В настоящее время нет опубликованных доказательных рекомендаций по ведению женщин, перенесших COVID-19. Данный обзор литературы содержит наиболее актуальную информацию на текущий момент и будет обновляться по мере накопления новых данных в мире.

Во время пандемии в гинекологических службах произошли существенные изменения — в основном из-за перепрофилирования медицинских учреждений в инфекционные стационары. Помимо переноса сроков оказания плановой медицинской помощи существенные изменения в работу акушеров-гинекологов привнесла заболеваемость COVID-19 среди женщин. Несмотря на то что, по данным статистики, женщины переносят COVID-19 легче, чем мужчины, нельзя игнорировать вероятные последствия данной коронавирусной инфекции для репродуктивного здоровья. Необходимо не только тщательно наблюдать за показателями внешнего дыхания пациентов с COVID-19, но и оценивать потенциальное влияние новой инфекции на органы репродуктивной системы [1—2].

Женщины, перенесшие COVID-19, могут быть заинтересованы в подборе методов контрацепции, планировании беременности, лечении гинекологической патологии, и перед акушерами-гинекологами стоит задача оказания специализированной медицинской помощи с учетом перенесенного COVID-19. Тактика ведения данных пациенток потенциально зависит от тяжести течения COVID-19, сопутствующих заболеваний, назначенной терапии для лечения новой коронавирусной инфекции и клинического состояния после перенесенного COVID-19 [3—4]. Влияние перенесенного COVID-19 на репродуктивную систему женщины может быть опосредовано токсическими эффектами применяемых препаратов, продолжительностью госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, декомпенсацией сопутствующих хронических заболеваний. В настоящее время неизвестно, какие отдаленные последствия для репродуктивного здоровья женщин могут быть связаны с перенесенным COVID-19. В связи с этим все женщины, перенесшие COVID-19, особенно в тяжелой форме, должны быть отнесены к группе высокого риска по развитию осложнений и подвергаться более тщательному диспансерному наблюдению в течение 1 года после стационарного лечения по поводу COVID-19. Это необходимо для определения дальнейшей тактики ведения: восстановления менструального цикла, лечения бесплодия, оперативного лечения гинекологической патологии, подбора методов контрацепции, проведения заместительной гормональной терапии и другой специфической терапии по гинекологическим показаниям [5].

Для поддержания непрерывности оказания медицинской помощи в период пандемии активное развитие приобрели телемедицинские технологии. Проведение телефонных и видеоконсультаций позволило в значительной степени снизить нагрузку на медицинские учреждения, а также уменьшить потенциальный риск инфицирования пациентов, приезжающих на обследование и лечение. Более того, в период режима самоизоляции применение телемедицинских технологий способствует своевременному обмену наиболее актуальной информацией между практикующими врачами и междисциплинарными бригадами врачей в различных регионах страны.

Пандемия COVID-19 и сопряженные с ней меры стали причиной сильной обеспокоенности населения в плане понимания природы заболевания, используемых для лечения препаратов, методов дезинфекции окружающего пространства, необходимости изоляции и карантина. Изменение ситуации повлияло на предпочтения людей в отношении реализации репродуктивной функции и применяемых методов контрацепции.

Ведение беременности после перенесенного COVID-19

На сегодняшний день не существует никаких убедительных данных о негативном воздействии инфекции COVID-19 на беременность. Однако эти выводы могут касаться легких или асимптомных клинических случаев новой коронавирусной инфекции. Нельзя отрицать потенциально возможные осложнения и для матери, и для плода при тяжелом течении инфекции [6] как во время беременности, так и в отдаленные сроки после перенесенного COVID-19.

Среди возможных рисков развития осложнений после перенесенной инфекции в литературе указываются:

— преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды;

— развитие фетоплацентарной недостаточности;

— обострение хронической соматической патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы, гемостаза, органов дыхания, аутоиммунных процессов, эндокринопатии), которое зачастую становится причиной критических состояний у беременных.

В настоящее время также недостаточно данных о влиянии перенесенного беременной COVID-19 на рост плода [7]. Вполне вероятна задержка роста плода у данных пациенток, поскольку COVID-19 связан со снижением маточно-плацентарного кровотока, что способствует развитию хронического интервиллита, очагов аваскуляризованных ворсин и тромбообразованию в крупных сосудах ворсин хориона. Данные повреждения могут быть вызваны коагулопатией, ассоциированной с COVID-19, гипоксией плаценты во время острой фазы COVID-19 у беременной, инфекцией или комбинацией указанных факторов [8—10].

