Тазовые перитонеальные спайки (ТПС) являются значительной проблемой в современной гинекологии. На любое повреждающее действие (хирургическая травма, воспаление, эндометриоз) брюшина реагирует воспалительной реакцией. По нашим данным [14], у 20% пациенток со спаечным процессом в малом тазу и бесплодием спайки являются «постинфекционными» и отсутствуют иные причины их формирования.

В процессах повреждения и заживления брюшины в условиях воспаления наиболее активную роль играют как перитонеальные макрофаги, фибробласты, тучные клетки, натуральные киллеры, клетки предлежащих тканей, так и изменения мезотелиальных клеток [17, 20]. Основная часть исследований в настоящее время посвящена изучению послеоперационных спаек и спаек при эндометриозе, при этом механизмы, запускающие патологический каскад, в частности, антиинфламаторную активность, не установлены [20].

Известно, что пролиферативная активность в сосудах и процессы ангиогенеза в спайках брюшины малого таза наиболее выражены как на системном, так и на локальном уровне у больных с воспалением и без эндометриоза по отношению к больным с эндометриозом и без воспаления. Существенное влияние на образование спаек оказывает перитонеальная жидкость, в которой обнаружены наиболее достоверно значимые ангиогензависимые изменения у больных с воспалением по сравнению с больными эндометриозом [7].

Нами представлены данные по оценке состояния про- и антиинфламаторной активности в сыворотке крови, перитонеальной жидкости и в клеточных структурах спаек брюшины малого таза у больных с эндометриозом. Эти результаты показали выраженные изменения на системном и локальном уровнях у больных с воспалением и без эндометриоза по отношению к больным с эндометриозом и без воспаления. Существенное влияние на выраженность образования спаек оказывают лиганд-рецепторные ассоциации для систем: ИЛ-1α - ИЛ-1Рα, ИЛ-6 - ИЛ-6Рα, sgp130 - gp130. Наиболее значимым является снижение экспрессии ингибитора воспаления SOCS1 в клеточных структурах спаек без эндометриоза. Установленные изменения про- и антиинфламаторных факторов на системном и тканевом уровнях позволяют выделить следующие типы спаек: 1-й тип - с преобладанием ангиогенной реакции; 2-й тип - с преобладанием воспалительной реакции; 3-й тип - с признаками ангиогенной и воспалительной реакции (смешанный тип) [10]. Однако в этих исследованиях не выделялись стадии развития «пост­инфекционных» спаек.

Анализ результатов исследования системного, локального ангиогенеза и пролиферации клеток эндотелия сосудов в спайках брюшины малого таза в зависимости от стадии их распространения показал, что у больных с 1-2-й стадией наблюдаются начальные признаки изменений как на системном, так и на локальном уровне. У больных с 3-4-й стадией эти нарушения достигают существенных значений. Выраженное влияние на стадии образования спаек оказывает перитонеальная жидкость, в которой обнаружены наиболее достоверно значимые ангиогензависимые изменения у больных с 3-4-й стадией распространения. Установленные нарушения сопровождаются снижением антиангиогенной активности [11].

До настоящего времени не изучено состояние про- и антиинфламаторной активности на системном и локальном уровнях у пациенток с различными стадиями распространения «постинфекционных» спаек.

Цель исследования - провести комплексное клинико-лабораторное обследование больных с различной степенью распространения «постинфекционных» тазовых спаек с учетом про- и антиинфламаторной активности в сыворотке крови, перитонеальной жидкости и в клеточных элементах спаек тазовой брюшины.

Под наблюдением находились 170 больных с «постинфекционными» ТПС различной стадии распространения, верифицированными при проведении лечебно-диагностической лапароскопии, проведенной по различным показаниям. Все пациентки получили хирургическое лечение в гинекологическом отделении городской клинической больницы №79 (Москва), являющемся клинической базой кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины Российского университета дружбы народов.

