Рак щитовидной железы (РЩЖ) — наиболее распространенная злокачественная опухоль органов эндокринной системы с выраженной тенденцией к возникновению у женщин репродуктивного возраста [1—3]. Именно поэтому РЩЖ является вторым из самых распространенных онкологических заболеваний во время беременности, уступая только раку молочной железы [1, 2, 7]. Большинство случаев РЩЖ классифицируют как папиллярный (~85%) или фолликулярный (~9%), оба гистологических типа часто объединяют термином «высокодифференцированные формы» РЩЖ [2, 3].

Благодаря современному развитию науки открыты многие ранее неизвестные аспекты функционирования щитовидной железы (ЩЖ) во время беременности, накопление знаний в этой области продолжает динамично развиваться.

Обнаружение РЩЖ во время беременности представляет серьезную клиническую проблему, включающую выбор оптимального времени операции, соблюдение баланса между необходимым объемом радикального лечения, сроками его выполнения и щадящим подходом к терапии во время беременности и лактации. Акушеры-гинекологи недостаточно информированы об особенностях коррекции послеоперационного гипотиреоза и послеоперационного гипопаратиреоза в гестационном и послеродовом периодах. В связи с этим вопросы планирования и ведения беременности в группе женщин с высокодифференцированным РЩЖ, на наш взгляд, крайне актуальны и должны широко обсуждаться.

Целенаправленный поиск узловых образований ЩЖ во время беременности не проводится, ультразвуковое исследование ЩЖ выполняется при наличии показаний — изменение структуры и/или объема железы, выявленное при пальпаторном исследовании. Алгоритм обследования по поводу узловых образований ЩЖ у беременных по своему принципу подобен стандартному [3, 4, 9]. Как и в общей популяции, при выявлении у беременной в эутиреоидном или гипотиреоидном состоянии узла ЩЖ ≥10 мм в диаметре диагностическая стратегия предполагает следующим этапом выполнение тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) узла под контролем УЗИ. Образования, диаметр которых <10 мм, пунктируют только при наличии подозрительных эхографических признаков (гипоэхогенные с микрокальцинатами, нечеткими границами, внутринодулярной гиперваскуляризацией) или неблагоприятных данных анамнеза. ТАПБ узлов ЩЖ является безопасной диагностической манипуляцией и может быть выполнена в любом триместре [3, 6, 9—11]. Если результат цитологического исследования неинформативен, ТАПБ повторяют. Пункция узла может быть осуществлена после родов, когда узел ЩЖ впервые выявлен в III триместре беременности; такая задержка существенно не изменяет прогноз, даже в случае если образование оказывается злокачественным. При обнаружении у беременной узла ЩЖ на фоне стойкого снижения уровня ТТГ, т.е. сохраняющегося после I триместра беременности, выполнение ТАПБ может быть отложено до окончания беременности и лактации, когда с целью оценки функциональной активности узла проводится радионуклидное сканирование ЩЖ [6, 10, 11].

При цитологическом подтверждении диагноза узлового коллоидного зоба дальнейшего лечения не требуется, в послеродовом периоде проводится мониторинг согласно рекомендациям по динамическому наблюдению данного заболевания [4, 6, 9]. В настоящее время нет доказательств того, что терапия левотироксином является эффективной и необходимой для уменьшения размера или роста узлов ЩЖ во время беременности [4]. Если узлы, которые первоначально по данным ТАПБ были расценены как коллоидные, в последующем проявляют быстрый рост или появляются признаки, предполагающие наличие злокачественного новообразования, обосновано выполнение повторной ТАПБ и принимается решение о возможности оперативного вмешательства.

Тактика ведения при установлении цитологического диагноза папиллярного или фолликулярного РЩЖ зависит от стадии опухолевого процесса и срока беременности. По мнению многих авторов, оснований для прерывания беременности при обнаружении ВДРЩЖ чаще всего нет (исключение — потенциально угрожающая жизни беременной распространенность опухоли).

