В России различными формами варикозной болезни (ВБ) страдают более 30 млн человек, из них 2/3 составляют женщины [4, 9]. В 60—80% случаев заболевание связано с беременностью [8]. Многие авторы рассматривают беременность и возникший при ней гормональный эстрогено-прогестероновый дисбаланс в первой половине беременности одним из пусковых факторов развития В.Б. Увеличение уровня прогестерона в течение беременности приводит к избыточной деградации коллагеновых и эластиновых волокон и, следовательно, неполноценности соединительной ткани, в том числе и сосудистой стенки [9]. Нарушение соотношения коллаген-эластин способствует увеличению или уменьшению растяжимости сосудов. Установлена связь ВБ с неполноценностью соединительной ткани [13]. Доказана роль магния в развитии дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [6, 7]. При беременности суточная потребность в магнии возрастает в 1,5—2 раза, что обусловлено синтетическими запросами организмов матери и плода [1, 2]. В условиях магниевой недостаточности нарушается способность фибробластов продуцировать коллаген [14].

Цель исследования — установить патофизиологические закономерности между уровнем прогестерона, дефицитом магния и формированием варикозного расширения вен при дисплазии соединительной ткани у беременных женщин.

Были обследованы 75 пациенток. Исследования проводились у женщин во II триместре беременности. Исследуемые были разделены на три группы: 1-я группа — 25 беременных женщин с варикозным расширением вен нижних конечностей (ВРВНК) в сочетании с другими проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), 2-я группа — 25 беременных женщин с маркерами НДСТ без ВРВНК, 3-я группа — 25 соматически здоровых беременных женщин, не имеющих висцеральных проявлений патологии, рассматриваемой в рамках НДСТ.

Количественное определение прогестерона в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа на аппарате BIO-RAD реактивами Алкор-Био у беременных на разных сроках гестации II триместра: 15—16, 17—18, 19—20 нед.

Исследование продуктов деградации коллагена (свободного гидроксипролина) в сыворотке крови производили по методу П.Н. Шараева и М.А. Осадчук. Содержание свободного гидроксипролина рассчитывалось по калибровочному графику (мкмоль/л) после фотометрирования исследованных образцов на спектрофотометре СФ-104 (Россия) при длине волны 540 нм.

Степень выраженности проявлений НДСТ производили по специально разработанным картам после полного клинико-лабораторного обследования [5].

Определение магния в сыворотке крови и слюне производили на биохимическом анализаторе Analettе (США) реактивами фирмы «Olvex». В изучаемых биологических средах (сыворотка, слюна) определяли концентрацию общего магния, выраженную в ммоль/л, и рассчитывали коэффициент распределения (КР) для данного катиона по формуле: КР=общий Mg сыворотки крови/общий Mg слюны (ммоль/л).

При снижении в 2 раза и более от уровня нормы концентрации саливарного магния и повышении в 2 раза и более от уровня нормы КР для данного катиона диагностировали скрытые магниедефицитные состояния.

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей в режиме реального времени (В-режиме) производили на аппарате Vivid I (США). Производили измерение диаметра большой подкожной вены (БПВ) спереди и малой подкожной вены (МПВ) сзади в положении пациента стоя на всем протяжении сосудов, оценивали тонус общей бедренной вены. Для оценки тонуса общей бедренной вены определяли ее диаметр под паховой складкой в положении обследуемого лежа и в состоянии свободного ортостаза. Степень изменения просвета общей бедренной вены, измеряемая отношением ее диаметров в перечисленных позициях, представляет индекс эластичности (ИЭ). За нормальную величину принимали значение ИЭ, не превышающее 1,37±0,09, что соответствует физиологической эластичности венозной стенки.

Анализ результатов осуществляли с использованием статистической компьютерной программы Statistica for Windows 6,0. Множественное сравнение величин в более чем 2 независимых группах осуществляли с помощью непараметрического критерия Kruskal—Wallis test (критерий Краскела—Уоллиса). Для определения корреляционной связи между показателями использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена ®. Внутригрупповую характеристику параметров оценивали с помощью медианы (25-го и 75-го перцентиля). Результаты исследования представлены в виде Ме (25; 75), значения р — в виде р1 и р2 (при сравнении 1-й и 2-й групп с группой контроля). Различия между показателями считали достоверными при значении p<0,05. Для формирования группы риска использовали многомерный статистический математический анализ [12].