В отсутствие надежных данных в настоящее время рекомендовано частое проведение ультразвукового исследования (УЗИ) для оценки роста плода и объема околоплодных вод у беременных начиная с 14-го дня после разрешения симптомов COVID-19. Беременным, которые перенесли COVID-19 в I триместре беременности, также рекомендовано УЗИ с детальной оценкой морфологии плода в сроке 18—23 нед [11].

Рекомендуется рутинное ведение беременности у женщин, перенесших COVID-19 бессимптомно или с легкими/умеренными симптомами, при которых не потребовалась госпитализация [12]. Женщины, пропустившие консультативный прием по беременности в связи с режимом самоизоляции, должны быть осмотрены как можно раньше после окончания данного режима. Для женщин, перенесших COVID-19 в тяжелой или критической форме, при которой понадобилась госпитализация, рекомендуется проведение тщательного антенатального наблюдения акушером. Проведение УЗИ плода рекомендуется через 14 дней после выздоровления в отсутствие показаний к более раннему проведению исследования. Решение вопроса о сроке и способе родоразрешения женщин, перенесших COVID-19, принимается акушером-гинекологом в зависимости от течения беременности и клинического состояния пациентки [12].

Медицинская помощь женщинам в период беременности после перенесенной коронавирусной инфекции должна быть оказана в женских консультациях. В связи с эпидемиологической ситуацией на фоне новой коронавирусной инфекции возникла необходимость в активном применении стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи: это интерактивное общение c беременной, онлайн-видеоконсультации, удаленный мониторинг — кардиотокография (КТГ) плода.

С целью профилактики развития осложнений во время гестации и в послеродовом периоде необходимо выделить группы риска по развитию осложнений после COVID-19:

1) беременные старше 35 лет, имеющие соматические заболевания (хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, артериальную гипертензию, сахарный диабет, иммуносупрессию, в том числе на фоне лечения онкологических заболеваний, ожирение (индекс массы тела >40), хроническую болезнь почек, заболевания печени, антифосфолипидный синдром);

2) женщины с осложненным течением (преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром) предыдущих беременностей.

Постановку на учет, лабораторные и инструментальные диагностические исследования, назначение витаминных комплексов рекомендовано осуществлять согласно действующему приказу.

Для повышения эффективности оказания медицинской помощи беременным после перенесенной новой коронавирусной инфекции необходимо мультидисциплинарное наблюдение беременных: регулярные консультации терапевтом, кардиологом, пульмонологом, эндокринологом, офтальмологом (частота и специалист определяются индивидуально в каждом конкретном клиническом случае). При необходимости — консультация психолога, беседа с супругом или близкими родственниками.

Акушерская тактика определяется такими аспектами, как тяжесть состояния пациентки, состояние плода и срок гестации. При средней степени тяжести и тяжелом течении новой коронавирусной инфекции до 12 нед гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений, связанных как с воздействием вирусной инфекции, так и с эмбриотоксическим действием лекарственных средств, возможно прерывание беременности (по желанию пациентки) после лечения инфекционного процесса. Тактика ведения определяется согласно Временным методическим рекомендациям Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [3].

Рекомендуемые осмотры беременных женщин после перенесенного COVID-19: врачом акушером-гинекологом — каждые 14 дней; врачом-терапевтом — 1 раз месяц; другими врачами-специалистами — по показаниям. Желательно обеспечение беременных женщин в I и II триместрах беременности санаторно-курортным лечением в климатической зоне проживания.

Лабораторное обследование беременных женщин после перенесенного COVID-19:

1. Общий (клинический) анализ крови развернутый — 1 раз в месяц.

2. Анализ крови биохимический: общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, аланин-трансаминаза, аспартат-трансаминаза, глюкоза, общий холестерин — 1 раз в триместр.

3. Коагулограмма — количество тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, определение протромбинового времени.

4. Общий анализ мочи — 1 раз в месяц.

5. Микроскопическое бактериологическое исследование отделяемого женских половых органов — 1 раз в триместр.

6. Электрокардиография по назначению врача-терапевта — каждый триместр.

7. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы (остается без изменений).

8. Определение окружности живота, высоты стояния дна матки, тонуса матки, пальпация плода, аускультация плода с помощью стетоскопа. Исследование функции внешнего дыхания (по назначению врачей-специалистов).