Поскольку известно, что в подавляющем большинстве случаев ВДРЩЖ обладает низким потенциалом опухолевой агрессии, а лечение дает хорошие отдаленные результаты, вопрос о возможности выполнения хирургического вмешательства уже после родоразрешения вполне обоснован. Современные клинические руководства рекомендуют в случае диагностирования ВДРЩЖ на ранних сроках беременности (в I триместре) ультразвуковое наблюдение за динамикой размеров опухоли и состоянием регионарных лимфатических узлов шеи. При отрицательном развитии клинической ситуации — рост опухоли более чем на 50% в объеме до 24-й недели беременности — необходимо оперативное лечение [6, 12]. Предпочтительным сроком для оперативного вмешательства считается II триместр — до 24-й недели гестации [1, 6, 9—11]. Безопасность проведения тиреоидэктомии в период беременности оценивалась во многих исследованиях, по результатам которых оперативное лечение во II триместре представляет минимальные риски для матери и ребенка. Если опухоль не проявляет активного роста и ее объем остается стабильным до середины беременности, равно как и в ситуации, когда у женщины впервые обнаружен папиллярный рак или фолликулярная неоплазия во второй половине беременности и при этом отсутствуют данные о прогрессировании процесса, если она предпочитает отложить полноценное лечение до послеродового периода, ее необходимо информировать о том, что большинство случаев ВДРЩЖ характеризуется весьма медленным ростом и перенос операции на послеродовой период наиболее вероятно не изменит прогноз [6, 10—12].

Ретроспективные исследования, оценивающие отдаленные результаты лечения ВДРЩЖ у женщин, оперированных во время беременности и после ее окончания, не выявили различий в показателях безрецидивной и общей выживаемости [9, 11, 12]. В исследовании M. Moosa и E. Mazzaferri [14] сообщалось об отсутствии влияния беременности на связанную с РЩЖ смертность. В большом ретроспективном исследовании, включившем 595 ассоциированных с беременностью случаев ВДРЩЖ, S. Yasmeen и соавт. [12] пришли к заключению, что беременность не оказывает существенного влияния на прогноз заболевания и выживаемость.

Если операция по поводу РЩЖ отложена до послеродового периода, УЗИ ЩЖ необходимо проводить в каждом триместре, а с целью снижения уровня ТТГ и соответственно его влияния на опухолевые клетки назначается супрессивная терапия левотироксином. Доза левотироксина подбирается индивидуально для поддержания уровня ТТГ в диапазоне 0,1—1,0 мЕД/л и корректируется по результатам определения ТТГ, проводимого каждые 4 нед на протяжении первых 16—20 нед и хотя бы однократно между 26-й и 32-й неделей беременности [6, 8, 10, 11]. Уровень свободного Т₄ не должен превышать верхнюю границу референсных значений нормы.

Хотя большинство исследователей показывают, что прогноз смертности от ВДРЩЖ не зависит от выявления его во время беременности или вне ее, в отличие от них в 2010 г. G. Vannucchi и соавт. [15] представили другие данные. Они сообщили, что прогноз в отношении рецидива ВДРЩЖ был менее благоприятным у женщин (n=15), которым диагностировали заболевание в период беременности или в течение первого года после родов, по сравнению с женщинами, у которых заболевание было установлено до беременности (n=61) или более 1 года после нее (n=47). Высказано предположение об эстрогенопосредованном росте опухоли, обусловленном наличием альфа-эстрогенового рецептора в опухолевых клетках, однако эта гипотеза требует тщательной проверки.

До настоящего времени не проведены проспективные контролируемые исследования, оценивающие результаты лечения и прогноз для женщин, у которых в период беременности цитограмма пунктата из узла ЩЖ была интерпретирована как «подозрительная» в отношении РЩЖ. Поскольку около 30% сомнительных цитологических результатов при послеоперационном гистологическом исследовании оказываются ВДРЩЖ [9], то в их отношении тактика динамического ультразвукового контроля такая же, как в случае диагностирования ВДРЩЖ. Отличие состоит в том, что при сохранении неизмененными размеров и структуры узла оперативное лечение во время беременности и терапия левотироксином не рекомендованы [9, 10].

Первичное лечение в случае ВДРЩЖ — всегда хирургическое вмешательство, оптимальным объемом которого является тотальная тиреоидэктомия с диссекцией центральной клетчатки шеи [3, 9—11]. В руках опытного хирурга подобный объем операции снижает риск местного рецидива заболевания и сопряжен с минимальным риском осложнений. Кроме того, это делает возможным выполнение абляции радиоактивным йодом (при наличии показаний) и последующего адекватного мониторинга.

