Широкое применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) как одного из основных методов преодоления бесплодия в паре связано с увеличением частоты многоплодной беременности [1]. По данным зарубежных и отечественных авторов, за последние четыре десятилетия увеличилась частота рождения близнецов. В развитых странах этот показатель достигает 23—39% из-за возросшей частоты применения ВРТ и переноса 2 эмбрионов и более для повышения частоты наступления беременности [2, 3]. При анализе структуры родоразрешений, выполненном в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России (Екатеринбург), выявлено, что доля многоплодных родов в структуре всех родов увеличилась: если в 2011 г. зарегистрировано 168 многоплодных родов, то в 2013 г. — в 1,7 раза больше (на 113 родов) за счет многоплодных беременностей, наступивших в результате применения ВРТ [4]. В настоящее время для профилактики возникновения многоплодной беременности используется селективный перенос 1 эмбриона в полость матки, однако это не всегда эффективно.

Многими зарубежными и отечественными авторами установлено, что многоплодная беременность, наступившая в результате применения ВРТ, отличается большей частотой неблагоприятных исходов как для матери, так и для новорожденных, по сравнению со спонтанной беременностью [5—8]. Наиболее распространенным осложнением являются преждевременные роды, доля которых, по данным некоторых авторов, доходит до 38,8%, при этом 36,5% новорожденных имеют низкую массу тела при рождении [9]. По статистическим данным Национального регистра рождаемости, в США за 2016 г. частота преждевременных родов до 34 нед беременности достигла 19,8% при многоплодной беременности (двойни) по сравнению с 2,1% при одноплодной беременности [10]. Значительная часть преждевременных родов происходит в связи с формирующейся истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН).

Ранее нами определено отношение шансов (ОШ 3,3 при 95% ДИ 1,4—8,1; p<0,05) сверхранних преждевременных родов при беременности, наступившей в результате применения ВРТ; ИЦН при сверхранних преждевременных родах выявлена в 75,6% [11]. По данным отечественных авторов [12], частота формирования ИЦН при индуцированной беременности составляет 20,6%, тогда как при спонтанной беременности — только 4,4%.

Этиология ИЦН включает различные патофизиологические механизмы, такие как наличие патогенной и активация условно-патогенной микрофлоры в нижних этажах мочеполового тракта, дисплазия соединительной ткани, травматическая деформация шейки матки в предыдущих родах и при внутриматочном вмешательстве, связанном с прерыванием беременности. Дополнительными факторами риска формирования ИЦН при многоплодной беременности являются перерастяжение стенок матки и повышенная механическая нагрузка на внутренний зев [13, 14].

Трансвагинальная сонографическая оценка длины шейки матки во II триместре является эффективным инструментом для прогнозирования вероятности возникновения ИЦН [15]. Многочисленные исследования установили обратную зависимость между длиной шейки матки во II триместре и гестационным сроком родов. Следовательно, с помощью ультразвуковой цервикометрии можно осуществлять эффективный скрининг высокого риска спонтанных преждевременных родов [16, 17].

Последовательный мониторинг длины цервикального канала на протяжении II триместра дает возможность выявить женщин с высоким риском формирования ИЦН при многоплодной беременности, наступившей в результате применения ВРТ, провести своевременную коррекцию, тем самым профилактируя развитие спонтанных преждевременных родов, что в свою очередь поможет улучшить перинатальные исходы среди близнецов.

Цель исследования — определить анамнестические и ультразвуковые критерии риска формирования ИЦН при многоплодной беременности, наступившей в результате применения ВРТ.

Основную группу исследования составили 31 пациентка с многоплодной беременностью, у которых сформировалась ИЦН. Контрольную группу исследования составили 29 пациенток, у которых этого осложнения беременности не было.

Выполнен анализ акушерско-гинекологического и соматического анамнеза. Всем пациенткам проводилась серийная ультразвуковая цервикометрия каждые 2 нед в сроках беременности от 14 до 26 нед. Измерения проводились на ультразвуковом аппарате Voluson E8 («GE Healthcare», США). Измерение длины шейки матки выполняли в положении лежа, трансвагинально после того, как у пациентки опустошен мочевой пузырь. Датчик помещался в передний свод влагалища, измерение выполнялось в сагиттальной плоскости, визуализируя цервикальный канал на всем протяжении от внутреннего до наружного зева в отсутствие давления на шейку матки [18]. При каждой цервикометрии измерение длины шейки матки проводилось 3 раза, для дальнейшего исследования принималось наименьшее значение.

Исследование одобрено комитетом по этике ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества».

Статистический анализ данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistica 22.0.0.0. Различия между непараметрическими переменными определяли при помощи χ² Пирсона. В исследовании использовали также вычисления относительного риска ОР и отношения шансов ОШ.

Средний возраст пациенток основной группы составил 32,83±1,63 года, контрольной группы — 32,41±1,7 года (р>0,05). Индекс массы тела (ИМТ) составил 25,12±5,35 и 23,55±4,63 кг/м² соответственно (р>0,05).

Первобеременными были 51,7% пациенток контрольной группы и только 32,3% — основной. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез имели 41,9% пациенток основной группы и 24,1% —контрольной группы. Пациентки основной группы статистически значимо чаще имели в анамнезе неполное самопроизвольное патологическое прерывание беременности с последующей вакуум-аспирацией остатков плодного яйца — 32,3% по сравнению с 6,9% пациенток контрольной группы (ОШ 7,4 при ДИ 95% 1,48—37,3; p<0,05). При анализе факторов бесплодия в изучаемых группах выявлено, что у пациенток основной группы преобладал эндокринный фактор бесплодия — 32,2% по сравнению с 10,3% пациенток контрольной группы (p<0,05). Эндокринный фактор бесплодия является статистически значимым фактором риска формирования ИЦН (ОШ 4,1 при ДИ 95% 1,01—16,95; p<0,05). Структура факторов бесплодия в исследуемых группах представлена на рис. 1.

