Анализ результатов применения различных протоколов овариальной стимуляции четко демонстрирует, что в 10—25% циклов имеет место «бедный» овариальный ответ [1]. Сниженная реакция яичников на стимуляцию гонадотропинами приводит к высокой частоте отмены циклов (до 75%) и чрезвычайно низким показателям частоты наступления беременности (5—15%) [2—7]. Эта проблема актуальна еще и потому, что увеличивается число женщин старшего репродуктивного возраста (после 35—38 лет), «плохо» отвечающих на стимуляцию; их доля достигает 40% [9]. Результаты циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) показывают, что применение адекватных доз гонадотропинов у значительного числа пациенток не приводит к созреванию более 3 фолликулов, или не удается даже получить их рост.

Критериями для прогноза «бедного» овариального ответа при проведении стимуляции яичников является наличие 2 из 4 признаков: возраст женщин 40 лет и старше; гормональные показатели снижения овариального резерва и дефицита стероидных гормонов — уровень антимюллерова гормона (АМГ) <0,5—1 нг/мл, уровень эстрадиола (менее 100 пг/мл на 5-й день гормональной стимуляции или менее 300—500 пг/мл в день введения триггера овуляции; количество антральных фолликулов 5 и менее; количество ооцитов, полученных в предыдущих программах ЭКО, 3 и менее (консенсус ESHRE, 2011) [1].

Безусловно, такие низкие показатели ответа яичников и восстановления репродуктивной функции заставляют анализировать как причины такого исхода циклов ЭКО, так и возможности управления этими процессами для повышения эффективности данного метода у пациенток со сниженным овариальным резервом.

Основная причина «бедного» овариального ответа — раннее истощение функции яичников, как генетически детерминированное, так и связанное с предыдущими хирургическими вмешательствами на яичниках [2]. Предпринимаются многочисленные попытки разработать стратегию ведения таких пациенток, которая должна включать схемы подготовки в виде адъювантной терапии перед проведением контролируемой стимуляции яичников (КОС), а также подходы к выбору протоколов стимуляции, вида и доз гонадотропинов. Однако в настоящее время нет окончательно сформированной позиции в отношении пациенток с предполагаемым «бедным» овариальным ответом.

В литературе [10—13] встречаются описания большого числа исследований, сосредоточивших внимание на методах повышения возможностей реализации репродуктивной функции для пациенток с «бедным» овариальным ответом. Клиницисты в многочисленных попытках помочь пациенткам с исходно пониженным шансом быстро и эффективно решить проблему бесплодия обсуждают различные варианты предварительного «воздействия на яичники» с использованием биоидентичных эстрогенов и прогестерона в режиме циклической гормональной терапии, препаратов гормона роста и андрогенов или добавок, оказывающих андрогеноподобное действие.

При попытке реализовать возможности таких пациенток прежде всего обсуждаются причины сниженного овариального резерва, в первую очередь у пациенток молодого репродуктивного возраста. Предполагается, что «бедный» овариальный ответ может быть частично связан с укороченной фолликулярной фазой и ограниченной возможностью роста значительной когорты фолликулов в процессе фолликулогенеза или потенциально повышенной чувствительностью клеток гранулезы к устойчивому подавляющему эффекту «недавнего» желтого тела [14—16]. Пероральные контрацептивы или агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) обычно используют для предотвращения влияния предыдущего цикла. Однако отмечено, что пациентки с исходно сниженным овариальным резервом оказываются особенно восприимчивыми к подавляющему воздействию такого десенсибилизирующего влияния на функцию яичников, что в свою очередь приводит к снижению ответа яичников в последующем цикле [16, 17]. Представляют интерес исследования применения препаратов эстрадиола в цикле, предшествующем проведению стимуляции суперовуляции с применением антагонистов ГнРГ [16, 18]. Основной смысл этого воздействия состоит в том, что эндогенный эстрадиол включен в механизм отрицательной обратной связи в репродуктивной оси, которая реализуется посредством ингибирования секреции ГнРГ и соответственно ответной реакции гонадотропинов.

Считается, что эта взаимосвязь поддерживается даже при низких физиологических диапазонах уровня эстрадиола в крови [19]. Исследования [16, 20, 21] показали, что использование естественной отрицательной обратной связи оси гипоталамус—гипофиз—яичник, вызванной предварительным праймингом с применением эстрадиола, может эффективно предотвращать межциклические увеличения уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), приводить к более скоординированному фолликулярному росту и получению большего числа зрелых ооцитов.

Как справедливо указывают некоторые авторы, при «бедном» овариальном ответе отбор ооцитов и эмбрионов основывается не на показателе их качества, а лишь на характеристике жизнеспособности, что снижает эффективность лечения [16].

Цель исследования — оценить исходы циклов ЭКО при проведении прайминга эстрогенами перед КОС у пациенток с «бедным» овариальным ответом.