Определение группы клинического риска рецидива/прогрессирования ВДРЩЖ после первичного лечения — морфологическое и клиническое стадирование — абсолютно необходимо для корректного динамического наблюдения за пациентами. Подробно принципы определения объема хирургического вмешательства и стратификации рисков представлены в национальных и международных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ВДРЩЖ [3, 6, 10, 11]. Коснемся лишь некоторых вопросов, часто возникающих в отношении лечения радиоактивным йодом.

Послеоперационная радиойодтерапия (РЙТ) позволяет разрушить микроскопические фокусы рака в резидуальной ткани ЩЖ (радиойодабляция), оставшиеся после тиреоидэктомии, предотвращающая тем самым местные рецидивы заболевания [16, 17]. РЙТ повышает информативность определения сывороточного тиреоглобулина (ТГ) как специфического опухолевого маркера в дальнейшем динамическом наблюдении больных, а также визуализирует не диагностированные ранее очаги РЩЖ по результатам сцинтиграфии всего тела. Радиоактивные изотопы обладают аналогичными стабильному изотопу йода (127I) химическими свойствами, что позволяет успешно использовать их в диагностике и лечении РЩЖ в течение уже более 60 лет [18—20]. Наиболее часто используют изотопы йода ¹²³I и ¹³¹I.

Способность ЩЖ к накоплению йода обусловлена наличием специального белка-переносчика на базальной мембране фолликулярных клеток ЩЖ — натрий-йодистого симпортера (NIS), отвечающего за процесс поглощения йодида из крови. Исследования по изучению экспрессии гена натрий-йодистого симпортера SLC5A5 позволили установить, что он выявляется и в нетиреоидных тканях: слюнные железы, слизистая оболочка желудка, цилиарные тела глаза, область хориоидального сплетения, яичники, лактирующая молочная железа, тестикулы, предстательная железа, околощитовидные железы, гипофиз. Экспрессия гена NIS является общим признаком секреторных и эндокринных тканей, и все эти ткани способны поглощать йод (как стабильный, так и его радиоактивные изотопы). Однако только в тиреоидной ткани экспрессия гена SLC5A5 находится под влиянием ТТГ.

Диапазон используемой при РЙТ активности ¹³¹I составляет от 30 до 200 мКи [39], в настоящее время для лечения наиболее часто используются средние активности (50—75 мКи). Высокие активности ¹³¹I (100—200 мКи) обычно требуются при наличии регионарных и/или отдаленных метастазов, выхода опухоли за пределы капсулы железы с врастанием в окружающую клетчатку и органы, больших остатках тиреоидной ткани после операции, а также в случае более «агрессивного» гистологического варианта строения ВДРЩЖ [1, 2, 7]. Частота негативных эффектов, сопровождающих лечение радиоактивным йодом, напрямую зависит от назначаемой активности. Прямая зависимость доза—реакция между лечением радиоактивным йодом и риском лейкоза и солидных опухолей различных локализаций (в тканях, где присутствует NIS) была отмечена рядом исследований [16, 21—23]. Авторы крупного европейского мультицентрового исследования [24] докладывают о 53 случаях солидных опухолей мягких тканей и 3 случаях лейкемии (за 10 лет на 10 000 пациентов) у больных ВДРЩЖ, получивших лечение ¹³¹I активностью более 3,7 ГБк (100 мКи). Обсуждая результаты, авторы отмечают, что полученные данные не являются противопоказанием для терапевтического использования радиоактивного йода, особенно для пациентов группы высокого риска. И поскольку известна прямая взаимосвязь между дозой ¹³¹I и реакцией на него, необходимо взвешенно подходить к назначению повторных сеансов РЙТ [7]. Несмотря на наличие NIS в ткани молочной железы, доза облучения на нее при РЙТ низкая, что подтверждено редкими случаями визуализации молочных желез на сканограммах всего тела после РЙТ; достоверного увеличения заболеваемости раком молочной железы после РЙТ не было обнаружено до настоящего времени [52, 53].

