Теоретической предпосылкой оценки психоневрологического статуса пациентов, состоящих в бесплодном браке, явились следующие положения. При действии необычайно сильного и неотвратимого безусловного раздражителя, от которого нельзя уйти, возникает ситуация «непреодолимой трудности» или «вынужденного терпения». Невозможность иметь детей не рассматривается непосредственно в шкале психотравмирующих воздействий для взрослых (DSM-111-R), хотя разлад в семье или серьезная соматическая болезнь в качестве хронических психотравмирующих воздействий определяется в диапазоне от умеренной до экстремальной [1]. В то же время результаты объективной оценки состояния индивидуальной психофизиологической реактивности и резистентности у мужчин, состоящих в бесплодном браке, весьма ограничены.

Цель исследования — изучить динамику показателей качества жизни и особенностей психофизиологической реактивности у мужчин, состоящих в бесплодном браке.

Обследованы 280 супружеских пар (280 мужчин соответственно), состоящих в бесплодном браке от 1 года до 10 лет. Кроме того, изучались карты диспансерного наблюдения за женщинами-половыми партнершами обследуемых мужчин. Возраст мужчин во всех исследуемых группах составлял 25—45 лет. В зависимости от возраста мужчины были разделены на четыре группы: 25—30 лет (84, 30%), 31—35 лет (84, 30%), 36—40 лет (70, 25%) и 41—45 лет (42, 15%). В исследование были включены мужчины из партнерских пар, состоящие в бесплодном браке (и информированные о наличии репродуктивных проблем) на протяжении временного интервала от 1 года до 10 лет. Периодизация продолжительности бесплодия в браке была заимствована из руководства Дж. Мёрта (1998) с целью сопоставления результатов исследования специфики соматических и невротических реакций партнерской пары на увеличение сроков бесплодия [2]. Частота распределения бесплодных браков по их продолжительности составляла: до 1 года — 28 (10%), 2—3 года — 112 (40%), 4—5 лет — 126 (45%), 6—10 лет — 14 (5%). Контрольную группу составили 38 мужчин того же возраста, имеющих детей в возрасте до 1 года.

Пациенты обследовались с использованием методов, включающих изучение анамнеза, типовые клинические обследования и специальное обследование с использованием инструментальных методов (тепловидение, термо- и допплерография, ультразвуковое исследование органов мошонки и предстательной железы, рентгенография черепа и кисти для определения костного возраста) [2]. Лабораторное исследование предусматривало проведение инфекционного скрининга (бакпосев, прямая иммунофлюоресценция, полимеразная цепная реакция), определение гормонального статуса, биопсию яичек, исследование эякулята, постановку трехстаканной пробы [3].

Экспериментально-психологическое исследование включает следующие методики.

Использование опросников:

а) интегральная оценка качества жизни SF-36 Health Status Survey (1993), созданная в 1980 г. (RAND Corporation, Santa Monica, США). Ответы на вопросы предполагают возможность выбора одного из нескольких вариантов (многопунктовая шкала Ликерта). Полученный результат, отдельный для каждой из шкал, имеет значение от 0 до 100, при этом более высокое значение указывает на более высокий уровень качества жизни; б) шкала астенического состояния — ШАС; в) исследование отношения больного к заболеванию (личностный опросник Бехтеревского института — ЛОБИ, 1983); г) госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии (HADS — A. Zigmond, R. Snaith, 1983) [2, 4, 5].

В специальной литературе по репродуктологии отмечается, что невозможность иметь детей нередко рассматривается мужчинами как утрата смысла жизни, что подтверждается, в частности, попытками развода в 93,4% случаев [5]. В нашем исследовании на наличие таких эпизодов указывали 198 (≈71%) мужчин, что как минимум свидетельствовало о формировании семейно-сексуальной дисгармонии, которая, являясь безусловным стрессором, снижает адаптивные возможности партнерской пары. В отношении мужчин это особенно важно, поскольку у них обнаружена более низкая, чем у женщин, резистентность к хроническому стрессу, в основе которой лежат особенности головного мозга, детерминированные соотношением уровня и эффекта половых гормонов [2]. При оценке параметров качества жизни у мужчин, состоящих в бесплодном браке, в целом не было получено достоверных отличий от контрольной группы, в которую входили плодовитые мужчины (38), имеющие детей. Однако уже на этом этапе исследования отмечалось недостоверное из-за разброса результатов снижение показателей эмоционального состояния на ролевое функционирование, которое предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности, включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т. п. (Role-Emotional — RE) = 58±38,6 (контроль — 91±3,2; р≥0,5) и социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (Social Functioning — SF) = 50±19,4 (контроль — 38±5,2; р≥0,5). Эти данные указывают на то, что наличие бесплодия в браке влияет на эмоциональную сферу мужчин, что в первую очередь обусловлено, по их мнению, нарушением взаимоотношений с окружением вследствие отсутствия уверенности в себе, страха падения престижа и появлением угрозы безопасности (финансовая, социальная, культурная), что было выявлено и в других исследованиях.