В 1-ю группу были включены 60 пациенток со спаечным процессом 1-2-й стадии в малом тазу и бесплодием; во 2-ю группу - 110 пациенток с ТПС 3-4-й стадии распространения и бесплодием. Диагноз спаечного процесса был установлен при проведении лапароскопии. Стадии спаечного процесса устанавливали в соответствии с рекомендациями Американского общества фертильности [16]. Контрольную группу составили 20 женщин, которым проводилась стерилизация маточных труб лапароскопическим доступом [7]. Общие критерии включения для больных 1-й и 2-й групп: первичное и вторичное бесплодие, отсутствие сопутствующей гинекологической патологии, отсутствие гормональной терапии в течение предшествующих 3 мес, отсутствие указаний на оперативные вмешательства в анамнезе. Критерии исключения из обеих групп: наличие оперативных вмешательств на брюшной полости любым доступом в анамнезе, наличие эндометриоза (в том числе эндометриоидных кист яичников), аденомиоза, а также острых гинекологических заболеваний. Все оперативные вмешательства были проведены в плановом порядке.

Дизайн: одномоментное исследование, стратифицированная рандомизация. Определение достаточности выборки осуществлялось исходя из необходимого и достигаемого в ходе исследования уровня достоверности (p<0,05).

Лапароскопия проводилась в стандартных условиях с использованием оборудования фирмы «Karl Storz» по традиционной методике [10, 11].

Иммуноферментный анализ. Анализ содержания плазменного преальбумина (РА, р-albumin), высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ, hsCRB), сывороточного амилоида А (CAА, SAA), сывороточного интерлейкина (ИЛ)-1α (ИЛ-1α), сывороточного интерлейкина-6 (ИЛ-6, IL-6), сывороточного продукта гена 130 (sgp130) в сыворотке крови или в перитонеальной жидкости проводился с помощью иммуноферментного анализа с применением стандартных наборов (R&D systems, США).

Иммуногистохимический анализ. Образцы спаек брюшины малого таза подвергались иммуногистохимическому анализу [7, 10]. Анализ экспрессии рецептора ИЛ-1α (ИЛ-1Рα), рецептора ИЛ-6Рα (ИЛ-6Рα), gp130, супрессора цитокиновых сигналов SOCS1 (SOCS1) в клеточных структурах спаек малого таза проводился с использованием гистохимического метода в условиях стандартного протокола [18]. Для визуализации применялись моноклональные антитела к ИЛ-1Рα, ИЛ-6Рα, gp130, SOCS1. Интенсивность иммуногистохимического окрашивания в клеточных структурах спаек оценивалась двумя независимыми исследователями (проф. В.А. Бурлев и н.с. Н.А. Ильясова) в пяти предлежащих областях при 400-кратном увеличении микроскопа. SCORE: 0 - сравнимо с негативным контролем; 1 - слабое окрашивание (едва видно, но не более); 2 - больше слабого, но меньше сильного, 3 - сильное окрашивание.

Статистический анализ. Для анализа результатов использовали статистические компьютерные программы IBM SPSS Statistics 20. Результаты исследования представлены как средние±стандартное отклонение (М±SD). В зависимости от конкретных условий применялись: ANOVA, критерий Вилкоксона, U-критерий Манна-Уитни. Различия между группами считались достоверными при p<0,05.

Клиническая характеристика больных. Возраст обследованных женщин в группах варьировал от 22 до 44 лет (средний возраст 33,2±3,5 года). Характер жалоб достоверно не различался и был определен той патологией, которая явилась показанием для оперативного лечения.

Все пациентки 1-й и 2-й групп имели указания в анамнезе на перенесенные воспалительные заболевания придатков матки. Анализ причин воспалительных заболеваний придатков матки у пациенток обследованных групп показал, что у женщин 2-й группы (3-4-я стадия) наличие тазовых перитонеальных спаек наиболее часто сочетается с указанием в анамнезе на перенесенную хламидийную инфекцию - у 39 (35,4%) из 110 пациенток. Доля перенесенной хламидийной инфекции достоверно не отличается от доли воспаления придатков матки неспеци­фической или неуточненной этиологии - у 35 (31,8%) из 110 пациенток.

