Здоровье ребенка начинает формироваться во внутриутробном периоде и во многом определяется здоровьем родителей и течением беременности. В соответствии со стратегией ВОЗ, добиться существенного сокращения риска повышения детской и материнской заболеваемости и смертности можно посредством консультирования женщин, планирующих беременность, до момента зачатия — на преконцепционном, или прегравидарном, этапе [1]. И хотя общепринятого определения «прегравидарной подготовки», или «преконцепционной подготовки» (preconception care), пока не существует, под ней подразумевают совокупность мероприятий, проводимых до зачатия, направленных на выявление и модификацию медико-биологических, поведенческих и социальных факторов риска неблагоприятного исхода беременности путем предупреждения воздействия и/или ограничения/устранения этих факторов на здоровье женщины (или пары). Основной целью преконцепционной медицинской помощи является улучшение показателей здоровья матери и ребенка, в том числе в долгосрочной перспективе, а также обеспечение оптимального уровня физической и психологической готовности будущих родителей к наступлению беременности [2].

Следует отметить, что клинические протоколы по преконцепционной медицинской помощи в некоторых странах Европы и США подчеркивают необходимость консультирования по вопросам подготовки к беременности всех женщин репродуктивного возраста во время любого планового и внепланового визита к врачу акушеру-гинекологу [1, 2]. Такой подход, вероятно, обусловлен тем, что около 40% беременностей по-прежнему наступает незапланированно, а состояние здоровья женщин и факторы риска неблагоприятных репродуктивных исходов постепенно могут меняться, как и клинические рекомендации могут обновляться по мере развития медицинской науки.

Несмотря на кажущуюся эффективность некоторых медицинских интервенций, направленных на профилактику гестационных осложнений, достаточным уровнем доказательности на сегодняшний день обладает лишь ограниченное количество медико-социальных факторов, модификация которых действительно способствует сокращению материнской и детской смертности и заболеваемости. Уменьшению действия вредных факторов способствуют программы по прекращению курения, тестированию на наличие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), программы питания, вакцинации, генетическое консультирование, программы по улучшению условий окружающей среды, лечение бесплодия и невынашивания, предотвращение насилия в семье, борьба с калечащими операциями на женских половых органах, программы по предотвращению непланируемых беременностей, в том числе с небольшим интергенетическим интервалом, в подростковом возрасте, программы психического здоровья и др. [1].

Внедрение активной комплексной прегравидарной подготовки на уровне государственной системы влияет не только на исход беременности для конкретной супружеской пары, но и на популяционные показатели, обеспечивая снижение уровня материнской смертности и заболеваемости, уровня перинатальной смертности и заболеваемости, распространенности врожденных пороков развития, хромосомных аномалий и нарушений функционального развития плода, частоты преждевременных родов, социальных и экономических последствий для общества, связанных с выхаживанием и реабилитацией детей-инвалидов, количества осложненных беременностей, требующих госпитализации, вероятности самопроизвольных патологических прерываний беременности в условно предотвратимых случаях [2].

Базовая комплексная прегравидарная подготовка целесообразна для всех супружеских пар, планирующих беременность, она позволяет избежать избыточности обследования, обеспечивает дифференцированный подход, основанный на выделении групп высокого риска, а глубина последующего обследования и спектр назначений зависят от результатов первичного обследования [1, 2].

Известно, что слишком короткий промежуток между последовательными родами значительно повышает риск врожденных пороков развития, смерти плода или новорожденного, преждевременных родов, рождения маловесных детей, заболеваний матери и новорожденного. В то же время чрезмерное удлинение интергенетического интервала также увеличивает частоту неблагоприятных перинатальных исходов [3, 4]. cогласно современным рекомендациям ВОЗ, оптимальный интергенетический интервал между двумя последовательными родами составляет 24+9 (гестация) мес [5]. Данная рекомендация касается сроков планирования беременности как после естественных родов, так и после абдоминального родоразрешения.

