующего врача и требует проявления всех его навыков и знаний. К сожалению, не всегда клиницистам хватает практического опыта справиться с ситуацией, что приводит к радикальным действиям, а именно: удалению источника кровотечения — матки. Патологическая инвазия ворсин плаценты в миометрий — одна из основных причин акушерских кровотечений, частота которых непрерывно возрастает синхронно с увеличением частоты кесаревых сечений [1—5]. В последнее время в литературе можно встретить термин «молчаливая эпидемия» [6], который выразительно отражает не только распространенность этой патологии, но и клиническую ситуацию, при которой, несмотря на наличие современных возможностей диагностики, аномальная плацентация в 70% случаев выявляется только в процессе родоразрешения [1, 6, 7], когда избежать патологической кровопотери не представляется возможным. Объем кровопотери при врастании плаценты может достигать 750—6000 мл [8, 9] и зависит от глубины инвазии ворсин, вовлечения в патологический процесс стенки мочевого пузыря или прямой кишки. Но несмотря на всю критичность представленной проблемы, в последние годы в практическом акушерстве наметилась четкая тенденция на рост интереса к проведению органосохраняющих операций на матке при подобных неотложных ситуациях [10—13]. В литературе описаны различные методики удаления пораженного миометрия, но проведение подобных метропластик чревато усилением начавшегося кровотечения за счет иссечения широкого участка мышечного слоя в области врастания плаценты [4]. Все это в условиях нарастающей кровопотери и ограниченного времени часто приводит практикующего врача к выбору радикальной гистерэктомии.

В данной работе представлено клиническое наблюдение успешной поэтапной интраоперационной остановки кровотечения и органосохраняющей операции у пациентки с аномальным прикреплением плаценты.

Описание клинического наблюдения

Пациентка А. 34 лет поступила в отделение патологии беременности Перинатального центра БУЗОО «ОКБ» г. Омска 15.01.2024 г. с диагнозом: «Беременность 37 нед после ЭКО (экстракорпорального оплодотворения). Дихориальная диамниотическая двойня. Тазовое предлежание первого плода. Истмико-цервикальная недостаточность, корригированная акушерским пессарием».

Пациентка подписала информированное согласие на публикацию своих данных. Из анамнеза: в течение 4 лет проводилось обследование и лечение по поводу первичного бесплодия. В 2020 г. при гистероскопии был удален железисто-фиброзный полип эндометрия. В марте 2022 г. проводился цикл ЭКО без эмбриотрансфера в связи с появившимися признаками ОРВИ, последующий криоперенос выполнен в июне 2022 г. с отрицательным результатом. Повторный протокол ЭКО проведен в октябре 2022 г., положительный эмбриотрансфер — в мае 2023 г. Течение данной беременности: в I триместре пациентке назначался микронизированный прогестерон интравагинально в дозе 200 мг/сут. В сроке 16 нед перенесла острую респираторную вирусную инфекцию (полимеразная цепная реакция на COVID-19 отрицательная). В сроке 28 нед во время ультразвукового исследования диагностирована истмико-цервикальная недостаточность (укорочение шейки матки до 24 мм). Наложен акушерский пессарий.

Плановое кесарево сечение выполнено 24.01.2024. Во время операции после извлечения плодов установлено, что первая плацента расположена по передней стенке, при тракциях за пуповину она полностью отделилась и выделилась. Вторая плацента располагалась по задней стенке, при выполнении тракций за пуповину отделения плаценты не произошло, что послужило поводом для осуществления попытки ручного отделения плаценты, в результате чего плацента отделилась не полностью, обнаружен участок врастания в нижней трети по задней стенке площадью до 10 см². В связи с этим было принято решение об иссечении участка врастания. Для этого матка была выведена в рану и выполнена двусторонняя перевязка маточных артерий со стороны задней стенки на уровне внутреннего зева. При попытке иссечения ножницами участка врастания со стороны полости матки началось профузное кровотечение, было диагностировано наличие инвазии ворсин на глубину более одной трети толщины миометрия. С целью уменьшения объема кровопотери и проведения реконструктивно-пластической операции был установлен вагинальный катетер Жуковского, который заполнили 180 мл изотонического раствора хлорида натрия. С учетом наличия участка патологического прикрепления плаценты площадью более 5 см² и глубиной более 1/3 толщины миометрия было принято решение о резекции задней стенки матки с зоной врастания. Для снижения риска кровотечения на заднюю стенку матки выше и ниже предполагаемой резекции были наложены наружно-маточные гемостатические сборочные швы [14—16] (рис. 1 на цв. вклейке). После этого скальпелем проведена резекция участка задней стенки матки с аномально прикрепленной плацентой (рис. 2, а, б на цв. вклейке).

Рис. 1. Схема наложения гемостатического наружно-маточного сборочного шва.

Рис. 2. Задняя стенка матки после резекции (а) и макропрепарат резецированной задней стенки матки с участком врастания плаценты (б).

Края раны были стянуты сборочным швом (рис. 3, а, б на цв. вклейке) до сопоставления и достижения гемостаза с последующим наложением первого ряда горизонтальных отдельных восьмиобразных швов (см. рис. 3, в, г на цв. вклейке).

Рис. 3. Последовательность зашивания раны резецированной задней стенки матки.