Известно, что облучение — мутагенный фактор, оказывающий влияние на эмбриональные клетки и вызывающий их генетическое повреждение. Значимость (релевантность) мутационных эффектов облучения эмбриональных клеток оценивается по неблагоприятным исходам беременности, таким как выкидыши, врожденные аномалии и злокачественные опухоли у потомства. Ткань гонад во время РЙТ получает основную дозу облучения от циркулирующих в крови изотопов йода, а также от накапливающихся изотопов в мочевом пузыре и фекалиях. Как стандартные аблативные активности радиоактивного йода, так и более высокие кумулятивные активности (до 200 мКи) не способны вызвать повреждения яичников или генетические трансформации созревающих яйцеклеток [10, 11].

В Великобритании был проведен анализ результатов лечения радиоактивным йодом по поводу ВДРЩЖ у 496 женщин репродуктивного возраста (до 40 лет), большинству (65%) из которых однократно назначался ¹³¹I с активностью 3 ГБк (~ 80 мКи), у 35% пациенток кумулятивная активность ¹³¹I была выше (8,5—59 ГБк). Транзиторная аменорея и нарушения менструального цикла по типу олигоменореи продолжительностью не более 10 мес были отмечены у 17% пациенток. Ни одного случая стойкого нарушения функции яичников и врожденных пороков развития у плода зарегистрировано не было [25].

C. Sioka и соавт. [18] в 2011 г. опубликовали результаты работы по оценке влияния ¹³¹I-терапии ВДРЩЖ на женские и мужские половые железы и исход беременности. После обширного анализа опубликованной литературы авторы пришли к выводу, что абляционное назначение радиоактивного йода может приводить к транзиторным нарушениям функции яичек и яичников, но для последующих беременностей является безопасным, без каких-либо значительных последствий для потомства.

В течение первого года после РЙТ отмечается достоверное увеличение случаев невынашивания беременности [20, 26]. Остается открытым вопрос, является ли это последствием лечения и в какой степени РЙТ влияет на частоту самопроизвольных выкидышей. Необходимо также учитывать и негативное влияние артифициального гипотиреоза, вызываемого в ходе подготовки к РЙТ, на функцию гонад. Большинство специалистов рекомендуют не планировать беременность после терапии радиоактивным йодом на срок, достаточный для обеспечения полной элиминации изотопа, подбора постоянной дозы левотироксина и подтверждения отсутствия персистенции заболевания, т.е. в течение первых 6—12 мес [3, 6, 10, 11, 17, 19, 20, 26, 27].

Другой важный вопрос, активно изучаемый в настоящее время, — является ли беременность риском рецидива или прогрессирования ВДРЩЖ. Существует мнение, что физиологические изменения в период беременности: гормональные модуляции (особенно I триместра), изменение иммунного статуса, могут создавать неблагоприятный фон как для развития РЩЖ, так и для более агрессивного поведения опухоли. Тем не менее по данным ряда исследований [28—30], влияние беременности в этом вопросе минимально. У женщин, у которых беременность наступила после лечения по поводу ВДРЩЖ и которые не имели структурных и биохимических признаков заболевания до момента зачатия, беременность не увеличивала риск рецидива заболевания [6, 10]. Прогрессирование (рецидив) заболевания может произойти во время беременности, но не получены доказательства, что в результате беременности [28, 29].

В настоящее время при наступлении беременности у женщин, получающих заместительную терапию левотироксином по поводу гипотиреоза, общепринятая тактика заключается в максимально раннем увеличении дозы препарата на 20—60%, наиболее часто на 30—50%, в зависимости от исходного значения ТТГ [31—34]. Тем не менее большинству пациенток, получавших до беременности супрессивную терапию по поводу ВДРЩЖ, увеличение дозы левотироксина не требуется [6]. J. Loh и соавт. [35] уточняют, что если и возникает необходимость повышения дозы, то в значительно меньшем количестве, в среднем на 9, 21 и 26% в каждом триместре соответственно (р=0,03, р<0,001, р<0,001). После родов пациентке назначается прием левотироксина в той супрессивной дозе, которую она получала до беременности, а первый контроль ТТГ проводят через 6—8 нед после родов.