Первичное обследование целесообразно проводить как минимум за 3 мес до предполагаемого зачатия. Базовый объем первичного обследования в рамках комплексной прегравидарной подготовки включает сбор персонального и семейного анамнеза обоих партнеров, осмотр и физикальное обследование, акушерско-гинекологическое обследование с оценкой вагинальной микрофлоры и цитологических мазков, бактериологическое исследование отделяемого женских половых органов для выявления инфекций, передаваемых половым путем [1, 6]. Кроме того, необходимо выполнить лабораторные исследования крови и мочи — клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и определением морфологических характеристик эритроцитов, определение группы крови и резус-фактора (при отрицательном резус-факторе женщины необходимо уточнить резус-принадлежность партнера), определение сывороточных антител (АТ) к бледной трепонеме, ВИЧ, выявление HBsAg, HCVAg, специфических IgG к вирусам кори, краснухи, ветряной оспы, определение уровня глюкозы в плазме венозной крови, определение концентрации тиреотропного гормона и свободного тироксина 4-го типа. Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза при необходимости целесообразно проводить в середине 2-й фазы менструального цикла (19—21-й день цикла), а УЗИ молочных желез — на 5—11-й день цикла. Целесообразно проведение консультации смежными специалистами — стоматологом и оториноларингологом. Дополнительный спектр лабораторного и инструментального скрининга, а также потребность в дополнительных консультациях смежных специалистов определяется индивидуально с учетом результатов базового скрининга и данных тщательно собранного анамнеза.

Одним из наиболее эффективных «evidence-based» направлений комплексной прегравидарной подготовки, находящихся в зоне ответственности врача акушера-гинеколога, является своевременная иммунизация женщин, планирующих беременность. Вакцинация против краснухи и ветряной оспы должна проводиться как минимум за 28 дней до зачатия в соответствии с международными рекомендациями [7], за 3 мес — по инструкции к вакцинам. Несмотря на то что в течение 3 мес после иммунизации живыми вакцинами необходимо обеспечить женщине надежную контрацепцию, в случае наступления беременности до истечения указанного срока беременность не прерывают [7].

Вмешательства, направленные на корректировку нутритивного статуса матери, являются одним из наиболее эффективных и устойчивых способов положительного влияния на здоровье матери и ребенка. Женщины, вступающие в период беременности с нездоровыми пищевыми привычками и ограниченным запасом микронутриентов, подвержены повышенному риску избыточного набора массы тела наряду с гестационным диабетом. Ограниченный состав микронутриентов приводит к так называемому метаболическому программированию алиментарно-зависимых неинфекционных заболеваний плода в постнатальной жизни [1].

По данным Росстата, средний возраст первой беременности составляет 26,6 года, а интергенетический интервал между рождением первого и второго ребенка — 6 лет [8]. Вероятно, это связано с тем, что сейчас девушки в большинстве своем занимаются построением карьеры и самореализацией, ведут активную жизнь и не планируют беременность. Поэтому в этот период женщине особенно нужен надежный метод контрацепции.

Важно отметить, что современная контрацепция не только может защитить от нежелательной беременности, но и восполнить дефицит фолатов, который встречается почти у 90% женщин репродуктивного возраста, в том числе в развитых странах [9]. Уровень фолатов определяют в эритроцитах и сыворотке крови, однако согласно определению ВОЗ понятие нормы фолатов в сыворотке крови не является абсолютным и не может рассматриваться как ключевой показатель [10]. Оптимальной названа концентрация фолатов в эритроцитах равная или больше 906 нмоль/л [11].