Плановая госпитализация женщин после перенесенного COVID-19 для родоразрешения через естественные родовые пути не требуется. Дородовая госпитализация рекомендована только при планируемой операции кесарева сечения, а госпитализация в многопрофильный стационар — как при необходимости обследования и лечения, в том числе по согласованию со смежными специалистами, в любом сроке гестации, так и для родоразрешения [3].

Профилактика антенатальных осложнений, ультразвуковые исследования у беременных, перенесших COVID-19:

1) скрининговое исследование в I триместре беременности — 11—14 нед;

2) скрининговое исследование во II триместре беременности — 18—21 нед (c большей настороженностью к различным порокам развития);

3) дополнительное скрининговое исследование в III триместре беременности — 30—34 нед;

4) дополнительные и динамические УЗИ в 28—32—36—40 нед с оценкой индекса амниотической жидкости, результатов фетометрии, доплерометрии. При выявлении признаков синдрома задержки роста плода (ЗРП) — УЗИ с доплерометрией каждые 2 нед;

5) КТГ плода начиная с 32-й недели до родов — каждые 7—10 дней;

6) инвазивная пренатальная диагностика по показаниям: предпочтительно проведение амниоцентеза, нежели биопсии ворсин хориона [3].

Профилактика осложнений COVID-19 у родильниц после перенесенной коронавирусной инфекции:

1) профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (с применением профилактических и терапевтических доз антикоагулянтов в зависимости от клинической ситуации (согласно Клиническим рекомендациям «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии», 2018);

2) мониторинг деятельности сердечно-сосудистой системы (включая экстра- и интракраниальные сосуды), органов дыхания;

3) коррекция психоэмоционального статуса.

Методы контрацепции, рекомендуемые для родильниц, перенесших COVID-19:

1) барьерные методы;

2) гестагенсодержащие контрацептивы (мини-пили) — не влияют на грудное вскармливание, на физическое и психическое развитие малышей. Содержат только микродозы гестагенов. Принимать с 6-й недели после родов. При рекомендации следует учитывать противопоказания: это тяжелые сосудистые заболевания мозга и сердца, нарушения функции печени (цирроз печени, вирусный гепатит, опухоли печени), маточные кровотечения с неясной причиной, наличие кист яичников, рак молочной железы, тромбоэмболические заболевания;

3) внутриматочные спирали (ВМС): не оказывают влияния на лактацию; не обладают общим влиянием на организм; удобны в применении; доступны и высокоэффективны; введение спирали рекомендовано не ранее чем через 6 нед после родов [3].

Данные о влиянии новой коронавирусной инфекции на наступление, течение беременности и развитие различных осложнений, а также о ее воздействии на плод находятся в процессе изучения и должны регулярно пересматриваться.

Прегравидарная подготовка женщин после перенесенной новой коронавирусной инфекции:

1) все лабораторные и инструментальные методы диагностики согласно клиническим рекомендациям;

2) актуальные рекомендации смежных специалистов перед планируемой беременностью;

3) возможно (носит рекомендательный характер) воздержание от планируемой беременности в период пандемии с индивидуальным подбором методов контрацепции.

Рекомендации по проведению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) после перенесенного COVID-19

Пациенты, перенесшие COVID-19, должны наряду с ПЦР-диагностикой сдать анализ на антитела классов IgM и IgG к SARS-CoV-2 до начала лечения в рамках программы ВРТ [7] и не должны вступать в программу ВРТ до тех пор, пока выздоровление не будет подтверждено клинически и лабораторно [13].

Рекомендуется ограничить проведение экстракорпорального оплодотворения пациенткам в течение 3 мес после перенесенной новой коронавирусной инфекции с целью снижения риска развития тромбоэмболических осложнений и возможного тератогенного влияния на плод препаратов, включенных в схемы лечения новой коронавирусной инфекции [14].

Применение контрацептивных препаратов после перенесенного COVID-19 с учетом взаимодействия с противовирусными препаратами

В настоящее время для лечения COVID-19 применяется множество препаратов из различных групп лекарственных средств. При назначении препаратов женщинам с COVID-19 необходимо изучить спектр их потенциального взаимодействия с принимаемыми женщиной контрацептивными препаратами. Более того, необходимо учитывать возможное тератогенное действие назначаемых препаратов и рекомендовать контрацепцию пациенткам с COVID-19 на весь период лечения инфекции.