Достаточный уровень гормонов ЩЖ имеет решающее значение для нормального развития плода. Доказано, что даже субклинический гипотиреоз во время беременности ассоциирован с неблагоприятными исходами как для матери, так и для ребенка. В противоположной ситуации, в отношении низкого уровня ТТГ во время беременности, данные исследований обнадеживают. Так, в большом обзоре, включившем 25 765 беременных, из которых у 433 был субклинический гипертиреоз, не было выявлено связи между низким уровнем ТТГ (при сохранении нормального уровня свободного Т₄) и осложнениями беременности, перинатальной заболеваемостью и смертностью [36]. Основываясь на результатах подобных исследований, продемонстрировавших отсутствие осложнений со стороны матери и плода при субклиническом гипертиреозе, можно заключить, что супрессивная терапия на протяжении всей беременности является безопасной [6, 10, 11, 36].

Во время беременности у женщин, ранее получавших лечение по поводу ВДРЩЖ, на фоне проводимой супрессивной терапии целесообразно поддерживать такой уровень ТТГ, который определяется стратификацией риска рецидива опухоли. Согласно клиническим рекомендациям Американской тиреоидологической ассоциации (АТА) и консенсусу Европейской тиреоидологической ассоциации (ЕТА) по диагностике и лечению ВДРЩЖ, при наличии признаков персистенции заболевания или при высоком риске его рецидива целью супрессивной терапии является подавление уровня ТТГ менее 0,1 мЕД/л [6, 10, 11]. Для больных группы высокого риска, имеющих документально подтвержденную стабильную ремиссию до беременности (неопределяемый уровень тиреоглобулина, отсутствие изменений по данным УЗИ шейного отдела), необходимо поддерживать уровень ТТГ в пределах 0,1—0,5 мЕД/л, а для беременных группы низкого и очень низкого риска — в диапазоне от 0,3 до 1,5 мЕД/л. Оценку уровня ТТГ следует осуществлять с интервалом 1 раз в 4 нед.

Поскольку, вследствие физиологических изменений в период беременности, уровень сывороточного тиреоглобулина может значительно колебаться, его определение не имеет клинического значения для наблюдения за заболеванием. Исследователи из США [28] изучали динамику уровня тиреоглобулина во время беременности у женщин, которые забеременели и родили после лечения по поводу ВДРЩЖ (в среднем через 4,3 года после начальной терапии). Несмотря на выраженную вариабельность значений тиреоглобулина в гравидарный период, не было найдено достоверных различий между его уровнем до и после беременности. Исследователи пришли к заключению, что беременность не провоцирует рецидив ВДРЩЖ при наличии ранее установленной клинической ремиссии заболевания.

Выполнение УЗИ области шеи во время беременности у пациенток, получавших лечение по поводу ВДРЩЖ и не имеющих данных о персистенции опухоли до беременности (с отсутствием ее локальных признаков и неопределяемым уровнем тиреоглобулина), не рекомендуется [6, 10, 11]. Исключением являются случаи наступления беременности у пациенток с подозрением или подтвержденным рецидивом ВДРЩЖ, у данной группы пациенток УЗИ области шеи показано в каждом триместре [6].

Следует учитывать, что среди женщин репродуктивного возраста нередко встречаются пациентки с гипопаратиреозом, развившимся вследствие хирургического лечения различной тиреоидной патологии. Так, после операций по поводу РЩЖ частота развития транзиторного гипопаратиреоза достигает от 1,2 до 40%, стойкого — до 3% [39—41]. В 1966 г.

J. O’Leary и соавт.[42] впервые описали клинические случаи двух беременных женщин с гипопаратиреозом, для лечения которых использовались высокие (1000—1500 мг/сут) дозы кальция лактата, диета с низким содержанием фосфора и витамин D (50 000—100 000 ЕД). Обе женщины родили здоровых детей при неосложненной беременности. В последующем стало появляться все больше сообщений об успешном лечении гипопаратиреоза в период гестации, и это заболевание перестало рассматриваться как противопоказание к беременности [43—45]. Ввиду значительного повышения потребности в кальции и витамине D на протяжении беременности и лактации у пациенток с операциями на ЩЖ в анамнезе именно в эти периоды могут активно проявляться симптомы гипокальциемии или латентные формы гипопаратиреоза. Нормальный уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) после тиреоидэктомии не исключает возможности развития гипопаратиреоза во время беременности. Наличие нарушений кальций-фосфорного обмена во время беременности повышает риск невынашивания и осложнений в родах. В связи с этим представляется обоснованным активное обследование данных женщин на этапе планирования беременности и во время гестации.

