Особенности акушерско-гинекологического анамнеза и факторы риска развития преждевременных родов

Преждевременные роды (ПР) — это роды, которые наступили в срок от 22 до 36 нед и 6 дней, с массой тела плода от 500 до 2500 г. Частота ПР в развитых странах составляет 5—7%, неонатальная смертность достигает 28%. Мертворождаемость при ПР наблюдается в 8—13 раз чаще, чем при своевременных родах [1]. Частота преждевременных родов в РФ продолжает увеличиваться. Так, в 2005 г. ПР составили 3,44% от общего количества родов, в 2010 г. —3,82%, а в 2017 г. уже 4,44% [2].

ПР являются не только основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности, но и одной из важнейших проблем здравоохранения, касающейся организации выхаживания недоношенных детей. Необходимо решать задачи по улучшению качества жизни детей, родившихся недоношенными, несмотря на большие финансовые затраты. Ежегодно в мире рождается 15 млн недоношенных детей. На их долю приходится 60—70% ранней неонатальной смертности и 65—75% детской смертности. Средняя стоимость выхаживания ребенка массой 500 г — более 150 000 долларов США, и только 44% из них выживают. При массе ребенка 1251—1500 г средняя стоимость выхаживания приблизительно 30 000 долларов США и выживаемость 97% [3]. Выявив факторы риска ПР, анализируя и своевременно мониторируя их, можно достичь снижения количества ПР. Это позволит в дальнейшем уменьшить затраты на выхаживание недоношенных детей.

Цель исследования — изучить особенности акушерско-гинекологического анамнеза у женщин с ПР и выделить наиболее важные факторы риска невынашивания беременности.

Проведено простое одноцентровое ретроспективное сплошное исследование. Проанализировано 297 случаев ПР (основная группа), произошедших за 2018 г. в ГБУ Республики Дагестан «Махачкалинский родильный дом №2 им. Р.А. Каримова». Критерии включения в основную группу: женщины, у которых наступили ПР в сроке от 22 до 37 нед гестации. Критерии исключения: антенатальная гибель плода. Контрольную группу составили 310 женщин, отобранных случайным образом из 8644 пациенток со своевременными родами.

Полученные данные обработаны методами вариационной описательной статистики на ПК с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2010 и IBM «SPSS Statistica 22». Данные представлены в виде средней величины и стандартного отклонения при подчинении распределения признака закону нормального распределения Гаусса—Лапласа. Проверка статистических гипотез об отсутствии различий количественных признаков между независимыми группами осуществлялась с помощью однофакторного дисперсионного анализа — ANOVA. Для качественных признаков указывали абсолютное значение и относительную величину, выраженную в процентах. Проверка статистических гипотез осуществлялась с применением критерия χ2. За уровень статистической значимости в исследовании принято <0,05.

Возраст женщин основной группы находился в интервале от 19 до 44 лет, средний возраст составил 30±6,3 года без статистически значимых различий с показателем у женщин контрольной группы — 28,9±8,9 года. Первородящие женщины составили 56,2% в основной группе и 44,5% в контрольной. При этом в основной группе из числа первородящих было 22,9% первобеременных и 33,3% повторнобеременных. Беременность наступила впервые у 25,8% женщин контрольной группы, повторнобеременные первородящие в этой группе составили 18,7%, что статистически значимо меньше, чем в основной группе (=0,004).

Многорожавших женщин (имевших в анамнезе 3 и более родов) в основной группе было 44 (14,8%), что значительно превысило их количество в контрольной группе — 21 (6,7%), =0,0024. ПР в анамнезе встречались у 88 (29,6%) женщин основной группы, что почти в 2 раза чаще, чем у исследуемых контрольной группы — 47 (15,1%) женщин (=0,001). Самопроизвольное патологическое прерывание беременности было у каждой третьей пациентки основной группы (31,4%) и лишь у 16,7% женщин контрольной группы (=0,003). Искусственное прерывание беременности отмечено у 82 (27,6%) женщин основной группы и у 46 (14,8%) пациенток контрольной группы (=0,0016). Аналогичные данные получены и другими авторами [4, 5].

Исходя из полученных нами данных, у женщин с ПР из экстрагенитальной патологии чаще всего наблюдалась железодефицитная анемия, которая зарегистрирована у 175 (58,9%) пациенток основной группы. Большая частота данной патологии в нашем исследовании связана, скорее всего, с высокой частотой анемии в северокавказском регионе в целом. На втором месте по частоте выявления оказались избыточная масса тела и ожирение различной степени тяжести, которые обнаружены у 111 (37,3%) женщин основной группы, тогда как избыточная масса тела наблюдались лишь у 34 (10,9%) женщин контрольной группы (=0,012). Хронические заболевания почек и мочевыделительной системы расположились далее по частоте выявления и наблюдались у 98 (32,9%) исследуемых основной группы и у 62 (20%) пациенток контрольной группы.