Иные результаты были получены при оценке результатов обследования мужчин, у которых бесплодие в браке было ассоциировано с наличием тех или иных данных, указывающих на нарушение параметров их репродуктивного здоровья (сексуальные дисфункции, патоспермия, заболевания органов половой системы). Проведенное исследование — 102 (≈ 36%) мужчины — продемонстрировало более выраженное снижение показателей качества жизни у мужчин из бесплодных супружеских пар по сравнению с контрольной группой:

1) General Health (GH) — общее состояние здоровья — оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения — 40±7 (контроль — 89±10; p<0,001);

2) Physical Functioning (PF) — физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т. п.) — 90±8,2 (контроль — 100);

3) Role-Physical (RP) — влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности) — 75±5,4 (контроль — 75±2,3);

4) Role-Emotional (RE) — влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т. п.) — 50±4,6 (контроль — 91±3,2; p<0,001);

5) Social Functioning (SF) — социальное функционирование — 64±3,4 (контроль — 38±5,2; p<0,001);

6) Bodily Pain (BP) — интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью — 61±29,6 (контроль — 88,5±10,2);

7) Vitality (VT) — жизнеспособность — 45±4,8 (контроль — 85±2,7; p<0,01);

8) Mental Health (MH) — самооценка психического здоровья — 34±9,8 (контроль — 84±5,3; p<0,001).

Установленные различия в параметрах качества жизни шкалы SF-36 у мужчин этой группы являются статистически значимыми: социальное функционирование (p<0,005) и восприятие общего состояния здоровья (p<0,005), энергичность, психическое здоровье, ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (p<0,001), тогда как физическая боль отличалась недостоверно, из-за разброса индивидуальных данных. Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о достоверном снижении показателей, определяющих отношение мужчин к качеству своей жизни, и возможности сохранения прежнего социально-психологического статуса, особенно в случае наличия данных, указывающих на вероятное снижение их репродуктивного потенциала.

На следующем этапе нами было исследовано непосредственное отношение мужчин к возникшей проблеме бесплодия, поскольку, как известно, именно индивидуальная реактивность, формируемая на ее основе индивидуальная резистентность определяют наряду с этиологическим фактором особенности патогенеза развивающегося патологического процесса [2]. Использовался личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ), разработанный с целью диагностики типов отношения к болезни и других связанных с ней личностных отношений у больных хроническими соматическими заболеваниями.

Диагностируется сложившийся под влиянием болезни паттерн отношений к самой болезни, к ее лечению, врачам и медицинскому персоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству и будущему, а также к своим витальным функциям (самочувствие, настроение, сон, аппетит). В целом в группе обследованных мужчин не было получено достоверного достижения или превышения минимального диагностически значимого числа для каждого типа отношений, что было связано в первую очередь с выраженным разбросом индивидуальных параметров. Однако наибольшее число баллов уже на этом этапе обследования демонстрировало тревожный, ипохондрический, обсессивно-фобический и неврастенический типы.

Иные результаты были получены при анализе результатов обследования мужчин, у которых бесплодие в браке было ассоциировано с наличием на момент обследования отклонений от нормы при оценке репродуктивного и сексуального статуса. Установлено, что в этой группе средний балл, характеризующий тревожный тип, достоверно превышал минимальное диагностическое число (6±1; p<0,001). Аналогичный результат был характерен и для неврастенического (5±0,8; p<0,001), ипохондрического (6±2; p<0,001), а также обсессивно-фобического (6±1; p<0,001) типов. Поскольку, согласно рекомендациям, возможно диагностировать одновременно 2—3 типа, имеющих наибольшее превышение минимального числа, нами было установлено, что наиболее часто — в 82% случаев выявляется смешанный тревожно-обсессивный и астеноипохондрический типы. Кроме того, естественно отмечалось достоверное снижение процента обнаружения гармоничного типа, поскольку он может быть диагностирован только тогда, когда не выявляется никакой другой тип. Существенно, что по мере увеличения сроков бесплодия в браке мужчины меняют свое отношение к этой проблеме, о чем свидетельствует преобладание вначале анозогнозического и эйфорического типов реагирования с последующей трансформацией в сенситивный, меланхолический и апатический или эргопатический типы.

Ранее мы уже указывали, что у достаточно большого количества пациентов жалобы, свидетельствующие о возможном наличии того или иного синдрома, очевидно, диссоциировали с отсутствием соответствующих объективных клинических и параклинических его признаков. Важно и то, что эти жалобы появлялись и прогрессировали по мере увеличения сроков бесплодия в браке. Что особенно важно, они находились в прямой зависимости от результатов интерпретации оценки репродуктивного потенциала врачом и половой партнершей мужчины (при его заочном обследовании) после первичного обращения по поводу бесплодия, т. е. носили явные черты психосоматического их генеза [6].