Недостаток фолатов в организме беременной сопряжен с повышенным риском развития дефектов нервной трубки (ДНТ) плода. Помимо предотвращения развития ДНТ, дополнительное введение фолатов, по некоторым данным [12], может уменьшить риск формирования других врожденных дефектов, таких как расщелины верхней губы (заячья губа) или неба (волчья пасть), а также пороков сердечно-сосудистой системы. В частности, результаты метаанализа [13] показали, что прием витаминов, содержащих фолаты, на прегравидарном этапе снижает риск возникновения тяжелых пороков развития плода: пороков сердца на 28% (отношение шансов (ОШ) 0,72; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,62—0,84%); врожденных аномалий конечностей на 77% (ОШ 0,23; 95% ДИ 0,06—0,79%); расщелины мягкого неба на 32% (ОШ 0,68; 95% ДИ 0,45—0,96%). В этой же работе [13] установлено снижение риска развития отдельных онкологических заболеваний неонатального периода у детей, чьи матери принимали фолаты: нейробластомы на 47% (ОШ 0,53; 95% ДИ 0,42—0,68); лейкемии на 40% (ОШ 0,6; 95% ДИ 0,5—0,74); поражения мозга на 27% (ОШ 0,73; 95% ДИ 0,6—0,88).

Кроме того, показано, что материнский фолатный статус на ранних сроках беременности в определенной степени детерминирует поведенческие особенности ребенка в будущем, его эмоциональный статус и вероятность развития аутизма. Так, более высокий риск развития эмоциональных нарушений регистрировали у детей, чьи матери начали использовать фолатные добавки поздно или не использовали вообще (ОШ 1,45; 95% ДИ1,14—1,84) по сравнению с детьми, чьи матери принимали фолаты до зачатия [14].

Наиболее важные процессы, имеющие значение для развития плаценты (подготовка эндометрия к имплантации, его децидуализация), происходят в периконцепционный период — 14 нед до зачатия и как минимум, 10 нед после него.

Одним из маркеров оценки состояния плаценты является уровень кровотока в маточной артерии. Ограничение кровотока в маточной артерии является фактором риска возникновения преэклампсии и задержки роста плода. Согласно данным систематического обзора [15], выполненного в 2018 г., прием фолатов и следование средиземноморской диете перед зачатием приводили к уменьшению средних показателей сопротивления в маточной и пупочной артериях во II и III триместрах беременности.

Следует отметить, что Международная федерация акушеров и гинекологов (FIGO) подчеркнула необходимость приема фолатов до беременности и в январе 2015 г. опубликовала информационное письмо, расширяющее значение приема фолатов в прегравидарный период и в течение беременности. Ключевым выводом из данного информационного письма стала информация о том, что влияние дополнительного приема фолатов до и во время беременности не ограничивается только профилактикой пороков развития у плода, но и снижает риск преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела, аутизма [16].

В связи с этим задачей прегравидарного консультирования, даже в отсутствие у женщины фертильного возраста в настоящее время репродуктивных планов, является восполнение недостаточного уровня фолатов для профилактики ДНТ у плода в будущем, поскольку хронологически нервная трубка закрывается полностью в течение первых 28 дней после зачатия, когда женщина может не знать о факте беременности [17].

Кроме того, дефицит фолатов вне беременности связан с увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и некоторых форм анемии. Появляется все больше свидетельств того, что фолаты могут играть роль в профилактике колоректального рака, который является одной из ведущих причин смертности от злокачественных новообразований, а также в профилактике рака молочной железы и шейки матки [18—20]. В связи с этим в отдельных странах на государственном уровне внедрены программы обогащения продуктов питания фолиевой кислотой (например, фортификация муки).

Известно, что в человеческом организме фолаты, или витамин B9, жизненно необходимые для предотвращения целого ряда патологических состояний и заболеваний, самостоятельно не вырабатываются, а поступают с продуктами питания, в виде синтетической фолиевой кислоты или активной формы фолатов — 5-метилтетрагидрофолата (5-МТГФ).