Структура гинекологической заболеваемости представлена в Статистически значимо чаще у женщин основной группы встречалась такая патология как бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит, аномалии развития тела и шейки матки, заболевания шейки матки с оперативным лечением в анамнезе.

Анализ осложнений текущей беременности позволил выделить наиболее важные факторы риска развития ПР. Фетоплацентарная недостаточность выявлена у 189 (63,6%) женщин основной группы, у женщин контрольной группы данная патология наблюдалась в 5 раз реже — в 11,9% случаев (=0,001). Осложнение беременности в виде угрозы ее прерывания отмечалось у 176 (59,2%) пациенток основной группы и лишь у 55 (17,7%) женщин контрольной группы (=0,001).

По данным Росстата [2], количество случаев гипертензивных расстройств во время беременности имеет тенденцию к снижению с 2015 по 2017 г. — с 9,2 до 8,1%, тогда как частота ПР продолжает увеличиваться — с 3,44% в 2005 до 4,44% в 2017 г. В нашем исследовании преэклампсия различной степени тяжести зарегистрирована у 66 (22,2%) пациенток основной группы, тогда как у женщин контрольной группы данная патология встречалась лишь в 32 (10,3%) случаях, что говорит о большом значении гипертензивных расстройств в генезе ПР (=0,024).

Патология околоплодных вод зарегистрирована у 110 (37%) пациенток основной группы, из них 20% случаев приходилось на многоводие и 17% на маловодие. При этом у женщин контрольной группы частота многоводия составила всего 7,6% (=0,002), что согласуется с данными, полученными в других регионах РФ [4].

В нашем исследовании преждевременный разрыв плодных оболочек зарегистрирован у 66 (22,2%) женщин основной группы, что несколько разниться с данными Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG), которая представляет данные о более частом сочетании преждевременного излития вод и ПР — 40% [6]. Тазовое предлежание встречалось у 44 (14,8%) женщин основной группы, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — у 47 (15,8%), многоплодная беременность — у 41 (13,8%). Предлежание плаценты как осложнение текущей беременности наблюдалось в 7,4% случаев у пациенток основной группы.

Родоразрешение проводилось оперативным путем в 43%. Наиболее частым показанием к оперативному родоразрешению были преэклампсия (29%), дистресс плода (27%) и многоплодная беременность (18%).

Из 324 родившихся детей 59,3% оказались мужского пола и 40,7% — женского.

Анализ данных исследования структуры микробиоты вагинального тракта у женщин основной группы методом полимеразной цепной реакции в реальном времени показал наибольшую частоту умеренного анаэробного дисбиоза, который встречался у 133 (44,7%) женщин. Выраженный дисбиоз выявлен у 68 (22,9%) женщин, условный нормоценоз — у 96 (32,3%). Пациенток с абсолютным нормоценозом не зарегистрировано. Наиболее часто выявляемые микроорганизмы — spp., , , spp., , spp., spp., spp. Большая частота (67%) выявления дисбиоза у женщин основной группы говорит о высоком значении нарушения микробиоценоза влагалища в патогенезе ПР. Полученные нами результаты исследования совпадают с данными других авторов [7, 8], что подтверждает роль ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов в нарушении микробиоценоза влагалища и провоцировании этим различных осложнений гестации.

Преждевременные роды продолжают оставаться актуальной медико-социальной проблемой современного здравоохранения, влияя на показатели перинатальной заболеваемости, инвалидности и смертности новорожденных. Учитывая увеличение частоты преждевременных родов в последние 10 лет, необходимо выделить группы женщин, которые нуждаются в обязательной прегравидарной подготовке, динамическом наблюдении с целью профилактики преждевременных родов.

Проанализированные нами данные позволяют выделить ряд наиболее важных факторов риска, связанных с развитием преждевременных родов. К группе риска по развитию преждевременных родов можно отнести многорожавших женщин (паритет родов 3 и более), женщин с преждевременными родами в анамнезе, имеющих анемию, избыточную массу тела, патологию почек и мочевыделительной системы. Во время беременности у женщин с преждевременными родами чаще всего регистрируются фетоплацентарная недостаточность, многоводие как возможный показатель хронической внутриматочной инфекции и угрозы прерывания. Вагинальный дисбиоз, как один из клинически значимых факторов, влияющих на развитие преждевременных родов, является показанием к лечению и динамическому наблюдению женщин группы риска. Формирование группы риска по развитию преждевременных родов необходимо также с целью коррекции имеющихся у женщин нарушений еще на этапе преконцепционной подготовки для профилактики невынашивания беременности.

Концепция и дизайн исследования — З.А., М.О., Т.Х-М., С.М., Н.А.

Сбор и обработка материала — С. А., А.М.

Статистическая обработка — М.О.

Написание текста — М.О.

Редактирование — З.А.