Исходы селективного переноса одного эмбриона в стимулированном цикле и после витрификации: сравнительное исследование

Вспомогательные репродуктивные технологии широко используются для лечения бесплодия во всем мире. За последние десятилетия были предложены различные модификации и новые подходы, призванные повысить эффективность лечения методом ВРТ и существенно снизить риск для пациентов и их будущих детей, в том числе культивирование эмбрионов до стадии бластоцисты, техника витрификации ооцитов и эмбрионов, тактика селективного переноса одного эмбриона и отложенный перенос эмбрионов при высоком риске СГЯ.

Одним из осложнений лечения бесплодия методом ЭКО является многоплодная беременность. Снизить риск многоплодия можно путем ограничения количества переносимых эмбрионов. A. Styer и соавт. [1] определили, что частота наступления клинической беременности и частота родов не отличаются при селективном переносе одного и двух эмбрионов на стадии бластоцисты (61 и 53,8% против 63,4 и 54,4% соответственно), при этом частота многоплодия при переносе одного эмбриона существенно ниже (3,1% против 51%). Установлено, что селективный перенос одного эмбриона приводит к достоверному снижению риска преждевременных родов и рождения плода с низкой массой тела по сравнению с переносом двух эмбрионов и более [2].

В связи с широким внедрением в клиническую практику методики витрификации существенно увеличилась частота наступления беременности после переноса размороженных эмбрионов. В настоящее время витрификация считается наиболее удобным и эффективными методом замораживания ооцитов и эмбрионов [3—6].

В исследовании E. Stehlik и соавт. [3] частота выживания бластоцист после витрификации составила 100%, после медленного замораживания — 83,1%, частота наступления беременности — 16,7 и 50% соответственно. Позже J. Liebermann [4], проанализировав исходы оттаивания 2835 витрифицированных бластоцист, установил, что их выживаемость составляет 96,3%, частота имплантации 29,4%, частота наступления клинической беременности на перенос 42,8%. Таким образом, витрификация имеет существенные преимущества перед медленным замораживанием и позволяет повысить частоту выживания эмбрионов, имплантации и частоту наступления беременности после переноса размороженных эмбрионов [3—5].

В некоторых исследованиях [5, 7, 8] было обнаружено, что частота наступления беременности после переноса размороженных эмбрионов выше, чем после переноса свежих эмбрионов в стимулированном цикле. Например, в небольшом когортном исследовании A. Milki и соавт. [7] частота наступления прогрессирующей беременности после селективного переноса одного эмбриона на стадии бластоцисты составила 53% для свежего переноса и 68% для переноса одного эмбриона, криоконсервированного методом медленного замораживания.

В работе C. Sites и соавт. [5] частота родов оказалась существенно ниже после переноса размороженных бластоцист после медленного замораживания (25%) по сравнению с витрифицированными бластоцистами (71%) и свежими бластоцистами (70%). Более того, в исследованиях O. Ishihara и соавт. [9] и C. Fang и соавт. [10] было показано, что после переноса витрифицированных бластоцист достоверно ниже частота эктопической беременности — еще одно серьезное осложнение ВРТ.

Известно, что сегментация цикла ЭКО или тактика замораживания всех эмбрионов для отложенного переноса совместно с использованием агониста ГнРГ в качестве триггера овуляции в протоколе с антагонистом ГнРГ позволяют полностью избежать развития синдрома гиперстимуляции яичников — самого тяжелого и опасного осложнения ЭКО [11, 12]. Мы практикуем отложенный перенос эмбрионов с целью профилактики СГЯ в течение последних 7 лет с высокими результатами в плане наступления беременности после переноса размороженных эмбрионов и крайне редкими случаями развития тяжелых форм СГЯ [12].

В связи с позитивным опытом отложенного переноса некоторые врачи придерживаются мнения, что данная тактика оправдана не только при высоком риске СГЯ, но может быть использована для всех пациентов в программе ЭКО с целью повышения частоты наступления беременности [6, 8, 13, 14].

Цель исследования — сравнить частоту наступления беременности после переноса одного свежего эмбриона на стадии бластоцисты в стимулированном цикле и после переноса одного размороженного эмбриона на стадии бластоцисты в естественном цикле. Оценить целесообразность «отложенного переноса» и криоконсервации эмбрионов при отсутствии показаний.