Для идентификации соматизированных расстройств у наших пациентов мы использовали критерии МКБ-10 (достоверный диагноз требует наличия всех нижеприведенных признаков) [7]:

а) наличие в течение не менее 2 лет множественных и вариабельных соматических симптомов, которым не было найдено адекватного соматического объяснения;

б) постоянное неверие различным врачам, которые пытались разубедить пациента в существовании органической причины их симптомов, и отказ следовать их советам;

в) некоторая часть нарушения социального и семейного функционирования может быть отнесена за счет природы симптомов и обусловленного ими поведения.

Наши исследования показали, что представленным критериям отвечали анамнестические данные, установленные у 64 (≈24%) обследованных мужчин. Согласно результатам эпидемиологических исследований, соматоформные расстройства (СФР) выявляются у 10—26% больных общей соматической сети [7]. Таким образом, выявленный нами процент СФР у мужчин с бесплодием (24%) существенно выше общей распространенности этой патологии в популяции, но находится в рамках частоты их выявления у соматических больных. Патогенетической основой развития СФР при бесплодии является хронический психогенный стресс, усугубляющийся сложностью внутрисемейных отношений и семейно-сексуальной дисгармонией, описанной нами ранее. Существенным патогенетическим звеном в развитии СФР является неадекватная и/или неверная интерпретация результатов обследования врачом, консультирующим мужчину из бесплодной партнерской пары, и недооценка им вероятной психогенной природы жалоб пациента с последующим назначением неоправданной и ориентированной на коррекцию мнимых соматических расстройств терапии, на что указывали и другие исследователи [5, 8]. Использование скринингового метода выявления тревожности и депрессии при помощи госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (HADS — A. Zigmond, R. Snaith, 1983) показало, что подобный ответ на факт обнаружения бесплодия в браке действительно имеет место и наиболее значимо коррелирует с обнаруженной при исследовании эякулята патоспермией (r=0,77) и эректильной дисфункцией (r=0,71), а также нарушениями оргазма (r=0,87). Так, если в контрольной группе показатель тревоги составлял в среднем 5±1 балл, то в группе мужчин, обратившихся по поводу бесплодия в браке, он равнялся уже 12±5 баллам (р≥0,5), в группе мужчин, тестированных после впервые выявленной патоспермии, он был равен 12±1,3 балла (p<0,05), тогда как при сочетании патоспермии и сексуальной дисфункции он достигал 15±3 баллов (p<0,001).

Показатели депрессии изменялись не столь очевидно, однако и они достоверно (p<0,05) превышали контрольный уровень (3±1) и у мужчин, состоящих в бесплодном браке, при наличии патоспермии, ассоциированной с сексуальной дисфункцией (нарушение эрекции и/или оргазма) на 2—3-м году жизни в бесплодном браке (10±2; p<0,001). Поскольку известно, что психотравмирующие ситуации семейно-бытового характера, включающие эмоционально-значимые психогенные конфликты, в том числе в основе которых лежат сексуальные дисгармонии и дисфункции, наиболее часто являются причиной психогенных астений, которые, кроме того, как правило, ассоциированы с тревогой и депрессией [7, 8], нами было предпринято исследование возможного наличия признаков астении у обследованных пациентов с использованием шкалы астенического состояния. Частота клинических проявлений астении прогрессировала по мере увеличения сроков бесплодия особенно в первые 4 года с момента манифестации инфертильности. Так, в период до 1 года астенией страдали 29% мужчин, после 2—3 лет бесплодного брака — 35%, начиная с 4 лет — 50% обследованных. Таким образом, проведенное исследование показало, что при бесплодии в браке у мужчин достаточно часто (более чем в половине случаев) наблюдаются пограничные заболевания нервной системы. Наиболее часто речь идет о неврастении, особенность которой ввиду ее хронизации является доминирование астеноипохондрических и астенодепрессивных симптомокомплексов. Частота тревожно-депрессивных нарушений составила 35—45%. Особенностью последних являлось снижение настроения в сочетании с соматоневрологическими нарушениями и фобиями, которые гипертрофируются в сознании пациентов. Гипотимия сочетается с опасениями за собственное здоровье, которые прямо коррелируют со степенью выраженности патоспермии. Максимальная выраженность пограничных психических расстройств невротического характера наблюдается в интервале 2—5 лет нахождения в бесплодном браке. Существенно, что все описанные выше сдвиги, имея нередко исключительно ятрогенную природу, оказывают выраженное негативное влияние на репродуктивный потенциал мужчин и партнерских пар в целом. Такое положение обусловлено в первую очередь недостаточным вниманием к особенностям психоневрологического и сексологического статуса партнерских пар.

Установлено, что осознание факта бесплодия в браке, наличие патоспермии и присоединение сексуальной дисгармонии сопровождаются прогрессирующим во времени снижением качества жизни мужчин, формированием (82%) смешанных тревожно-обсессивного и астеноипохондрического типов реагирования на патологическое состояние, развитием тревоги и депрессии, соматоформных расстройств (12%) и наиболее часто неврастении (до 50%).