У пациенток с 1-2-й стадией распространения спаечного процесса в малом тазу наиболее часто регистрировались воспалительные заболевания неспецифической или неуточненной этиологии - у 29 (48,3%) из 60 пациенток, однако практически у каждой четвертой в анамнезе отмечалась хламидийная или гонококковая инфекция. Наиболее частое сочетание специфических инфекций выявлялось у пациенток с 3-4-й стадией спаечного процесса (13,6%).

Достоверного различия между давностью перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза и числом эпизодов обострения у пациенток с ТПС выявлено не было. Давность указаний в анамнезе на воспалительные заболевания колебалась от 3 до 8 лет. Средняя продолжительность ремиссии составляла 3,68±0,7 года.

У пациенток с 1-2-й стадией распространения (n=60) показаниями к оперативному лечению явились: бесплодие - у 25 (41,7%), хроническая тазовая боль - у 5 (8,3%), миома матки - у 19 (31,7%), киста яичника - у 11 (18,3%), у пациенток 2-й группы (n=110) с 3-4-й стадией распространения спаечного процесса: бесплодие - у 59 (53,7%), хроническая тазовая боль - у 8 (7,3%), миома матки - у 30 (27,2%), киста яичника - у 13 (11,8%). Пациентки с ТПС достоверных различий в показаниях к оперативному лечению не имели.

Анализ репродуктивного анамнеза показал, что в 1-й группе были 22 (36,7%) пациентки с первичным бесплодием, 38 (63,3%) - с вторичным; во 2-й группе - соответственно 33 (30%) и 77 (70%). Достоверных различий в структуре репродуктивного анамнеза у пациенток 1-й и 2-й групп не выявлено.

Анализ соматического анамнеза показал, что во 2-й группе пациенток с 3-4-й стадией распространения спаечного процесса преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки) по сравнению с пациентками 1-й группы: у 71 (64,5%) и 23 (38,3%) соответственно. В 2,5 раза чаще у пациенток с выраженным спаечным процессом в анамнезе были указания на болезни органов дыхания. Наличие хронического тонзиллита было отмечено у 79 (71,8%) пациенток 2-й группы, у 19 (31,7%) - 1-й группы и у 9 (18,3%) - группы сравнения. Особенностью течения воспалительных заболеваний органов дыхания и пищеварения у пациенток 2-й группы являлось быстрое начало заболевания, а также быстрое выздоровление.

Семейный анамнез отягощен у 9 (15%) больных 1-й группы и 32 (29,1%) - 2-й группы. В том числе в 1-й группе - по онкологическим заболеваниям у 4 (6,7%), по заболеваниям желудочно-кишечного тракта у 2 (3,3%), по заболеваниям сердечно-сосудистой системы у 3 (5,0%), по сахарному диабету у 1 (1,7%); во 2-й группе - соответственно у 18 (16,4%), 9 (8,2%), 5 (4,5%), 3 (2,7%). Особенности семейного анамнеза у пациенток группы сравнения достоверно не отличались от структуры анамнеза у пациенток 1-й группы.

Следовательно, у каждой третьей пациентки с ТПС 3-4-й стадии соматический семейный анамнез был отягощен, преимущественно по онкологическим заболеваниям и патологии желудочно-кишечного тракта.

У всех пациенток были указания на перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза, однако их частота, характер, а также число эпизодов обострения не были взаимосвязаны со стадией распространения тазовых перитонеальных спаек.

Клинический анализ показателей у пациенток обследованных групп показал, что больные были сопоставимы по ряду параметров, однако имели существенные различия по ряду анамнестических данных: особенностям экстрагенитальных хронических заболеваний (преобладание экстрагенитальных хронических заболеваний у пациенток с 3-4-й стадией распространения спаечного процесса), особенностям семейного соматического анамнеза (преобладание онкологических заболеваний и заболеваний желудочно-кишечного тракта у ближайших родственников у пациенток с 3-4-й стадией распространения спаечного процесса), а также особенностям течения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта (у пациенток 2-й группы течение заболевания характеризовалось быстрым началом и быстрым выздоровлением).