Определено количество попыток ВРТ в основной и контрольной группах — в среднем 2,7±0,5 и 3,3±0,7 соответственно, статистически значимые различия не обнаружены. У пациенток обеих групп преобладали дихориальные диамниотические двойни (у 87,1% пациенток основной группы и у 89,7% — контрольной), что показывает отсутствие приверженности к селективному переносу 1 эмбриона в программах ВРТ. У 12,9% пациенток основной группы и у 10,3% — контрольной группы эмбрионы продолжали делиться в полости матки, и возникали монохориальные диамниотические двойни.

Мы проводили ультразвуковой мониторинг длины цервикального канала у пациенток исследуемых групп 7-кратно с интервалом 14 дней в сроках беременности от 14 до 26 нед, результаты которого отражены на рис. 2.

У пациенток основной группы укорочение длины цервикального канала от «отправной» точки происходило постоянно от измерения к измерению и составляло от 4,6% при 1-м измерении до 34,9% при измерении в 26 нед. Разница между числовыми значениями длины цервикального канала в исследуемых группах при каждом измерении увеличивалась (см. рис. 2).

Современные исследования не дают четкой и обоснованной позиции по критической длине цервикального канала при многоплодной беременности, поэтому остается нерешенным вопрос нормальных и «опасных» в плане прогноза значений длины цервикального канала в разные сроки гестации при многоплодной беременности.

В зарубежной литературе широко обсуждаются эти вопросы. Так, на основании данных метаанализа 12 когортных исследований L. Kindinger и соавт. [19] пришли к выводу, что при длине шейки матки менее 30 мм в 18 нед имеется высокий риск преждевременных родов в срок до 28 нед. N. Fox и соавт. [20] также сообщили, что укорочение шейки матки на 20% за 2 измерения, даже при условии нормальной ее длины, является важным предиктором сверхранних и очень ранних преждевременных родов. Другие исследователи [21] сообщают, что если разница между двумя измерениями (в 20—23 нед, а затем через 3—5 нед) равна или больше 25%, то это статистически значимый предиктор преждевременных родов, даже если длина шейки матки превышает 25 мм.

По результатам нашего исследования, ни у одной пациентки контрольной группы за исследуемый период длина цервикального канала не стала менее 35 мм, тогда как в 14 нед у 12,9% пациенток основной группы длина цервикального канала была менее 35 мм; в 16 нед эта ситуация наблюдалась уже у 29% пациенток, а в 18 нед — у 58%. В связи с этим мы считаем, что длина цервикального канала 35 мм и менее при многоплодной беременности является достаточным основанием для проведения профилактических мер по предупреждению позднего самопроизвольного патологического прерывания беременности, сверхранних и очень ранних преждевременных родов (профилактическое введение акушерского пессария).

Мы изучали диаметр внутреннего зева, однако не получили статистически значимых различий в исследуемых группах. У 60% пациенток основной группы внутренний зев оставался сомкнутым до 22 нед, а затем стремительно расширялся в среднем до 15±0,5 мм, что делало ситуацию малоуправляемой. Поэтому измерение внутреннего зева не позволяет своевременно прогнозировать формирование ИЦН при многоплодной беременности, наступившей в результате применения ВРТ.

Наклон линии регрессии, представляющей изменение длины шейки матки в зависимости от гестационного срока у женщин, родивших до 30 нед, был значительно больше, чем у женщин, родивших в сроках более 30 нед (p<0,05). Это доказано уравнением регрессии и отражено на рис. 3.

У 19,35% пациенток основной группы ИЦН корректировали путем применения циркляжа шейки матки, у 80,65% — с помощью акушерского пессария. Однако даже своевременная коррекция не всегда была эффективна, что доказывают перинатальные исходы. Средний срок родоразрешения составил у пациенток основной группы 32,9±1,31 нед, контрольной группы — 35,3±0,6 нед. При анализе сроков родоразрешения (см. таблицу),

Наличие отягощенного акушерского анамнеза у пациентки в виде неполного самопроизвольного патологического прерывания беременности в малых сроках с последующей вакуум-аспирацией содержимого полости матки является фактором риска формирования истмико-цервикальной недостаточности при многоплодной беременности, наступившей в результате применения ВРТ. Эндокринный фактор бесплодия является статистически значимым фактором риска формирования ИЦН. Длина цервикального канала 35 мм и менее является критической в сроках беременности от 14 до 24 нед при многоплодной беременности, наступившей в результате применения ВРТ. Необходима серийная ультразвуковая цервикометрия при многоплодной беременности, наступившей в результате применения ВРТ, для своевременной диагностики ИЦН, ее коррекции и профилактики сверхранних и очень ранних преждевременных родов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г. М., А.Ф., И.Д.

Сбор и обработка материала — А.Ф.

Статистическая обработка — А.Ф.

Написание текста — Г. М., А.Ф., И.Д.

Редактирование — Г. М., А.Ф., И.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Фассахова А.Ф. — e-mail: aigylishna@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-5574-4849

Мальгина Г.Б. — https://orcid.org/0000-0002-5500-6296

Данькова И.В. — https://orcid.org/0000-0002-7893-4722

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Фассахова А.Ф., Мальгина Г.Б., Данькова И.В. Ультразвуковые и анамнестические факторы риска формирования истмико-цервикальной недостаточности при многоплодной беременности, наступившей в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий. Проблемы репродукции. 2019;25(3):-135. https://doi.org/10.17116/repro201925031

Автор, ответственный за переписку: Фассахова А.Ф. — e-mail: aigylishna@yandex.ru