Применение противовирусных препаратов лопинавир/ритонавир, фавипиравир может повлиять на концентрацию этинилэстрадиола и прогестинов, однако не рекомендуется изменение дозы препаратов из-за короткой продолжительности лечения COVID-19 [15].

COVID-19 сопровождается системной воспалительной реакцией с активацией коагуляции у пациентов с клиническими проявлениями заболевания, что способствует возникновению тромботических осложнений разной степени тяжести и различной локализации и даже диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдром) [16—18]. Гормональная контрацепция и менопаузальная гормональная терапия также оказывают влияние на гемостаз [19—20]. В связи с этим теоретически возможен кумулятивный эффект новой коронавирусной инфекции и сопутствующего приема комбинированных оральных контрацептивов, что обусловливает необходимость тщательного наблюдения за показателями коагулограммы данной категории пациенток [21]. В каждом случае COVID-19 у женщины, принимающей комбинированные оральные контрацептивы (КОК), необходимо проанализировать риск тромбоэмболических осложнений и оценить соотношение риск/польза относительно отмены КОК или сопутствующего назначения низкомолекулярных гепаринов.

Во время пандемии коронавируса COVID-19 нет данных, препятствующих использованию внутриматочных или гормональных контрацептивов. И наоборот, для предотвращения нежелательной беременности рекомендуется использовать современные средства контрацепции. Использование барьерных методов контрацепции целесообразно для повышения эффективности гормональных контрацептивных средств, а также в случае прекращения приема данных препаратов [18].

Известно, что эстрогены стимулируют гуморальный ответ на вирусные инфекции, в то время как тестостерон и прогестерон подавляют как врожденный, так и клеточно-опосредованный иммунный ответ. Предполагается, что эстрогены, в частности эстрадиол, а также этинилэстрадиол, могут защитить женщин от наиболее серьезных осложнений COVID-19. Следовательно, использование лекарств, поддерживающих высокий и стабильный гормональный фон, таких как комбинированные гормональные контрацептивы, может играть защитную роль. Эти потенциальные преимущества превосходят риск тромбоза у здоровых женщин. По заявлению Всемирной организации здравоохранения, все современные методы контрацепции безопасны для использования во время пандемии COVID-19 [22].

Приоритизация показаний к амбулаторному обследованию и оперативным вмешательствам в акушерстве и гинекологии после перенесенного COVID-19

Консультативные приемы и оперативные вмешательства, отложенные по причине COVID-19 у пациентки, могут быть проведены через 14 дней после исчезновения последних симптомов и выявления 2 отрицательных тестов на SARS-CoV-2, выполненных с интервалом в 24 ч. Учитывая перегруженность медицинских учреждений, мировые медицинские сообщества рекомендуют план по приоритизации показаний к амбулаторному обследованию и оперативным вмешательствам в зависимости от их срочности и клинического состояния пациентки [23].

Рекомендована следующая классификация показаний:

— показания к амбулаторному обследованию: те, которые необходимо реализовать в срочном порядке, в течение 7, 14, 30 дней и более;

— показания к хирургическому лечению: те, которые необходимо выполнить в срочном порядке, в течение 72 ч, 4 нед или ближайших 3 мес.

(Согласно рекомендациям RCOG от 26 июня 2020 г. Restoration and Recovery: Priorities for Obstetrics and Gynaecology. A prioritisation framework for care in response to COVID-19 [22].)

Потенциальное влияние перенесенного COVID-19 на женскую репродуктивную систему

На текущий момент нет данных о нарушениях женской репродуктивной системы у пациентов с COVID-19. Выявлена экспрессия АПФ2 в эндометрии (преимущественно в эпителиальных клетках по сравнению со стромальными). Более того, отмечено, что экспрессия АПФ2 в клетках эндометрия изменяется в ходе менструального цикла — более высокая экспрессия наблюдается в лютеиновой фазе цикла. Согласно J. Vaz-Silva и соавт. [24], подобный паттерн экспрессии может влиять на местный гомеостаз ангиотензина-II и играть роль в регуляции процесса регенерации эндометрия. Ранее проведенные исследования также продемонстрировали экспрессию АПФ2 в гранулезных клетках яичника у коров и крыс под действием гонадотропинов, однако нет подобных данных по гранулезным клеткам яичника человека [25, 26].

