По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2016 г. более 1,9 млн взрослых старше 18 лет имели избыточную массу тела, из них свыше 650 млн страдали ожирением [1]. Неуклонным ростом распространенности ожирения, принимающим в последние годы характер пандемии, обусловлена высокая частота гестационного сахарного диабета (ГСД) [2].

Физиологическая беременность сопровождается постепенным увеличением массы тела. Известно, что основной вклад в этот процесс вносят растущие матка и молочные железы, фетоплацентарный комплекс, накопление вне- и внутриклеточной жидкости, а также жировые отложения [3, 4]. Исследованиями последних лет доказано влияние чрезмерной прибавки массы тела во время беременности на частоту ее осложненного течения [5, 6]. Кроме того, появляется все больше данных, подтверждающих взаимосвязь чрезмерного увеличения массы тела при беременности с отдаленными последствиями для здоровья матери и ее детей, включая послеродовое удержание избыточной массы тела, ожирение, артериальную гипертензию, сахарный диабет 2-го типа [7, 8].

В нашей стране результаты исследований, посвященных изучению влияния увеличения массы тела на частоту осложненного течения беременности, немногочисленны [9—12]. Вместе с тем в 2009 г. в США Институтом медицины (IOM) подготовлено научно обоснованное клиническое руководство, содержащее рекомендации в отношении величины прибавки массы тела в зависимости от исходного ИМТ (табл. 1),

Одним из приоритетных направлений современного здравоохранения является разработка методов профилактики акушерской патологии, ассоциированной с избыточной массой тела и ожирением. В этой связи особую актуальность приобретают исследования, направленные на выявление факторов риска осложнений беременности, имеющих особое социальное значение, к числу которых относится ГСД.

Цель исследования — изучить влияние чрезмерной прибавки массы тела на риск развития и частоту ГСД у женщин в зависимости от исходного индекса массы тела (ИМТ) и срока беременности.

Проведено проспективное долгосрочное исследование с участием 939 женщин с одноплодной беременностью, наступившей в естественном цикле и завершившейся срочными родами. Согласно критериям включения, у обследуемых женщин отсутствовали тяжелые соматические и инфекционные заболевания. Исследование выполняли в соответствии с ГОСТ Р ИСО 14155−2014 на основании заключения № 69 от 16 июня 2016 г. локального этического комитета ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Обследование беременных проводили согласно приказу Минздрава России № 572н от 01.11.12 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [15].

При постановке на диспансерный учет по беременности всем женщинам выполняли традиционное антропометрическое исследование, включавшее измерение массы тела (кг), роста (см) с последующим вычислением ИМТ, определяемого отношением массы тела (кг) к росту (м²). В зависимости от исходного ИМТ все беременные разделены на три группы:1-я группа (n=392) — женщины с нормальной массой тела; 2-я группа (n=312) — с избыточной массой тела, 3-я группа (n=235) — с ожирением.

Нарушение углеводного обмена определяли в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколом лечения) «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение», утвержденными Минздравом России № 15−4/10/2−9478 от 17 декабря 2013 г. [16]. Выполняли пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ); забор крови проводили натощак, через 1 и 2 ч после приема 75 г глюкозы.

Регистрировали массу тела до наступления беременности (со слов женщины) и в конце каждого триместра. Оценивали величину прибавки массы тела в конце I, II и III триместров как разницу между измеренным и предыдущим результатом, а также общую прибавку за весь период беременности. Полученные результаты сравнивали с рекомендованными IOM значениями в зависимости от предгестационного ИМТ [13].

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета программ Statistica 12,0 (США). Различия между выборками устанавливали путем проверок нулевых статистических гипотез с использованием критерия χ² Пирсона. Исследование взаимосвязи межу парами качественных признаков проводили с использованием анализа таблиц сопряженности, оценки критерия χ² Пирсона и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия, оценку интенсивности связи анализируемых признаков — c помощью коэффициента Крамера V. Для оценки влияния признака на риск развития ГСД применяли однофакторный анализ с вычислением относительного риска (ОР), отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (95% ДИ). Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принимали при р=0,05.