Однако для того, чтобы фолиевая кислота стала активной формой фолатов и оказала положительное действие, она должна пройти определенные метаболические превращения с участием ферментов. На данный момент известно, что у каждой 2-й женщины репродуктивного возраста усвояемость фолиевой кислоты снижена в результате генетически обусловленного снижения активности определяющего фермента метаболизма фолиевой кислоты — 5-метилтетрагидрофолат редуктазы (5-МТГФ-редуктаза) [21]. Кроме того, активность дигидрофолатредуктазы (еще одного фермента метаболизма фолиевой кислоты) в печени имеет ограниченный резерв, и он способен метаболизировать только 200—400 мкг фолиевой кислоты одномоментно [22].

Нарушение работы и снижение активности ферментов метаболизма фолиевой кислоты может приводить к накоплению в организме женщины неметаболизированных форм. Неметаболизированная фолиевая кислота может проникать в клетки, однако не встраивается в фолатный цикл. Поэтому при употреблении фолиевой кислоты у женщин репродуктивного возраста все равно может наблюдаться дефицит фолатов.

Дефицит фолатов вызывает накопление гомоцистеина [18], c которым связывают усиление микротромбообразования и изменение микроциркуляции, приводящее к фетоплацентарным нарушениям, дефектам имплантации. Эти процессы могут лежать в основе патогенеза бесплодия и невынашивания беременности в ранние сроки гестации, а также хронической плацентарной недостаточности и задержки роста плода во второй половине беременности [23, 24].

Вероятно, в качестве перспективной стратегии восполнения и поддержания уровня фолатов среди женщин репродуктивного возраста может рассматриваться прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих в составе активную форму фолатов в виде Метафолина (кальция левомефолат) — Джес Плюс и Ярина Плюс («Bayer Weimar GmbH & Co, KG», Германия).

Можно принимать пищевые добавки, содержащие фолаты. Однако приверженность российских женщин к приему витаминов крайне низка и составляет всего 3% [25]. Выбор КОК в качестве носителей фолатов — очень современная и правильная стратегия, так как обеспечивает регулярность приема, адекватную ежедневную дозу и оптимальный уровень фолатов непосредственно перед зачатием, т. е. сразу после отмены контрацептивов и при появлении намерения осуществить репродуктивную функцию [26]. Это особенно важно, потому что более 50% женщин не советуются с медицинским работником о времени прекращения контрацепции и подготовке к беременности [27]. Равновесная достаточная концентрация фолатов создается к 24-й неделе их приема и постепенно снижается [28]. После прекращения приема Джес Плюс беременность наступила через 1 мес у 21,1%, через 3 мес — у 45,7% женщин [29]. Таким образом, практически у 70% женщин, применявших в качестве контрацептивного средства Джес Плюс, уровень фолатов перед зачатием был вполне достаточным.

Еще раз необходимо подчеркнуть, что адекватная концентрация фолатов необходима в период зачатия. Фолаты участвуют в синтезе ДНК и предотвращают ее изменения путем метилирования, что особенно важно при быстро делящихся клетках, например при беременности. Это является залогом снижения риска появления пороков развития, способствует нормализации процесса плацентации и уменьшению гестационных осложнений [30].

Применение комбинированных контрацептивов является не только надежным методом предотвращения беременности, но и реальной возможностью улучшить репродуктивную функцию и перинатальные исходы, а появление новых контрацептивных средств и технологий представляет собой реальные шаги на пути улучшения репродуктивного здоровья женщин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Доброхотова Ю.Э. — д.м.н., проф., зав. кафедрой ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»; https://orcid.org/0000-0002-7830-2290

Джохадзе Л.С. — к.м.н., ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»; https://orcid.org/0000-0001-5389-7817

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Доброхотова Ю.Э., Джохадзе Л.С. Комплексная прегравидарная подготовка — реальный путь улучшения перинатальных исходов. Проблемы репродукции. 2019;25(6):-43. https://doi.org/10.17116/repro201925061

Автор, ответственный за переписку: Джохадзе Л.С. —
e-mail: Anton-b1@mail.ru