а — схема наложения сборочного шва на края раны для сопоставления краев (первый шаг: прокол через все слои верхнего угла раны, проведение нити с вколом и выколом на толщину 1/3 по внутреннему краю раны сборочными швами, при подходе к нижнему краю прокалывание до среднего слоя миометрия, возвращаясь с наложением сборочных швов к верхнему краю, затем вкол к наружному краю миометрия, возвращаясь к нижнему краю раны, вкол через серозно-мышечные слои, стягивание лигатур; то же самое выполнялось с противоположного угла раны); б — фотография зашитой задней стенки матки сборочными швами; в — схема наложения горизонтальных 8-образных узловых швов; г — фотография задней стенки матки с наложенными горизонтальными 8-образными узловыми швами.

После этого в области правого параметрия была обнаружена гематома размером более 10 см (рис. 4, а на цв. вклейке), проведено вскрытие, опорожнение гематомы с дополнительной перевязкой маточных сосудов справа. Затем был наложен ряд отдельных вертикальных матрасных швов, захватывающих область гематомы и зашитый участок задней стенки матки (рис. 4, б на цв. вклейке). При контроле гемостаза кровотечения нет.

Рис. 4. Гематома правого параметрия (а, указана стрелкой) и наложение отдельных вертикальных матрасных швов (б).

В дальнейшем после зашивания углов разреза, выполненного при кесаревом сечении, в полость матки через гистеротомический разрез осуществлена установка маточного катетера Жуковского, осевая трубка которого проведена через цервикальный канал в центральную трубку вагинального модуля. После заполнения маточного баллона изотоническим раствором хлорида натрия проведена операционная пауза в течение 5 мин для контроля гемостаза (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Матка с заполненным маточным баллоном во время операционной паузы.

Убедившись в отсутствии кровотечения, рану кесарева сечения зашили двумя рядами отдельных восьмиобразных горизонтальных швов. На область швов наложен стерильный рассасывающийся гемостатический материал. Общая кровопотеря составила 3000 мл. Интраоперационно проводилась реинфузия крови в объеме 520 мл. Кроме того, восполнение кровопотери проведено переливанием 550 мл эритроцитарной взвеси; 520 мл свежезамороженной плазмы; 2000 мл гелофузина (Gelofusine); 2000 мл хлорида натрия. Концентрация гемоглобина в крови до операции была 126 г/л; интраоперационно концентрация гемоглобина снижалась до 92 г/л; через сутки после операции составила 87 г/л. Общая продолжительность операции составила 1 час 30 мин. Послеоперационный период протекал правильно на фоне антибактериальной терапии. Баллоны Жуковского были удалены через 24 ч после окончания операции.

Обсуждение

Ключевым моментом для успешного течения беременности является правильная локализация и развитие плаценты. Любые эпизоды повреждения и рубцевания эндометрия (кесарево сечение, миомэктомия, кюретаж) служат факторами риска аномальной плацентации [17, 18]. Ряд исследователей указывают на возможную роль в этом вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), оказывающих влияние на процессы инвазии ворсин, с оговоркой о вероятно изначально существующей неполноценности эндометрия у данных пациенток [19, 20]. В описываемом наблюдении очевиден комплекс этиологических моментов, послуживших причинами патологической плацентации: 1) удаление железисто-фиброзного полипа эндометрия, который, возможно, был результатом хронического воспалительного процесса, и удаление которого не решило проблему бесплодия (отсутствует информация о точном месте локализации полипа в полости матки); 2) проведенная гистероскопия; 3) использование ВРТ. Многоплодная беременность и локализация патологического очага в нижней трети задней стенки матки не позволили провести полноценную дородовую диагностику и визуализировать возможные маркеры аномального прикрепления плаценты. Соответственно, диагноз был выставлен интраоперационно во время отделения второй плаценты. Попытка иссечь участок врастания плаценты закончилась профузным кровотечением, обусловленным глубокой инвазией ворсин (более ⅓ толщины миометрия) с формированием параметральной гематомы. Для сохранения матки была выполнена резекция участка задней стенки матки с зоной врастания плаценты. Успешность данного оперативного вмешательства обеспечила соблюдение последовательности алгоритма остановки кровотечения [15, 16]: перевязка маточных сосудов, наложение сборочных гемостатических швов выше и ниже места резекции, зашивание раны сборочным швом с последующим его укреплением отдельными горизонтальными восьмиобразными швами и вертикальными матрасными швами; применение вагинального и маточного баллонов Жуковского, а также полноценное вскрытие, опорожнение гематомы.

Заключение

Использование комбинированного подхода, включающего наложение сборочного гемостатического шва на стенку матки, резекцию стенки матки с участком врастания плаценты, компрессию бассейна маточной артерии за счет использования двухбаллонного катетера Жуковского и лигирование маточных сосудов позволяет значительно уменьшить объем кровопотери и провести органосохраняющую операцию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, проведение метропластики у описываемой пациентки — Баринов С.В.

Сбор и обработка материала — Лазарева О.В., Кадцына Т.В.

Написание текста — Тирская Ю.И.

Редактирование — Чуловский Ю.И.

Ассистирование при проведении оперативного родоразрешения — Гребенюк О.А., Надежина Е.С.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

Participation of authors:

Concept and design of the study, metroplasty in the described patient — Barinov S.V.

Data collection and processing — Lazareva O.V., Kadtsyna T.V.

Text writing — Thirskaya Yu.I.

Editing — Chulovskii Yu.I.

Assistance during operative delivery — Grebenyuk O.A., Nadezhina E.S.