Возраст пациенток 1-й группы составил 32 (28; 35) года, 2-й группы —27 (25; 28) лет, в 3-й группе —24 (22; 25) года. В 1-й группе 20% женщин были первородящими и 80% — повторнородящими, преобладали женщины с 3—4 беременностями. Во 2-й группе 40% женщин были первородящими, 60% — повторнородящими, это были женщины с одной или двумя беременностями. 3-ю группу составляли преимущественно женщины с одной беременностью, они же были первородящими (50%). Для определения выраженности соединительнотканных нарушений мы учитывали внешние и висцеральные признаки ДСТ — органную патологию и поражения ЦНС (вегетативные дисфункции НС). Больше всего висцеральных фенотипических признаков было зарегистрировано у женщин 1-й и 2-й групп. При оценке степени тяжести НДСТ в 1-й группе у 4% женщин было по 39—41 баллу, что соответствовало выраженной степени тяжести ДСТ, 40% женщин имели 21—25 баллов (умеренная степень тяжести ДСТ), у 52% женщин было по 6—10 баллов, что характерно для легкой степени ДСТ. Во 2-й группе 24% женщин имели по 20—27 баллов (умеренная степень тяжести ДСТ), 76% — по 6—10 (легкая степень тяжести ДСТ).

Уровень прогестерона у беременных женщин на всех исследуемых сроках возрастал с увеличением срока беременности и составил соответственно в 1, 2 и 3-й группах на сроке 15—16 нед — 177,3 (167,2; 181,4); 190,0 (187,5; 193,0); 151,5 (138,4; 159,8) нмоль/л (p10,04; р2 0,01), 17—18 нед — 193,5 (185,2; 202,3); 191,8 (180,6; 203,7); 186,2 (185,4; 190,2) нмоль/л (p1 0,7; р2 0,7), 19—20 нед — 202,7 (200,8; 224,6); 204,3 (198,7; 222,8); 198,4 (187,6; 225,3) нмоль/л (p10,8; р2 1,0).

Согласно полученным данным, более высокие концентрации прогестерона были отмечены у женщин 1—2-й групп на сроке 15—16 нед.

Концентрация магния в сыворотке крови в исследуемых группах (1, 2 и 3-й) составила соответственно 0,94 ммоль/л (0,8; 1,0); 0,86 ммоль/л (0,82; 1,0); 0,96 ммоль/л (0,86; 1,1) (p1 0,2; р2 0,15). Концентрация общего магния в сыворотке крови у обследованных беременных с проявлениями НДСТ и здоровых беременных не имела достоверных различий, что подтверждает данные литературы [16]. Но имелись различия по содержанию магния в слюне. Содержание магния в слюне в исследуемых группах на сроке 15—16 нед составило соответственно 0,26 (0,25; 0,27); 0,25 (0,20; 0,27); 0,4 (0,38; 0,4) (p1 0,001; р2 0,003). Женщины 1—2-й групп достоверно отличались от женщин 3-й группы по содержанию магния в слюне. В слюне зарегистрировано статистически значимое снижение общего магния у беременных 1-й группы в 1,7—1,9 раза на сроке 15—16 нед беременности, в 1,8—2,0 раза на сроке 17—18 нед, в 1,95—2 раза на сроке 19—20 нед по сравнению с нормативами группы здоровых беременных. У беременных 2-й группы содержание общего магния в слюне было снижено по сравнению с группой сравнения в 1,7—1,92 раза на сроке 15—16 нед беременности, в 1,95—2 раза на сроке 17—18 нед, в 1,96—2,1 раза на сроке 19—20 нед. Концентрация ионов магния внутри клеток примерно в 3—15 раз выше, чем во внеклеточных жидкостях [2], в связи с чем ряд авторов [1, 2] указывают на отсутствие корреляции между сывороточным и внутритканевым содержанием магния и низкую чувствительность гипомагниемии в отражении истинного дефицита магния. Для определения дефицита магния у обследуемых беременных женщин произвели расчет коэффициента распределения (КР) магния в организме. Значения К.Р. у беременных с НДСТ были выше по сравнению с группой сравнения. Беременные с ВРВ отличались более высоким КР магния по сравнению с пациентками с проявлениями НДСТ без В.Б. Увеличение К.Р. было достоверно выше, чем в группе сравнения, у женщин 1-й группы в 1,9—2,1 раза на сроке беременности 15—16 нед, в 2,06—2,12 раза на сроке беременности 17—18 нед, в 1,94—2,2 раза на сроке 19—20; у беременных 2-й группы в 1,9—1,94 раза; 1,9—2,06 раза; 2,01—2,1 раза соответственно исследованным срокам.