Основываясь на предшествующих исследованиях, J. Qiao и соавт. [27] предположили механизмы потенциального влияния SARS-CoV-2 на женскую репродуктивную систему:

— возможно, новый коронавирус поражает гранулезные клетки яичников и снижает качество ооцитов, что может привести к бесплодию или невынашиванию беременности;

— SARS-CoV-2 потенциально может повредить эпителиальные клетки эндометрия и повлиять на процесс имплантации эмбриона.

Тем не менее все еще отсутствуют доказательства влияния SARS-CoV-2 на ткань яичников и эндометрий, что обусловливает актуальность дальнейших исследований в данном направлении.

Влияние перенесенного COVID-19 и пандемии на менструальную функцию

В настоящее время нет данных о влиянии перенесенного COVID-19 на менструальную функцию. Однако выраженный стресс, обусловленный новой инфекцией, а также чрезвычайным положением во время пандемии, может оказать значительное воздействие на репродуктивную систему. Между гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой осью, обеспечивающей формирование реакции на стресс, и гипоталамо-гипофизарно-яичниковой осью существует реципрокная связь, при которой активация одной оси приводит к подавлению другой. Хроническая активация ответных реакций на стресс подавляет выработку эстрогенов и норэпинефрина, что способствует нарушению менструального цикла и появлению ановуляторных циклов [28]. Внутрисемейные конфликты, которые могут усугубиться во время самоизоляции в период пандемии, также потенциально провоцируют нарушения менструального цикла.

Стресс-зависимые нарушения менструального цикла представляют собой спектр нарушений, включающий вторичную аменорею (отсутствие менструаций в течение 3 мес и более при условии предшествующего регулярного менструального цикла) и более редкую форму — первичную стрессогенную аменорею [29]. Согласно статистическим данным, нарушения менструального цикла, вызванные психогенными факторами, значительно чаще наблюдаются у подростков и молодых женщин до 25 лет, поэтому особое внимание необходимо уделять данной категории пациенток [29].

Взаимосвязь психологического состояния после перенесенного COVID-19 и репродуктивного здоровья

Ранее проведенные исследования показали, что вспышки новых инфекционных заболеваний (SARS, MERS, H1N1) оказали выраженное влияние на психологическое здоровье людей. Среди пациентов и медицинских работников наблюдались панические атаки, депрессия, тревожность, страх и посттравматическое стрессовое расстройство [30, 31].

Следствием выраженного стресса являются нарушение гомеостаза и активация системы реагирования на стресс (в первую очередь посредством гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси). Немедленное реагирование на стресс является защитной реакцией организма, однако постоянная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси персистирующими или травмирующими стрессорами может привести к нарушению функционирования оси, подавлению репродуктивной функции организма, нарушению развития плода, неблагоприятным репродуктивным результатам [32]. Кроме того, существуют половые различия в регуляции стрессовой реакции, главным образом из-за взаимодействия между гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарно-гонадной осями [33—39]. В связи с потенциальным неблагоприятным влиянием на репродуктивное здоровье очень важно обращать особое внимание на психологическое состояние пациентов во время пандемии COVID-19.

Заключение

Пандемия COVID-19 и связанный с ней режим самоизоляции, экономическая нестабильность и изменения в работе системы здравоохранения стали уникальным опытом для большинства людей. В связи с этим значительную актуальность приобрели разработки телемедицинских технологий для обеспечения пациентов своевременной помощью в такое критическое время. Более того, внедрение видео- и телефонных консультаций не только позволяет проводить удаленные консультации вне зависимости от места проживания пациента, но и способствует снижению нагрузки на медицинские учреждения в период пандемии, а также обмену опытом между практикующими врачами из крупных национальных центров и региональных больниц.

С учетом высокого риска развития тромбоэмболических осложнений у беременных и родильниц, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, необходимо проводить контроль коагулограммы у беременных, рожениц и родильниц. Риск венозных тромбоэмболических осложнений для пациенток с перенесенным COVID-19 необходимо оценивать в 2 балла дополнительно к имеющимся факторам риска. Рекомендуется ограничить проведение экстракорпорального оплодотворения пациенткам в течение 3 мес после перенесенной новой коронавирусной инфекции с целью снижения риска развития тромбоэмболических осложнений и возможного тератогенного влияния на плод препаратов, включенных в схемы лечения новой коронавирусной инфекции. Беременные, перенесшие новую коронавирусную инфекцию, относятся к группе риска по развитию плацентарной недостаточности и задержке роста плода. Необходимо строгое соблюдение утвержденного алгоритма проведения ультразвуковых исследований и кардиотокографии плода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.