Дизайн исследования: ретроспективное когортное сравнительное исследование циклов ЭКО/ИКСИ, выполненных в Центре репродукции и генетики в период с января 2013 г. по декабрь 2014 г.

Критерии включения в 1-ю группу: первая попытка ЭКО, возраст от 20 до 38 лет, протокол стимуляции с использованием мочевых гонадотропинов и антагониста ГнРГ, перенос одного эмбриона на стадии бластоцисты в цикле стимуляции.

Критерии включения во 2-ю группу: возраст от 20 до 38 лет, наличие как минимум 1 эмбриона, витрифицированного на стадии бластоцисты после первой попытки стимуляции яичников для ЭКО с использованием мочевых гонадотропинов и антагониста ГнРГ, перенос одного размороженного эмбриона на стадии бластоцисты в естественном цикле.

Критерии исключения: АМГ менее 1,0 нг/мл, число антральных фолликулов в 1-й день стимуляции менее 5 и более 20.

Конечная точка: частота клинической беременности, частота прогрессирующей беременности в сроке после 10 нед.

Менотропин (Мерионал, «ИБСА», Швейцария) в дозе от 75 до 225 МЕ (в зависимости от овариального резерва) назначали подкожно ежедневно, начиная со 2—3-го дня менструального цикла. Ультразвуковой мониторинг проводили, начиная с 5-го дня стимуляции через день. Антагонист ГнРГ (Цетротид, «Мерк-Сероно С.А.», Швейцария) назначали при достижении лидирующим фолликулом диаметра 14 мм, дозу Мерионала уменьшали или увеличивали не более чем на 75 МЕ в зависимости от ответа яичников. Хорионический гонадотропин человека (Прегнил, «Organon», Нидерланды) в дозе 10 000 МЕ назначали внутримышечно при достижении как минимум двух лидирующих фолликулов диаметра 18 мм. Трансвагинальную пункцию фолликулов под контролем УЗИ и внутривенной анестезией выполняли через 35—36 ч после введения триггера финального созревания фолликулов.

Полученные ооциты оплодотворяли с помощью ЭКО или ИКСИ по стандартной методике, метод оплодотворения выбирали в зависимости от показателей спермограммы партнера в день получения ооцитов. Культивирование эмбрионов проводили в среде Global («LifeGlobal LLC», США) с добавлением 10% HSA, среду меняли на свежеприготовленную после 72 ч культивирования. Качество бластоцист оценивали согласно критериям, утвержденным консенсусом специалистов по репродуктивной медицине [15]. Селективный перенос одного эмбриона на стадии бластоцисты отличного или хорошего качества осуществляли на 5-е или 6-е сутки после оплодотворения по стандартной методике под контролем УЗИ.

Все оставшиеся эмбрионы качества Вв и выше на 5-е или 6-е сутки после оплодотворения витрифицировали с помощью сред Kitazato («Kitazato BioPharma Co., Ltd», Япония), каждый эмбрион отдельно помещали на промаркированный носитель Cryotop и хранили в жидком азоте. 

Ультразвуковой мониторинг роста фолликула начинали с 8—10-го дня цикла и проводили каждые 2—3 дня до появления ультразвуковых признаков овуляции. Начиная со следующего после овуляции дня, всем пациентам назначали микронизированный прогестерон (Утрожестан, «Besins Healthcare», Бельгия) в дозе 200 мг 2 раза в сутки вагинально ежедневно. Размораживание и перенос эмбриона осуществляли на 5—6-е сутки после овуляции по стандартной методике под контролем УЗИ.

Оттаивание эмбрионов проводили в средах Kitazato по протоколу, рекомендованному производителем. После оттаивания эмбрионы переносили в среду для культивирования Global с добавлением 10% HSA.

Диагностику клинической беременности проводили через 4 нед после переноса эмбриона путем ультразвуковой визуализации плодного яйца. Беременность считали прогрессирующей, если при УЗИ в сроке 10 нед после переноса в полости матки визуализировали хотя бы один живой плод.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 10.