Содержание ПА, САА, вч-СРБ в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у пациенток с ТПС в зависимости от стадии распространения спаечного процесса. Как следует из табл. 1, в сыворотке крови у больных со спайками малого таза 1-2-й и 3-4-й стадии распространения установлены достоверно высокие значения «острофазных» белков - СAA и вч-СРБ, при отсутствии изменений ПА по отношению к контрольной группе.

Содержание ИЛ-1α, ИЛ-6, sgp130 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у пациенток с ТПС в зависимости от стадии распространения спаечного процесса. Содержание ИЛ-1α, ИЛ-6, sgp130 (табл. 1) в сыворотке крови было наименьшим в контрольной группе и максимальным у больных со спайками 3-4-й стадии. Имелись достоверные различия между больными с 1-2-й стадией спаек и с 3-4-й стадией. В перитонеальной жидкости содержание ИЛ-1α, ИЛ-6, sgp130 (см. табл. 1) было достоверно максимальным у больных со спайками 3-4-й стадии. Так, если в сыворотке крови у больных с 3-4-й стадией по отношению к 1-2-й стадии уровень ИЛ-1α увеличивался в 2,4 раза, ИЛ-6 в 2,7 раза, sgp130 в 1,5 раза, то в перитонеальной жидкости эти показатели возрастали соответственно в 1,7, 1,9 и 2,4 раза.

Экспрессия факторов про- и антиинфламаторной активности в клеточных элементах спаек тазовой брюшины у пациенток с ТПС в зависимости от стадии распространения спаек. Как следует из табл. 2, экспрессия проинфламаторных факторов ИЛ-1Рα, ИЛ-6Рα, gp130 в клеточных структурах спаек тазовой брюшины у больных со спаечным процессом в малом тазу 3-4-й стадии было достоверно увеличено по сравнению с 1-2-й стадией.

Описание характеристики выраженности про- и антиинфламаторных маркеров в сыворотке крови, перитонеальной жидкости, ткани спаек в зависимости от типа спаек. Учитывая неоднородность статистически значимых уровней про- и антиинфламаторных показателей в сыворотке крови, перитонеальной жидкости и в ткани спаек, представленных в табл. 1 и 2, мы считали возможным сопоставить эти показатели и выделить типы реакций в зависимости от их выраженности. Характеристики про- и антиинфламаторных показателей в зависимости от стадии распространения спаек представлены в табл. 3.

Распределение больных с различными стадиями спаек в зависимости от типа реакций. Учитывая данные табл. 3, мы считали возможным провести сопоставление типа реакций с числом больных, у которых эти реакции наблюдаются. Результаты распределения больных с различными стадиями распространения спаек в зависимости от типа реакций (про- и антиинфламаторной) представлены в табл. 4.

Следовательно, у больных с 1-2-й стадией распространения спаек отмечается достоверное преобладание 1-го типа с низким уровнем проинфламаторной активности над антиинфламаторной, а при 3-4-й стадии распространения спаек отмечается 2-й тип с высоким преобладанием проинфламаторной реакции над антиинфламаторной.

Для образования спайки необходим должный уровень проинфламаторной активности и ангиогенеза для адекватного кровоснабжения «плюс-ткани», однако очевидность этого факта не объясняет различные реакции организма на повреждающее действие внешних факторов в виде формирования спаечного процесса различной степени выраженности.

Так, в литературе [19] встречаются сообщения о том, что молекулярные факторы, модулирующие ангиогенные ответы, находятся в состоянии дисрегуляции у пациентов со смешанными формами заболеваний соединительной ткани, в частности, при системном склерозе. При этом более высокий уровень сосудистого эндотелиального фактора роста выявлен у пациентов с более тяжелыми формами заболевания.

В то же время, по мнению А.А. Воробьева и соавт. [13], послеоперационный адгезиогенез у пациенток после гистерэктомии коррелирует с недостаточностью эстрогенов. Клинические проявления и интенсивность спайкообразования, в том числе ассоциированные с симптомами хирургической менопаузы, выше в группе женщин, перенесших гистер­эктомию с придатками, что позволило авторам предположить оправданным назначение замещающей гормонотерапии у данной группы пациенток.