В ретроспективное неинтервенционное когортное исследование, проведенное с мая 2017 г. по июнь 2018 г., включены 85 пациенток (основная группа) в возрасте до 40 лет с «бедным» овариальным ответом в анамнезе, которым проводили КОС по протоколу с предварительным праймингом препаратом эстрадиола и назначением антагонистов ГнРГ.

В контрольную группу вошли 125 пациенток с «бедным» овариальным ответом, которым проводили КОС по протоколу с назначением антагонистов ГнРГ без предварительного прайминга препаратом эстрадиола.

Критерии включения в исследование: отсутствие генетических и мужского факторов бесплодия; ненаступление беременности не более чем в 3 циклах ЭКО; предварительное, не позднее 4 мес до начала исследования, определение уровня АМГ и эстрадиола; наличие информированного согласия. Критерии исключения: элевация уровня прогестерона (более 1,5 нг/мл) в день введения триггера.

Пациенткам основной группы проводили предварительный прайминг препаратом эстрадиола (препарат Эстрожель, эстрадиола гемигидрат, гель трансдермальный, «Besins Manufacturing Belgium SA», Бельгия). Поскольку важными факторами успеха в программах ЭКО являются точность дозирования используемых препаратов и комплаентность пациенток, мы применили в клинической практике инновации, которые позволяют достичь этих целей — флакон с помпой-дозатором трансдермального геля Эстрожель.

После прайминга препаратом Эстрожель выполняли стимуляцию суперовуляции по протоколу с антагонистами ГнРГ в стандартном порядке; инициирующая доза гонадотропинов составляла 225—250 МЕ, антагонист ГнРГ назначали в фиксированном режиме с 5-го дня стимуляции.

Поскольку у пациенток отмечалась разная продолжительность менструальных циклов, пациентки использовали трансдермальный гель Эстрожель в дозе 3 мг (согласно инструкции) в течение 12—14 дней перед предполагаемым началом цикла, предшествующего стимуляции, вплоть до 3-го дня последующего цикла. Рекомбинантный ФСГ (препарат Пурегон, MSD, Нидерланды) в дозе 75—100 МЕ в сочетании с менотропином (препарат Менопур, «Ferring», Германия) в дозе 150 МЕ назначали со 2-го дня цикла после определения уровня ФСГ и эстрадиола; на протяжении стимуляции доза не менялась. Антагонисты ГнРГ (препарат Оргалутран, MCD, Нидерланды) 0,25 мг/сут назначали с 5-го дня стимуляции суперовуляции в фиксированном режиме до дня введения триггера включительно. Рекомбинантный или мочевой хорионический гонадотропин (ХГ) вводили при достижении одним и более фолликулами диаметра 17—18 мм.

Пациенткам проводили трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) в динамике в среднем 1 раз в 2—3 дня, уровень сывороточного прогестерона определяли в день введения ХГ; при повышении уровня 1,5 нг/мл пациенток исключали из исследования. Пункцию яичников выполняли через 35—36 ч после введения триггера, во всех случаях использовали двухпросветные системы для забора ооцитов. Для поддержки лютеиновой фазы со следующего дня после пункции назначали микронизированный прогестерон (препарат Утрожестан, «Besins Healthcare SA», Бельгия) в дозе 400 мг интравагинально. Перенос 1 или 2 эмбрионов (ПЭ) выполняли на 5-й день.

Оценивали следующие параметры: число дней стимуляции до введения триггера (ХГ, препараты прегнил 10 000 МЕ или овитрель 250 мг); суммарную дозу гонадотропинов; уровни эстрадиола и прогестерона в день введения триггера; количество ооцитов в стадии MII; количество эмбрионов и количество эмбрионов с хорошей морфологией на 5-й день (по классификации Гарднера). В анализ также включены частота имплантации, частота наступления клинической и прогрессирующей беременности.

Беременность устанавливали с помощью определения уровня β-ХГ в сыворотке крови через 12 дней после П.Э. Клиническую беременность определяли при визуализации плодного яйца с использованием трансвагинального УЗИ на 3-й неделе после П.Э. Прогрессирующую беременность определяли на 7—8-й неделе беременности по наличию эмбриона в плодном яйце с правильным ритмом сердцебиения.

Выполнены математическая обработка и статистический анализ полученных результатов.

Основные показатели, полученные при обследовании пациенток, представлены в табл. 1.

У пациенток основной группы средний базальный уровень ФСГ был ниже, чем у пациенток контрольной группы (8,4±2,6 и 11,5±2,3 мМЕ/мл; р<0,05), в то время как уровень эстрадиола — значительно выше (128±54,2 и 49±23,2 пг/мл; р<0,05) и эти данные вполне ожидаемы (см. табл. 1).

У 14% пациенток контрольной группы и у 32% — основной произошла отмена циклов из-за неадекватного фолликулогенеза (p=0,005).

Продолжительность КОС у пациенток исследуемых групп не отличалась и составила10,5±2,3 и 10,1±3,1 дня соответственно.

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида выполнена в 38% случаев оплодотворения у пациенток основной группы и в 51% — контрольной группы. Суммарная доза гонадотропинов также не отличалась в сравниваемых группах. Параметры стимулированных циклов у обследованных пациенток обеих групп представлены в табл. 2.

Как показано в табл. 3, тенденции

Результаты представленного наблюдательного исследования согласуются с данными других авторов [16, 18]. Накопленный опыт выполнения циклов ЭКО четко демонстрирует необходимость выбора наиболее эффективной тактики ведения пациенток с «бедным» овариальным ответом на КОС. При использовании такой адъювантной терапии как назначение препаратов эстрадиола в лютеиновой фазе перед проведением КОС в протоколе с антагонистами ГнРГ мы получили статистически значимое снижение количества отмененных циклов одновременно с большим количеством ооцитов, пригодных для оплодотворения.

Сходные данные представлены при анализе 7 исследований (450 участников) в систематическом обзоре X. Chang и соавт. [16] и 8 исследований (468 участников) в метаанализе K. Reynolds и соавт. [18]. Вместе с тем авторы отмечают, что при общем повышении количества пригодных ооцитов увеличивается продолжительность стимуляции, чего в нашем наблюдении не происходило.

Кроме того, проанализированные данные указывают на явную тенденцию к увеличению частоты имплантации, частоты наступления беременности в циклах с предварительным праймингом препаратом эстрадиола по сравнению со стандартным протоколом КОС. Так, в нашем исследовании частота имплантации у пациенток основной группы составила 22%, контрольной — 12%; частота наступления беременности — 32 и 17%.

Концепция эстрогенового прайминга впервые предложена R. Fanchin и соавт. [20, 21] и основана на предположении, что синхронизация роста ранних антральных фолликулов будет оптимизировать КОС и улучшать результаты цикла; не вызывает сомнения важность получения зрелых ооцитов, хотя бы в небольшом количестве. Показано, что асинхронный рост фолликулов, возникающий из-за различий в чувствительности каждого фолликула к ФСГ и постепенного повышения уровня ФСГ, начиная с середины лютеиновой фазы, не способствует получению качественных ооцитов. Вместе с тем агонисты ГнРГ и пероральные контрацептивы, обычно используемые для равномерного выбора когорты фолликулов [2], достаточно часто вызывают опосредованное гиперторможение гормональной секреции яичников [22—24].

Обсуждалось и преимущество применения препаратов эстрадиола в лютеиновой фазе предшествующего стимуляции цикла у пациенток с «бедным» овариальным ответом [25—27]. В настоящем исследовании мы сравнивали эффективность протокола прайминга препаратом Эстрожель перед проведением КОС и стандартного протокола с использованием антагонистов ГнРГ. Целью прайминга было синхронизировать рост фолликулов и получить большее количество ооцитов, пригодных для оплодотворения, чтобы повысить шансы на реализацию репродуктивной функции у пациенток с «бедным» овариальным ответом.

В литературе [16, 28, 29] также обсуждается преимущество продолжения прайминга уже при проведении КОС для предотвращения «всплеска» эндогенных гонадотропинов и последующего подавления рецепторов ФСГ в клетках гранулезы после снижения уровня эстрадиола. Наряду с этим пролонгирование применения эстрадиола уже на фоне использования гонадотропинов, как предполагают некоторые исследователи, повышает воздействие ФСГ на рецепторы ФСГ гранулезы фолликулов и опосредованно улучшает качество и потенциал ооцитов. Это предположение основано на известном факте, что рост фолликулов и пролиферация гранулезных клеток усиливаются действием эстрогенов и ФСГ [30]. Исследователи указывают, что только эстрадиол индуцирует пролиферацию рецепторов ФСГ в клетках гранулезы, и продолжение применения препаратов эстрадиола с началом введения гонадотропинов максимально экспрессирует рецепторы ФСГ в клетках гранулезы и рецепторы лютеинизирующего гормона и ХГ в гранулезе и клетках теки [31].

Следует отметить, что суммарная доза гонадотропинов у пациенток обеих исследуемых групп не различалась, хотя более медленный и более скоординированный процесс роста фолликулов, по предположению некоторых авторов, может свидетельствовать о необходимости большей дозы гонадотропинов. Кроме того, у 24% пациенток основной группы и у 11% — контрольной нам удалось витрифицировать эмбрионы, оставшиеся после ПЭ и пригодные для дальнейшего использования.

Результаты исследования показали, что прайминг с применением препарата эстрадиола улучшает ответ яичников на гонадотропины по сравнению со стандартным протоколом, включающим применение антагонистов ГнРГ. Это имеет большое значение для реализации репродуктивной функции пациентками с «бедным» овариальным ответом. Наблюдаемый результат ЭКО после прайминга с применением препарата эстрадиола может быть следствием синхронизации роста фолликулов и стимуляции эстрадиолом рецепторов ФСГ в клетках гранулезы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Камилова Д.П. — к.м.н., клинка «Мать и дитя»; https://orcid.org/0000-0001-6918-7940

Катиладзе Т.М. — к.м.н., клинка «Мать и дитя»

Гоголевский П.А. — к.м.н., клинка «Мать и дитя»