В настоящее время не существует четких рекомендаций по лечению гипопаратиреоза во время беременности. Витамин D и его аналоги необходимы для поддержания кальций-фосфорного гомеостаза. Учитывая особенности метаболизма различных препаратов витамина D, предпочтительно использовать активные метаболиты витамина D (кальцитриол, альфакальцидол), обладающие значительно более высокой по сравнению с нативным витамином D фармакологической активностью. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при индивидуальном подборе доз препаратов витамина D на основе оценки уровня кальция в плазме крови риск развития побочных эффектов минимален. Риск передозировки витамина D и проявления тератогенности у человека и животных является незначимым, при условии поддержания концентрации сывороточного кальция на нижней границе нормальных значений. Безопасность применения кальцитриола у беременных впервые была продемонстрирована в восьми наблюдениях, представленных в отдел безопасности лекарственных средств (Drug Safety Department, DSD) компании «Hoffmann-La Roche AG» (Базель, Швейцария) и описанных F. Callies и соавт. [45] в 1998 г. В ряде последующих работ никаких неблагоприятных исходов беременности, токсичности и тератогенности при приеме препаратов витамина D и его аналогов также выявлено не было [46, 47].

По результатам многочисленных исследований у беременных с гипопаратиреозом адекватной терапией признана комбинация препаратов кальция (1000—1500 мг/сут) с активными метаболитами витамина D в суточной дозе 0,50—3,00 мкг. Концентрация общего сывороточного кальция должна находиться в пределах нижней границы нормальных значений, при этом уровень сывороточного кальция не должен быть ниже 1,70 ммоль/л для предотвращения риска преждевременных родов или позднего самопроизвольного прерывания беременности [5, 48]. Мониторирование возможной передозировки препаратов витамина D при помощи измерения суточной экскреции кальция имеет минимальное клиническое значение. Более 20% здоровых женщин имеют уровень кальция в моче, превышающий нормальные пределы, в связи с повышением скорости клубочковой фильтрации [48]. Кроме того, даже при наличии оптимальной заместительной терапии сам гипопаратиреоз может приводить к повышению почечной экскреции кальция.

В послеродовом периоде у пациенток, получающих препараты витамина D, повышается риск развития гиперкальциемии, что, вероятно, является следствием стимулирующего влияния пролактина на 1-α-гидроксилазу и действия ПТГ-связанный протеин. В связи с этим при грудном вскармливании доза витамина D должна быть уменьшена.

Наличие в анамнезе радикального лечения, включая и РЙТ, по поводу дифференцированного РЩЖ не является препятствием для планирования беременности при отсутствии признаков рецидива заболевания и не представляет угрозы для нормального развития плода.

Несмотря на ряд фактов, свидетельствующих о влиянии эстрогенов на развитие РЩЖ, в настоящее время можно утверждать, что беременность не способствует развитию рецидива дифференцированного РЩЖ.

Любой узел ≥10 мм, обнаруженный в ЩЖ во время беременности, должен быть подвергнут ТАПБ. При морфологической верификации дифференцированного РЩЖ в подавляющем числе случаев сохранение беременности возможно; на основании клинических данных принимается решение об оптимальных сроках оперативного лечения.

Терапия левотироксином в супрессивной дозе во время беременности не ассоциирована с неблагоприятными исходами как для матери, так и для ребенка. Для контроля лечения следует определять уровень ТТГ с периодичностью 1 раз в месяц. Исследование тиреоглобулина в период беременности с целью динамического контроля не рекомендуется. Также необходим мониторинг показателей кальций-фосфорного обмена, в случае выявления гипокальциемии рекомендуется назначение комбинации препаратов кальция с активными метаболитами витамина D для поддержания уровня общего сывороточного кальция на нижней границе нормальных значений.

За пределами специализированных центров пациенты с РЩЖ обычно наблюдаются у специалистов различных медицинских учреждений. Подобная разрозненность оказания медицинской помощи часто приводит к непоследовательным и даже запоздалым решениям. Суммируя все вышеизложенное, можно заключить, что женщины, перенесшие операции на ЩЖ по поводу ВДРЩЖ и планирующие беременность, должны находиться под пристальным вниманием эндокринологов и гинекологов. Динамическое наблюдение беременных и планирующих беременность женщин должно осуществляться эндокринологом, при необходимости в тесном сотрудничестве с другими специалистами [38, 49—51].