Таким образом, достоверное снижение уровня саливарного магния у беременных 1—2-й групп по сравнению с группой сравнения на фоне его нормальных показателей в сыворотке крови свидетельствует о скрытом дефиците данного катиона у лиц с проявлениями НДСТ. Достоверное увеличение рассчитанных КР магния у беременных с проявлениями НДСТ свидетельствует о снижении проницаемости гематосаливарного барьера в отношении магния для данной категории пациентов по сравнению со здоровыми беременными, более выраженное у беременных с ВРВ. Проявлялась положительная корреляционная связь между количеством висцеральных проявлений НДСТ и коэффициентом распределения магния (R=0,56; р 0,023).

Оксипролин — одна из основных аминокислот коллагена. Свободный гидроксипролин (СГОП) является тонким и специфическим биохимическим маркером ее состояния. Уровень СГОП отражает процессы деградации коллагена [1]. У беременных женщин с проявлениями НДСТ уровень свободного гидроксипролина в сыворотке крови был достоверно выше такового женщин группы сравнения. Беременные с варикозной болезнью отличались более высоким уровнем свободного гидроксипролина на всех исследованных сроках. Основные различия наблюдались на сроке 15—16 нед беременности. Содержание СГОП в сыворотке крови беременных в исследуемых группах составило соответственно 35,4 мкмоль/л (33,7; 44,3); 35,1 мкмоль/л (34,1; 36,4); 32,9 мкмоль/л (29,4; 34,5). Результаты были статистически достоверными (р1 0,01; р2 0,04). Проявлялась положительная корреляционная связь между уровнем прогестерона и уровнем свободного гидроксипролина на сроке беременности 15—16 (R=0,35; p 0,02) и 17—18 нед (R=0,32; р 0,04).

Нарушение соотношения коллагена и эластина в стенках вен обусловливает их плохую сопротивляемость повышениям внутрисосудистого давления, повышенную растяжимость и ведет к снижению венозного тонуса [15]. Результатом является снижение тонуса стенки вен и расширение их просвета, что усугубляется развитием артериоловенулярного шунтирования [3]. Согласно общепринятой теории варикозной болезни, одним из основных патогенетических моментов в развитии несостоятельности клапанов и формирования венозного рефлюкса является снижение эластичности венозной стенки. Снижение тонуса общей бедренной вены ведет к ее чрезмерной дилатации, что является предпосылкой для развития ее нисходящей варикозной трансформации. Коэффициент эластичности (растяжимости) является важным показателем, позволяющим спрогнозировать развитие ВРВ. По результатам цветного дуплексного ангиосканирования вен нижних конечностей для беременных женщин с проявлениями НДСТ был характерен статистически значимо больший индекс эластичности (ИЭ) сосудистой стенки вен по сравнению с группой сравнения, что свидетельствует о наличии у них гипотонической флебопатии или склонность к ВРВ [10].У беременных с ВБ индекс эластичности вен был выше, также для них был характерен больший диаметр исследованных вен по сравнению с группой сравнения и с беременными с проявлениями НДСТ без ВБ.

Для анализа зависимостей признаков выполнен расчет коэффициента корреляции Спирмена ®. У беременных женщин с проявлениями НДСТ проявлялась положительная корреляционная связь между уровнем прогестерона и индексом эластичности вен (R1=0,45; р1=0,01; R2=0,36; р2=0,03), отрицательная корреляционная связь между уровнем магния в слюне и индексом эластичности вен (R1=–0,30; р1=0,02; R2=–0,31; р2=0,02) и положительная корреляционная связь между коэффициентом распределения магния и индексом эластичности вен (R1=0,47; р1=0,001; R2=0,4; р2=0,01) на сроке 15—16 нед.

Риск развития варикозного расширения вен у беременных женщин возрастает в зависимости от возраста, количества беременностей в анамнезе, количества висцеральных проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани, повышения уровня прогестерона, снижения концентрации саливарного магния, повышения коэффициента распределения магния в организме и увеличения индекса эластичности вен. Последнее обстоятельство определяет необходимость проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Конфликт интересов: отсутствует.

Источники финансирования: личный бюджет.