В настоящее время достаточно хорошо изучен патогенез преэклампсии (ПЭ) [1, 2, 4, 5, 8—12]. Ведущее значение в патогенезе отводится сочетанию факторов: торможение инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии матки, дисфункция эндотелия, оксидантный стресс, гиперкоагуляция, нарушение микроциркуляции [1, 2, 13]. Известно, что изменения в формирующейся плаценте в конечном итоге приводят к ее гипоксии и способствуют развитию плацентарной недостаточности, а распространяясь на жизненно важные органы беременной, формируют специфические клинические проявления П.Э. Доказано [8], что при рано начавшейся ПЭ частота различных осложнений в 1,5—3,4 раза выше, чем при позднем ее проявлении. Помимо этого, для определения тяжести заболевания необходимо исследование параметров допплерометрии кровотока в системе мать—плацента—плод, гемостаза, в частности, количества тромбоцитов, уровня печеночных ферментов, креатинина, сатурации кислорода и т. д.

Согласно рекомендациям Э.К. Айламазяна и М.А. Репиной [1], при колебании в определении степени тяжести диагноз эклампсии ассоциируется с наличием протеинурии. В то же время у некоторых пациенток с эклампсией протеинурия отсутствует [5, 8, 11].

Различают ПЭ умеренной и тяжелой степени, ПЭ на фоне ранее существовавшей артериальной гипертензии, гестационную артериальную гипертензию и далее — эклампсию [4].

До сих пор остается открытым вопрос поражения миокарда и его патогенеза при П.Э. Большинство авторов указывают на сохраненную фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) у пациенток с П.Э. Однако, оценивая ФВ, в должной мере не проводится оценка систолической функции ЛЖ [3, 4, 6, 7].

С точки зрения оценки гемодинамики более важными параметрами являются сердечный выброс (СВ) и сердечный индекс (СИ) [3, 4, 6, 7], характеризующие насосную функцию сердца.

Работы по оценке систолической функции сердца, в том числе у пациентов с сохраненной ФВ, проводились в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН под руководством акад. В.А. Сандрикова [4, 7]. Были определены критерии эффективности терапии у пациентов различных нозологических групп на основании оценки динамики данных спекл-трекинг (СТ) эхокардиографии (ЭхоКГ). Показана невысокая информативность ФВ, потому нормальное значение этого параметра не должно «успокаивать» и вводить в некое заблуждение и кардиологов, и акушеров-гинекологов. Доказана целесообразность расчета еще и крайне актуальных для миокарда производных силы, времени и скорости с оценкой динамики сокращения миокардиальных волокон в продольном, циркулярном и радиальном направлениях [4, 7, 14—23].

Появление новых методов ранней, подчас субклинической, неинвазивной диагностики патологии сердечно-сосудистой системы у беременных, таких как СТ ЭхоКГ, в том числе в режиме объемной визуализации [26, 27], с оценкой деформации миокарда и скорости деформации (strain и strain rate) [14—18] требует максимальной практической значимости и приближения скорости получения данных в режиме реального времени.

Цель исследования — выявить предикторы систолической дисфункции миокарда ЛЖ у беременных с ПЭ на фоне нормальной ФВ и сохраненной насосной функции сердца на основании данных СТ ЭхоКГ.

В окончательный дизайн исследования включены 100 беременных с ПЭ в возрасте 30,7±6,5 года, наблюдавшихся в специализированном родильном доме при ГКБ № 15 им. О.М. Филатова.

Исходя из данных анамнеза (наличие артериальной гипертензии — АГ) и лабораторных данных (протеинурия), пациентки были разделены на три группы: 1-я группа — 50 пациенток без АГ в анамнезе; 2-я группа — 40 пациенток с АГ до беременности; 3-я группа — 10 пациенток с ПЭ и суточной протеинурией от 3 до 5 г/л. Распределение пациенток по группам с учетом возраста, срока гестации, артериального давления (АД) представлено в табл. 1.

Все пациентки, включенные в исследование, имели синусовый ритм и первую беременность.

Критерием исключения была многоплодная беременность, при которой значительно ухудшался размер акустического окна, что затрудняло оценку в режимах 2DT и 3DT. Группы контроля составили 60 беременных пациенток с нормальной систолической и насосной функцией сердца (по 30 в каждой группе), а также нормальными показателями деформационных свойств миокарда в 2D — группа контроля 1 и 3D — группа контроля 2. Данные групп контроля совпадают с данными, полученными у беременных другими исследователями [19—23, 25].

В режиме мониторинга оценивали частоту сердечных сокращений (ЧСС) в 12 отведениях на аппарате Schiller Cardiovit AT-1 («Schiller Healthcare India Ltd.»). Суточный мониторинг ЧСС и АД выполняли на бифункциональном мониторе МЭКГ-ДП-НС-01 (ДМС, Россия). ЭхоКГ проводили с помощью ультразвуковых сканеров Aplio Artida и Aplio 500 («Toshiba Medical System Corporation», Япония). ЭхоКГ выполняли по общепринятому протоколу с оценкой размеров полостей, внутрисердечной гемодинамики, систолической и насосной функций сердца, с обязательным индексированием показателей. В режимах 2D-СТ оценивали глобальную продольную (GLS), радиальную (GRS), циркулярную (GCS) систолическую деформацию, в режиме 3D-CT дополнительно оценивали global area strain (GAS), а также скорости смещения соответствующих волокон миокарда Л.Ж. Кинопетли формировали исходя из 16-сегментной модели ЛЖ по R. Lang [24]. Анализ параметров осуществлялся с помощью софта Wall Motion Tracking (WMT). Результаты изучения GLS, GCS, GRS, GAS представлялись в виде абсолютных величин параметров (рис. 1, 2).