В 1-ю группу были включены 122 пациентки. Средний возраст составил 31,2±3,3 года, средняя продолжительность стимуляции — 10 дней, средняя курсовая доза Мерионала — 1650±525 М.Е. Среднее число полученных ооцитов — 12,8±4,4. Оплодотворение методом ЭКО проводили в 25 (20,5%) случаях, методом ИКСИ — в 49 (40,2%), смешанное оплодотворение методом ЭКО и ИКСИ — в 48 (39,3%). Частота оплодотворения составила 75%. Всего получено 784 бластоцисты, среднее количество бластоцист на пациентку составило 6,4±2,6. В среднем у каждой пациентки было витрифицировано 3,6 эмбриона на стадии бластоцисты с оценкой качества 2ВВ и выше.

Всего наступило 53 (43,4%) беременности, из них одна оказалась неразвивающейся в сроке 7 нед и 2 завершились самопроизвольным выкидышем в сроках 6 и 8 нед. Несмотря на перенос одного эмбриона, в двух случаях диагностирована беременность двойней. Таким образом, частота прогрессирующей беременности в расчете на перенос одной бластоцисты составила 40,9%, частота потерь беременности — 5,3%, частота многоплодия — 3,8%. Частота прогрессирующей беременности в сроке после 12 нед составила 40,9%.

Во 2-ю группу были включены 148 пациенток, из них у 127 беременность не наступила после переноса свежего эмбриона в стимулированном цикле и у 21 перенос был отменен в связи с высоким риском СГЯ. Средний возраст женщин составил 32,4±2,9 года. Среднее время хранения эмбриона от момента витрификации до переноса в полость матки — 3 мес. Всего разморожено 160 эмбрионов, выжили после размораживания и перенесены в полость матки 148 (92,5%).

В результате переноса размороженных бластоцист наступило 69 (46,6%) беременностей, из них 5 остановились в развитии в сроке от 5 до 8 нед, 3 завершились самопроизвольным выкидышем в сроках от 6 до 10 нед, одна беременность оказалась внематочной. В одном случае наступила беременность двойней. Таким образом, частота прогрессирующей беременности в расчете на перенос одной бластоцисты после витрификации составила 40,5%, частота потерь беременности составила 11,6%, частота многоплодия — 1,4%, частота эктопической беременности — 1,4%.

Таким образом, частота наступления клинической беременности и прогрессирующей беременности достоверно не отличалась между группами. Выявлено недостоверное повышение частоты потерь беременности после переноса размороженных эмбрионов (p=0,069) (таблица).

Теоретической предпосылкой для наметившейся тенденции к тотальной криоконсервации всех эмбрионов является стремление улучшить состояние эндометрия и условия для имплантации эмбрионов, которые, по мнению многих специалистов [6, 8, 13, 14], страдают на фоне индукции суперовуляции.

Не вызывает сомнения целесообразность отложенного переноса при многих клинических ситуациях: риск СГЯ, криоконсервация эмбрионов перед хирургической, лучевой или медикаментозной кастрацией, перед оперативным лечением миомы матки больших размеров у женщин, со сниженным фолликулярным резервом (в пременопаузе), или удалением трубы в связи с недиагностированным до начала стимуляции яичников гидросальпинксом и т. д.

Полученные данные свидетельствуют о том, что частота наступления клинической беременности сопоставима при селективном переносе одного свежего эмбриона в стимулированном цикле и переносе витрифицированного/размороженного эмбриона в естественном цикле. Это отчасти противоречит вышеприведенным рассуждениям о негативном влиянии стимуляции яичников на исходы переносов. С другой стороны, явное преобладание частоты потерь беременности после переноса витрифицированных эмбрионов (13,0% против 5,3%) заставляет с осторожностью подходить к идее отказа от переноса свежих эмбрионов.

Очевидно, что требуется дальнейшее накопление и сравнение данных для окончательных выводов. Нельзя пренебрегать и психологической составляющей отложенного переноса: для многих пациентов это сильный стресс, который они расценивают как неудачу.

Признавая необходимость и незаменимость отложенного переноса/витрификации эмбрионов при широком спектре показаний, следует признать также, что на сегодняшний день нет убедительных аргументов в пользу тотальной витрификации эмбрионов с целью улучшения исходов ВРТ.