Основанием для проведения настоящего исследования явилось предположение о том, что у пациенток с «инфекционным» спаечным процессом в малом тазу различной степени отмечаются как наследственные нарушения соединительной ткани (спайки малого таза являются производными соединительной ткани), так и изменения в системе ангиогенеза, влияющие также на состояние соединительной ткани по принципу «обратной связи». Однако эти факторы лишь маскируют различную степень распространения спаек, а начавшаяся цепная реакция за счет превышения проинфламаторной активности над антиинфламаторной является наиболее существенной.

Нами изучены внешние фенотипические особенности недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у пациенток с ТПС различных стадий распространения на основании клинического и статистического анализа наличия или отсутствия соответствующих признаков. Результаты проведенного В.А. Бурлевым и соавт. [12] исследования свидетельствуют о том, что при увеличении распространенности спаечного процесса повышается частота и выраженность внешних фенотипических признаков наследственных нарушений соединительной ткани. Пациентки с ТПС имеют ряд фенотипических особенностей наследственных нарушений соединительной ткани. Степень нарушения фенотипа связана со стадией распространения спаечного процесса. Полученные данные свидетельствуют о наличии системной патологии соединительной ткани, которая при данной степени выраженности не является основанием для обращения больных в профильные клиники. Результаты анализа согласуются с собственными результатами и с данными литературы [1-3, 5, 9] о роли наследственных факторов в патогенезе спаечного процесса в малом тазу и уточняют механизмы его формирования с учетом патологии субстрата - соединительной ткани, составляющей основу для проявления патологического ангиогенеза.

Нарушение процессов ангиогенеза хорошо изучено при хроническом эндометрите [6]. Согласно опубликованным данным, ангиогенез на фоне воспаления и, следовательно, репаративные процессы на фоне хронического воспаления приобретают патологические черты - патологическая регенерация. При распространенном повреждении сосудистых терминалей при хроническом эндометрите происходит нарушение баланса капилляров и мелких сосудов, что приводит к тканевой гипоксии и дисбалансу ангиогенных факторов.

Суммируя полученные нами в 1997-2013 гг. данные по проблеме перитонеальных спаек, предлагаем рабочую модель влияния воспалительного стресса на образование спаек с низким преобладанием проинфламаторной реакции над антиинфламаторной при 1-2-й стадии распространения и высоким преобладанием проинфламаторной реакции над антиинфламаторной при 3-4-й стадии (см. схему).

Таким образом, изменение фенотипических свойств клеток мезотелия и ремоделирование ангиогенеза предлежащих тканей к брюшине может быть индуцировано различными причинами. В зависимости от этих сочетаний возникают и проявляются клинические формы «постинфекционного» спаечного процесса от 1-й до 4-й стадии распространения и локализации. К факторам индукции роста спаек следует отнести чувствительность брюшины к гипоксии и проявлению цепных реакций гипоксического воспаления [4, 8]. Недостаток антиинфламаторной активности в собственных клеточных структурах брюшины и вследствие этого формирование и прохождение сигналов, связанных с семейством цитокинов ИЛ-6, неадекватны. Это еще один из характерных признаков, обусловливающих образование спаек. Совершенствование знаний о процессах, связанных с образованием спаек, позволяет осуществлять таргетный поиск методов и технологий для предотвращения их образования и тем самым повышать эффективность лечения больных. К числу таких методов следует отнести новый комплексный способ лечения спаечного процесса в малом тазу, предложенный нами в 2012 г. как патент РФ №2452416 [15].

Благодарности. Выражаем благодарность professor Matts Olovsson и сотрудникам Department of Women's and Children's Health, Uppsala University, Uppsala, Sweden за участие в обсуждениях и поддержку. Финансовая, научная, правовая и политическая помощь осуществлялась Шведской Королевской Академией наук, Шведским медицинским исследовательским советом (проект №8683), Университетом Уппсалы, Швеция, Российской академией медицинских наук, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России.