За время нашего исследования ЭхоКГ была выполнена у 150 женщин с ПЭ, однако у 50 пациенток (не включены в анализ) адекватно анализировать данные в 2D-СТ и 3D-CT не представлялось возможным из-за низкого качества серошкального изображения.

Группы 1, 2 и 3 достоверно не различались по возрасту и сроку гестации (см. табл. 1). Различий по величине систолического АД между группами также не выявлено, однако пациентки с ПЭ, у которых АГ диагностировали до беременности, имели более высокие цифры диастолического АД, чем в 1-й группе.

По величине объемов ЛЖ, ФВ и СВ между пациентками 1, 2 и 3-й групп и контрольной группой достоверных различий не было, однако результаты нашего исследования предполагают, что систолическая дисфункция миокарда присутствует у всех пациенток с ПЭ даже при нормальных показателях СВ и Ф.В. Полученные нами показатели деформации у здоровых беременных (1-я и 2-я контрольные группы) не отличались от показателей здоровых небеременных пациенток.

Нормальные средние значения GLS, GRS, GCS достоверно не различались в зависимости от метода получения данных (2D-CT или 3D-CT) и составили: –17,0±0,4, 33,1±1,4, –17,4±0,5% при анализе 2D-CT и –17,29±1,55, 30,1±3,22, –19,35±1,63% соответственно при анализе 3D-CT. Величина GAS у беременных в норме, по нашим данным, составила 37,78±5,16% (табл. 2),

В то же время при анализе 3D-CT показатель GAS был не только значимо ниже у пациенток 1-й и 3-й групп по сравнению с контролем, но и различался внутри групп (был достоверно ниже в 3-й группе пациенток, соматически и прогностически самых тяжелых).

Уменьшение показателей GLS, вероятнее всего, является следствием нарушения раннего продольного расслабления кардиомиоцитов, в то время как изменения, которые наблюдались в радиальной и циркулярной деформации, носили компенсаторный характер, но целостную картину (по сути, равнодействующую сил) в режиме 2D-CT получить представлялось крайне проблематично. Следует отметить, что анализ движения кардиомиоцитов в режиме 3D-CT с учетом оценки всех видов деформации и расчетом GAS может быть, наряду с GLS, инструментом оценки скрытой систолической дисфункции миокарда ЛЖ, позволяющим не только констатировать ее как проблему (GLS), но и проводить более глубокий анализ внутри гетерогенных групп пациенток с АГ во время беременности. Хотя мы наблюдали статистически значимые различия, количество пациенток, включенных в наше исследование, было недостаточно большим (особенно это относится к 3-й группе). Очевидно, что необходимы дополнительные исследования с большими объемами выборки, включая послеродовой период, в том числе для понимания скорости восстановления систолической функции ЛЖ, полноценного использования параметра при принятии решения в стратегии лечения. Однако уже можно говорить, что ФВ, даже при ее нормальных значениях, не должна быть «параметром первой линии» в оценке систолической функции сердца у пациенток с ПЭ и ориентироваться на ее значения следует лишь исключив латентную дисфункцию кардиомиоцитов посредством СТ ЭхоКГ.

1. В оценке функции ЛЖ у беременных с ПЭ недостаточно ориентироваться только на ФВ и показатели насосной функции сердца; оценка деформации миокарда с помощью СТ ЭхоКГ способствует выявлению систолической дисфункции ЛЖ у этих пациенток.

2. Изменения деформационных свойств миокарда у пациенток с ПЭ, вероятнее всего, происходят из-за ПЭ и не являются следствием беременности.

3. Несмотря на отсутствие достоверных различий ФВ и СВ между 1, 2 и 3-й группами, нами было отмечено достоверно более глубокое снижение показателей деформации миокарда ЛЖ у пациенток с более выраженными нарушениями, что может служить дополнительным инструментальным критерием в оценке тяжести ПЭ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Дорошенко Дмитрий Александрович — к.м.н., зав. отд. ультразвуковой и функциональной диагностики ГКБ №15 им. О.М. Филатова, доц. каф. УЗД ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова; *e-mail: drdoroshenko@mail.ru

Лапочкина Ольга Борисовна — врач-кардиолог родильного дома ГКБ №15 им. О.М. Филатова

Конышева Ольга Владимировна — к.м.н., зам. гл. врача ГКБ №15 им. О.М. Филатова по акушерству и гинекологии

Арустамян Рузанна Робертовна — к.м.н., доц. каф. репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВОМГМСУ им. А.И. Евдокимова

Хамракулов Рустам — слушатель кафедры УЗД ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова