Общественная потребность во вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ) очевидна — прогрессивное снижение рождаемости привело к депопуляции, для преодоления которой требуются все резервы воспроизводства населения [1]. Однако маркетинговая специфика отрасли — высокая себестоимость услуг, большой риск для медицинского страхования и сохранившаяся социальная стигматизация проблемы, — определяет дисбаланс между потребностью в ВРТ и их доступностью. Это видно при сравнении «социальных портретов» желающих получить ВРТ и тех, кто уже пользуется ими. Достижения методик ВРТ наряду с безоговорочной пользой накладывают и высокую долю ответственности на специалистов, работающих в этой области. С 2007 г. процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в РФ проводится за счет средств федерального бюджета в рамках высокотехнологичной медицинской помощи, а с апреля 2013 г. организовано проведение ЭКО за счет средств ОМС. Однако единого регистра исходов ВРТ с учетом информации о состоянии здоровья детей в России нет [1].

Отдельным вопросом является качество оказания помощи супружеским парам в программе ОМС и состояние здоровья родившихся детей. Так, по данным А.В. Иванова, в Санкт-Петербурге в 2015 г. проведено 1593 цикла ВРТ в рамках ОМС. Результативность работы 18 центров мониторировалась в течение 4 лет с помощью информационной системы 1С на всех этапах проведения процедуры ЭКО: от обследования перед процедурой и до родов. Средний показатель эффективности составил 33%. Показатель эффективности, различающийся в разных клиниках, позволяет пациентам выбирать клинику с максимальной эффективностью, а лечебному учреждению получать государственное финансирование [1—3].

Но наступление беременности в программах ЭКО — это лишь первый этап, после которого не менее важными являются задачи вынашивания беременности и рождения здорового ребенка («take home baby»). В связи с этим достоверные данные об эффективности различных вариантов ВРТ, особенностях течения беременности, перинатальных исходах и качестве здоровья новорожденных детей имеют важное значение. По данным литературы [8, 9], у детей, рожденных после ЭКО, чаще встречается низкая масса тела при рождении, выше заболеваемость по сравнению с детьми в общей популяции. Три метаанализа [8] и последнее масштабное шведское реестровое исследование продемонстрировали значительно более высокие риски пороков развития у детей, рожденных с помощью методов ЭКО, по сравнению с детьми из общей популяции (OR 1,25—1,4). Риски для некоторых специфических пороков развития, таких как дефекты нервной трубки и сердечно-сосудистая патология, атрезия пищевода и укорочение конечностей, были значительно выше даже после коррекции материнских факторов.

Несмотря на снижение частоты многоплодных родов после ЭКО, за последние годы в некоторых странах она все еще остается достаточно высокой. Недавние отчеты показали, что частота многоплодных родов составляет 19,2% в Европе (2011) и 26,6% в США (2013) [8, 9]. Среди всех многоплодных родов 95% составили двойни. Неонатальная заболеваемость и смертность значительно выше среди двоен после ЭКО по сравнению с одноплодными беременностями [8—10].

Под наблюдением находились 5103 супружеские пары, которым была проведена процедура ЭКО в клиниках ВРТ Уральского федерального округа (УФО) в рамках государственного финансирования в период с 01.01.15 по 31.12.15 г. В ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России протокол ВРТ завершили 1213 пациенток, проводилась оценка клинического состояния их новорожденных (156 детей).

Для оценки эффективности процедур ВРТ была создана программа «Мониторинг ВРТ», регистрационный номер 2016613921 (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ от 20.02.16). Программа внедрена в 11 клиниках как государственной, так и частной собственности УФО и представляет собой реестр исходов циклов ВРТ, включая «take home baby», проводимых в рамках ОМС. На сегодняшний день объем информации внедренной программы мониторинга отличается от отчетов, представляемых центрами ВРТ в Российскую ассоциацию репродукции человека (РАРЧ), так как в них отсутствуют сведения об этапах амбулаторного ведения беременной, в родильном доме, наблюдения за новорожденными. На первом этапе фиксировалась информация о пациентке отделения ВРТ: вид финансирования, вид программы ВРТ (ЭКО, ИКСИ, криоперенос), осложнения ВРТ, особенности течения I триместра, госпитализации. Этот этап ведется всеми клиниками ВРТ. Объем информации первого этапа позволяет клинике вести динамический статистический учет проведенных циклов, исходов, осложнений с возможностью формирования отчетов по исходам видов ВРТ (только ЭКО или только криопротоколы). Итоги завершенных программ 2015 г. представлены в табл. 1.

Информация не только по количеству завершенных циклов ВРТ, но и виду финансирования учитывалась только в НИИ ОММ. Другие учреждения предоставляли информацию лишь по циклам, которые финансировались в рамках ОМС. Так, в динамике наблюдения с 2014 г. по 2016 г. в НИИ ОММ частота наступления беременности на перенос стабильно ниже у пациенток программ, проводимых в рамках ОМС. В 2014 г. частота наступления беременности в циклах ВРТ, финансировавшихся из бюджета ОМС, составила 32,1%; внебюджетное финансирование — 35,7%; в 2015 г. — 28,5 и 34,5% соответственно, в 2016 г. — 31,3 и 38,1% в рамках возмездного оказания помощи. Такие результаты связаны как с качеством прегравидарной подготовки, так и с возрастом пациентов [3—6]. Частота наступления беременности у пациенток 35—39 лет в программах, финансируемых в рамках ОМС, составила 30,4%, частота родов — 20,7%. Средний возраст пациенток ОМС, проходивших лечение в НИИ ОММ в 2015 г., составил 34,9 года, а доля пациенток старшей возрастной группы (старше 35 лет) — 50%, причем 70% из них с неудачными попытками ЭКО в анамнезе. В структуре пациентов всех клиник УФО пациентки старшей возрастной группы составляют 44% (2246 пациенток). Обращает на себя внимание значимое увеличение доли мужского фактора бесплодия у пациентов с 10,2% в 2014 г. до 18% в 2015 г.

Большинство исследователей [3, 7, 8] подтверждают, что более 50% беременных после ЭКО и переноса эмбриона имеют проблемы невынашивания. При этом частота самопроизвольных выкидышей в I триместре достигает 21% [4, 7].

Так, в динамике наблюдения (сплошной мониторинг) находились 1213 пациенток отделения ВРТ ФГБУ НИИ ОММ, завершивших протокол ВРТ в 2015 г., из них 1106 пациенток в рамках ОМС. Клиническая беременность наступила у 368 (33,3%) пациенток. В 2015 г. в НИИ ОММ произошло существенное увеличение доли потерь беременности (в сроке до 20 нед) с 13,4% (50 пациенток) в 2014 г. до 22,6% (83 пациентки) в 2015 г., причем за счет пациенток старшей возрастной группы (старше 35 лет) — 61,4% случаев. Из 83 пациенток с потерями I триместра 19 (22,9%) пациенток с повторными попытками ЭКО. Отмечается значимое снижение количества внематочной беременности с 4,3 (16 случаев) до 2,4% (9). Случаи внематочной беременности встречались с равной частотой во всех возрастных группах. В 2015 г. зафиксировано 3 случая антенатальной гибели плода (тяжелая преэклампсия, первичная декомпенсированная плацентарная недостаточность) также у пациенток старшей возрастной группы, 1 случай неонатальной смерти, 2 случая прерывания беременности по медицинским показаниям (синдром Дауна и множественные врожденные пороки развития). Неразвивающаяся беременность выявлена у 63 (17,1%) пациенток; 23 пациенткам с неразвивающейся беременностью проведено исследование кариотипа плода в гинекологическом отделении НИИ ОММ: в 13 (56%) случаях аномалий кариотипа не обнаружено, у 10 (44%) пациенток выявлены 45, Х (3 пациентки); 69, ХХY (2 пациентки); 47, ХХ,+15; 47, ХХ,+16; 47, ХХ+18 (2 пациентки); 47, ХY+22. Полученные данные свидетельствуют о важности доимплантационной диагностики, особенно для пациенток старшей возрастной группы, супружеских пар с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе. Однако этот вид исследований не доступен для пациентов по ОМС, а значит, представляется целесообразным для получения реальной информации по исходам видов ВРТ все госпитализации для данной группы пациентов осуществлять централизованно в одном учреждении в каждом регионе с обязательным цитогенетическим исследованием.

Нами организована, внедрена система консультативно-диспансерного наблюдения для пациенток после ВРТ, проведенных в институте. Для контроля течения беременности определены сроки консультативных приемов: 8, 16, 22, 28, 32, 36 нед. Учитывая высокий удельный вес многоплодной беременности, необходимость динамического контроля системы гемостаза, цервикометрии, темпов роста плода/плодов, количество посещений может достигать 6—8. Для комплексной оценки состояния беременной в срок гестации 8—10, 22—28, 32—36 нед проводились консультативные приемы по типу однодневного диагностического стационара с обязательным ультразвуковым, гемостазиологическим контролем, исследованием гормонов (ТТГ, свободный Т₄). Пациентки отдаленных территорий контролировались дистанционно: в режиме on-line информация о пациентках (диагноз, наличие осложнений, госпитализация) вносилась в программу мониторинга, при необходимости проводились патронажи, контроль госпитализации.

Под плановым сплошным динамическим наблюдением находились 368 беременных женщин Свердловской области и федерального округа (Курганская область, Пермский край, ХМАО, ЯНАО, Хакасия, Омская область, Челябинская область), прошедших процедуру ВРТ с 01.01.15 по 31.12.15 г. в ФГБУ НИИ ОММ.

Так, анемия беременных (МКБ 10 — О99.0) различной степени тяжести наблюдалась у 20% пациенток. Течение беременности осложнилось гестационным сахарным диабетом (МКБ 10 — О24.4) у 24% пациенток. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) сформировалась у 39 (10,5%) пациенток. Коррекция проводилась в сроки 16—20 нед мерсиленовой лентой — 13 пациенткам (33,37% от всех с ИЦН); акушерский силиконовый пессарий установлен 26 пациенткам (66,6% от всех с ИЦН) в сроки 18—25 нед беременности. Динамический контроль специалистами перинатальных центров (ФГБУ НИИ ОММ, Курганский перинатальный центр), консультативная помощь и своевременная терапия снижают риск неотложных ситуаций (преэклампсия, кровотечение) за счет плановой госпитализации в учреждения III уровня при наличии показаний.

Беременность закончилась родами у 265 пациенток, из них у 63 (17,1%) пациенток с многоплодной беременностью (60 двоен и 3 тройни) (табл. 2). В 2015 г. зафиксировано 3 (0,8%) случая наступления и завершения беременности тройней, что значительно выше показателя 2014 г. (0,3%). Данные беременности наступили в результате переноса двух эмбрионов.

Удельный вес сверхранних преждевременных родов 1,5% (4 случая); в сроке 28—32 нед 4,9% (13 случаев); 33—36 нед 18,5% (49); в сроке доношенной беременности 75,1% (199).

Проведен анализ течения раннего неонатального периода у 156 новорожденных, родившихся у женщин, беременность у которых наступила в результате ВРТ, проведенных в НИИ ОММ (табл. 3). У 39 (33,3%) женщин беременность была многоплодной. Беременность у этой группы женщин наступила в результате применения следующих технологий: ЭКО — 70,1% всех случаев, ИКСИ — 25,6%, криопрограммы — 4,3%. В 47% случаев всех родоразрешений роды прошли через естественные родовые пути и в 53% — путем кесарева сечения.

Частота оперативного родоразрешения в группе новорожденных, появившихся на свет в сроке гестации от 32 до 37 нед, составляла 78,9%. После рождения 41 (63,2%) ребенок был переведен в палату интенсивного наблюдения и только 36,8% — в отделение реанимации. Основными критериями для перевода ребенка в отделение реанимации и интенсивного наблюдения новорожденных (ОРИТН) являлось нарушение витальных функций и масса тела при рождении менее 1800 г. Средний койко-день в ОРИТН детей, поступивших из родового блока, составил 3,5±1,1 сут. Учитывая наличие транзиторного тахипноэ 25 (38,5%) новорожденным в течение 20—40 мин проводился масочный CPAP в условиях родового блока, а 11 (16,9%) детям потребовалась респираторная поддержка более суток.

В структуре основного заболевания детей, родившихся в сроке гестации 32—37 нед, преобладают неврологические нарушения (средняя и умеренная асфиксия при рождении — у 44 (67,7%) детей и церебральная ишемия — у 12 (18,5%) новорожденных, дыхательные нарушения и неонатальная желтуха — у 5 (7,7%) и 3 (4,6%) детей соответственно. В группе доношенных новорожденных 18 (22%) из 82 детей были выписаны домой с диагнозом «здоров», а 64 ребенка имели патологические состояния периода новорожденности (неврологические нарушения, преходящие нарушения углеводного обмена, неонатальная желтуха и дыхательные нарушения) (см. рисунок).

Таким образом, получен первый опыт анализа состояния здоровья новорожденных после применения ВРТ. Осложненное течение беременности, преждевременные роды, большой удельный вес оперативных родов способствуют рождению ребенка в состоянии гипоксии и осложняют период постнатальной адаптации. Но наибольшее влияние на неонатальную заболеваемость у этой категории детей оказывает срок гестации, в котором был рожден ребенок, экстрагенитальная патология матери и осложнения настоящей беременности. Не получено достоверных различий в течении периода ранней постнатальной адаптации с группой новорожденных, родившихся без применения ВРТ.

Сплошной мониторинг пациентов отделений ВРТ успешно стартовал в НИИ ОММ Кургана. Создан регистр ВРТ, проводимых по ОМС на территориях УФО (11 центров). В программе мониторинга за период 01.01.15—31.12.15 г. в 11 клиниках ВРТ Екатеринбурга, Кургана, Магнитогорска, Челябинска помощь получили 5306 супружеских пар, в 2016 г. — 4524 пары, на сегодняшний день в регистре содержится информация о 12 085 протоколах ВРТ, из них завершенных программ 11 558, в протоколе находятся 527 супружеских пар с бесплодием.

Наличие программы мониторинга позволяет получить реальную информацию относительно эффективности ВРТ в рамках ОМС для оптимизации организационных мероприятий, а именно, определения количества квот, выделяемых как федеральным, муниципальным учреждениям здравоохранения, так и частным медицинским центрам, и их распределения. Полученные данные по структуре пациентов отделений ВРТ (преобладание пациенток старшей возрастной группы, пациенток с неэффективными программами ЭКО в анамнезе, значительный рост мужского фактора) свидетельствуют о необходимости углубленного обследования данного контингента пациенток и их супругов непосредственно в центрах ВРТ перед выделением им квот ОМС с решением вопроса о возможности и целесообразности использования квоты. Маршрутизация беременных после ВРТ должна быть только на перинатальный центр для динамического наблюдения при беременности, родоразрешения в оптимальных условиях, наблюдения детей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования —

И.Д., Г. М., Г. Я.

Сбор и обработка материала —

И.Д., А.Ф., Д.М., О.Ч.

Статистическая обработка —

Д.М., И.Д., А.Ф., Г. Я.

Написание текста — И.Д., Д.М., Г. Я.

Редактирование — Г. М., И.Д., Г. Я.