Установлено, что частота чрезмерной прибавки массы тела статистически значимо увеличивается пропорционально предгестационному ИМТ и встречается у 109 (28%) женщин 1-й группы, у 162 (52%) — 2-й группы и у 132 (56%) — 3-й группы (χ²=6,410; р=0,041) (рис. 1).

В ходе исследования проведен анализ частоты отклонений от рекомендованных значений прибавки массы тела у женщин с ГСД, результаты которого представлены в табл. 2.

Установлено, что наличие ожирения ассоциировано с трехкратным увеличением риска развития ГСД (ОР 2,85; 95% ДИ 1,92—4,21; ОШ 3,45; 95% ДИ 2,18—5,47). При чрезмерной прибавке массы тела во время беременности у женщин 3-й группы отмечена тенденция к увеличению риска ГСД, однако результаты статистически незначимы (ОР 1,60; 95% ДИ 0,88—2,92; ОШ 1,91; 95% ДИ 0,87—5,47).

Увеличение массы тела ниже рекомендованных значений способствует снижению риска развития ГСД у женщин с ожирением (ОР 0,25; 95% ДИ 0,10—0,86; ОШ 0,25; 95% ДИ 0,07—0,86).

У женщин 2-й группы риск развития ГСД достоверно выше, чем у женщин 1-й группы (ОР 1,42; 95% ДИ 1,24—1,80; ОШ 2,3; 95% ДИ 1,46—3,63). Чрезмерная прибавка массы тела за весь период беременности способствует увеличению риска развития ГСД у женщин этой группы более чем в 2 раза (ОР 2,30; 95% ДИ 1,28—4,11; ОШ 2,71; 95% ДИ 1,37—5,33).

У женщин 1-й группы увеличение массы тела за весь период беременности более 15 кг является статистически значимым фактором риска развития ГСД (ОР 3,21; 95% ДИ 1,63—6,33; ОШ 3,65; 95% ДИ 1,72—7,75).

Вместе с тем увеличение массы тела ниже допустимых значений не оказывает влияния на риск развития ГСД у женщин 1-й группы (ОР 2,05; 95% ДИ 0,55—7,66; ОШ 1,95; 95% ДИ 0,59—6,44) и 2-й группы (ОР 0,71; 95% ДИ 0,15—3,36; ОШ 0,43; 95% ДИ 0,11—1,72).

При анализе таблиц сопряженности установлена связь между признаками «чрезмерная прибавка массы тела при беременности» и «ГСД» у женщин с нормальной и избыточной массой тела, коэффициент Крамера V составил 0,186 и 0,135 при достигнутом уровне статистической значимости р=0,000 и р=0,014 соответственно (табл. 3).

Согласно рекомендациям IOM (2009), прибавка массы тела в I триместре беременности должна составить 0,5—2,0 кг независимо от исходного ИМТ [13]. Анализ частоты развития ГСД в зависимости от величины прибавки массы тела дифференцированно в I, II и III триместрах беременности продемонстрировал, что ее увеличение более чем на 2,0 кг в I триместре является статистически значимым фактором риска развития ГСД у женщин с нормальной и избыточной массой тела (рис. 2).

Интенсивность связи между признаками «чрезмерная прибавка массы тела» в I триместре и «наличие ГСД» одинакова у женщин 1-й и 2-й групп, о чем свидетельствуют значения коэффициента Крамера V — 0,117 и 0,115 при уровне статистической значимости р=0,021 и р=0,043 соответственно (табл. 3).

Избыточное увеличение массы тела во II триместре беременности ассоциировано с увеличением риска развития ГСД только у женщин с нормальной массой тела (ОР 2,68; 95% ДИ 1,42—5,06; ОШ 2,99; 95% ДИ 1,46—6,09; коэффициент Крамера V 0,158 при р=0,002).

Распространенность избыточной массы тела и ожирения растет во всем мире и все чаще затрагивает женщин репродуктивного возраста и беременных, приводя к увеличению частоты акушерских и перинатальных осложнений [17, 18]. Согласно эпидемиологическим данным, за последние десятилетия ХХ века прибавка массы тела женщины во время беременности увеличилась в среднем с 10 до 15 кг. Отмечены не только четкая тенденция к ее стабильному росту, но и синхронная динамика увеличения частоты ГСД [17].

В результате проведенного нами исследования установлено, что частота чрезмерного увеличения массы тела беременной нарастает пропорционально предгестационному ИМТ, при этом наиболее частые отклонения от рекомендованных значений характерны для женщин с ожирением. Наше исследование показало, что наличие избыточной массы тела и ожирения ассоциируется с дву- и трехкратным увеличением риска развития ГСД. Полученные данные согласуются с результатами других исследований [18, 19] и объясняются высокой нейрогуморальной активностью жировой ткани, которая в настоящее время рассматривается как активный эндокринный орган, секретирующий биологически активные вещества — адипоцитокины (лептин, адипонектин, фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины и др.), участвующие в метаболических процессах и усиливающие инсулинорезистентность [20, 21].

У беременных с избыточной массой тела и ожирением особенности углеводного обмена часто характеризуются исходной инсулинорезистентностью, что приводит к увеличению частоты развития ГСД [17, 21]. Подтверждением этому являются полученные нами результаты, свидетельствующие об увеличении риска развития ГСД у женщин 2-й и 3-й групп по сравнению с женщинами 1-й группы. В ходе настоящего исследования нами показано, что у женщин с нормальной массой тела чрезмерная прибавка веса в I и II триместрах беременности ассоциирована с увеличением риска развития ГСД более чем в 2 раза. Известно, что особенности метаболической адаптации к беременности у женщин с нормальной массой тела характеризуются накоплением жировой ткани в первой половине беременности, последующим липолизом в III триместре и направлены на обеспечение потребностей растущего плода в питательных веществах и энергии. Кроме того, в ранее проведенном исследовании В.Н. Покусаевой и соавт. [4] установлено, что одним из наиболее вариабельных компонентов состава тела наряду с гидратационным является жировой. Авторами показано, что чрезмерная прибавка массы тела в I и II триместрах зачастую связана с избыточным накоплением жировой ткани, которая, как известно, играет важную роль в развитии и усилении инсулинорезистентности [22, 23]. В том же исследовании [4] показано, что в случае избыточного увеличения массы тела, независимо от исходного ИМТ, происходит прогрессивное накопление жировой ткани как в первой, так и во второй половине беременности, в отсутствие фазы липолиза, приводя к значимому увеличению процентного содержания жировой массы по сравнению с исходным уровнем. Вероятно, этими особенностями обусловлено выявленное нами появление нарушений углеводного обмена с более ранним развитием инсулинорезистентности, что в конечном итоге приводило к возникновению ГСД у женщин с нормальной и избыточной массой тела.

При диспансерном наблюдении, как известно, большинство визитов приходится на вторую половину беременности, что связано с появлением осложнений. Вместе с тем, согласно глобальной стратегии ВОЗ по борьбе с диабетом, приоритетной задачей является выявление предикторов, которые позволяют уже в I триместре беременности прогнозировать риск нарушений углеводного обмена. В этой связи полученные результаты имеют большое практическое значение и определяют необходимость контроля прибавки массы тела, как одного из наиболее сильных, но в то же время модифицируемых факторов риска нарушений углеводного обмена. Потенциальное снижение риска развития гестационного сахарного диабета возможно путем нормализации массы тела женщины в период подготовки к беременности, а также контроля увеличения массы, особенно в I триместре. Сотрудники учреждений первичной медико-санитарной помощи заранее должны информировать молодых женщин о риске развития осложнений в период беременности, связанных с наличием избыточной массы тела и ожирения.

Таким образом, профилактика и раннее выявление тенденции к чрезмерному увеличению массы тела могут стать эффективным подходом к сокращению частоты нарушений углеводного обмена и способствовать предотвращению как краткосрочных, так и отдаленных последствий для здоровья женщины и ее будущих детей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Чабанова Наталья Борисовна — Chabanova Natal’ya Borisovna, e-mail: Natalya.chabanova@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-3173-021X

Василькова Татьяна Николаевна — Vasil’kova Tat’yana Nikolaevna, e-mail: vasilkovatn@rambler.ru

Полякова Валентина Анатольевна — Polyakova Valentina Anatol’evna, e-mail: polycova_gyn@mail.ru

Матаев Сергей Иванович — Mataev Sergei Ivanovich, e-mail: mataevci@rambler.ru