Частота беременности тремя плодами и более колеблется от 1 до 6% среди всех многоплодных беременностей [1]. Ожидаемая частота спонтанной многоплодной беременности рассчитывается согласно правилу D. Hellin [2] и составляет 1:83² при трехплодной и 1:83³ при четырехплодной беременности, или 1:6889 и 1:571 787 рождений соответственно. Активное применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и увеличение среднего возраста беременных женщин значительно повысили частоту многоплодия, в том числе частоту беременности тремя плодами и более. При применении ВРТ трехплодная беременность встречается в 3% случаев, беременность четырьмя плодами и более диагностируется от 0,04 до 0,2% и относится к осложнениям экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [3—5]. При самопроизвольно наступившей беременности тройня может быть трихориальной (ТХ) — 40%, дихориальной (ДХ) — 47% и монохориальной (МХ) — 13% [6]. При применении ЭКО частота МХ беременности составляет 5% [3].

Продолжение беременности при большом количестве плодов связано с осложнениями со стороны как плода, так и матери. Основными проблемами являются преждевременные роды, задержка внутриутробного развития и/или антенатальная гибель одного или нескольких плодов, высокая перинатальная смертность и детская инвалидность, врожденные пороки развития (ВПР), гестоз, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, послеродовые гипотонические кровотечения и многое другое. При МХ тройне два или все три плода могут иметь фето-фетальный синдром (ФФТС).

Альтернативой пролонгированию беременности с тремя плодами или более является инвазивная процедура, направленная на уменьшение количества плодов, — редукция плода при многоплодии (РПМ). Предшественником данной процедуры была операция, названная «selective birth», впервые выполненная в США T. Kerenyi и U. Chitkara [7] в 1981 г. и в последующем получившая название селективное прерывание беременности («selective termination»).

В середине 80-х годов прошлого века, несмотря на неудовлетворительную ультразвуковую (УЗ) визуализацию, выполняли трансабдоминальную пункцию грудной клетки плода. Затем проводили механическое разрушение последней или выполняли эмболизацию введением воздуха. Впервые редукцию путем инъекции раствора KCl в область сердца редуцируемого плода выполнили R. Berkowitz и соавт. [8] в 1988 г., и эта методика получила наибольшее распространение в мире. В 1986 г. Y. Dumez и J. Oury [9] описали процедуру трансцервикальной аспирации одного или нескольких эмбрионов, выполняемую в I триместре беременности под УЗ-контролем и названную «селективный аборт». Трансцервикальная аспирация эмбрионов используется в ряде медицинских центров и сегодня, однако частота самопроизвольного прерывания беременности при такой процедуре выше, чем при применении трансабдоминального доступа.

Консультирование. Информация о беременности тройней или четверней в корне меняет жизнь супружеской пары, проходившей лечение по поводу бесплодия. При наступлении беременности семья сталкивается с фактом наличия трех и более развивающихся эмбрионов и вытекающей из этой ситуации необходимостью принимать решение в отношении судьбы многоплодия. Прерывание беременности часто неприемлемо для длительно и упорно лечившихся от бесплодия супругов. Сам факт наступления беременности и высокая стоимость ВРТ приводят к отказу от проведения аборта. Обычно для семьи предпочтительнее предложение провести процедуру РПМ, как правило, до двойни. В некоторых случаях рассматривается возможность проведения РПМ до одного плода. Часто РПМ также является нежелательным шагом для супругов, столкнувшихся с проблемой многоплодной беременности. В таком случае врач-консультант предлагает пациентам выбрать «меньшее из двух зол», сравнивая возможные осложнения и риск неблагоприятных перинатальных исходов при проведении РПМ и при пролонгировании беременности. Нет единого мнения по этому вопросу как среди пренатальных акушеров и репродуктологов, так и среди неонатологов и педиатров. Ряд авторов [10] считают, что консультанты нередко излишне директивно предлагают РПМ, убеждая семью, что возможностей для успешного завершения многоплодной беременности мало и риск по умственному отставанию и неврологической симптоматике у новорожденных будет высоким.

Частота самопроизвольного выкидыша при многоплодной беременности колеблется по данным разных авторов. Так, по данным N. Sebire и соавт. [11], частота фетальных потерь с 11-й по 24-ю неделю составляет при одноплодной беременности 1%, при ДХ-двойне — 2%, при МХ-двойне — 10%. S. Lipitz и соавт. [12] проведено исследование перинатальных исходов у 140 беременных тройней, из них у 8 (5,7%) беременность наступила самопроизвольно, у остальных — в результате ВРТ. 106 женщин продолжили беременность тройней, и частота выкидыша до 24 нед составила 20,7%. 34 пациенткам выполнили редукцию до двойни, и частота выкидыша была 8,7%.

По результатам коллаборативного исследования, проведенного в США группой M. Evans и соавт. [13], включавшего 6 центров (463 процедуры), частота самопроизвольного аборта в сроке беременности до 24 нед составила 16,2%. Частота выкидыша оказалась ниже, если при тройне РПМ выполнялась до двойни по сравнению с РПМ, проведенной до одного плода. Исследование, выполненное этими же авторами [14] спустя 1 год и включавшее 846 процедур, показало, что частота выкидыша составила 12,5% при трансабдоминальном подходе и 13,1% — при трансвагинальном. Кроме того, отмечено, что частота самопроизвольного аборта зависела от тренинга оператора и снизилась с 16,2 до 8,8% с 1986 до 1991 г. (5 лет).

При трансцервикальной редукции (134 процедуры) с применением введения раствора KCl анализировались исходы и тактика проведения РПМ при низком расположении плода и при автоматизированной пункции тонкой иглой. Общая частота выкидышей составила 12,5% [15, 16].

R. Berkowitz и соавт. [16] представили результаты 400 трансабдоминальных процедур РПМ. По их данным, частота выкидыша до 24 нед беременности в целом составила 8%: при тройне — 7,3%, при четверне — 8,4%, при пятерне — 6,1%, при 6 плодах и более — 17,6%. Частота выкидыша варьировала от 8 до 9% по результатам проведения РПМ тремя операторами. При оценке сроков аборта установлено, что 13% выкидышей произошли в первые 4 нед после редукции, 34% — между 4-й и 8-й неделями, 53% — после 8-й недели.

M. Evans и соавт. [17] проведена оценка результатов 1798 РПМ из 9 центров и установлено, что общая частота выкидышей составила 11,7%. Наименьший риск (7,6%) был при проведении РПМ при тройне до двойни и возрастал прогрессивно с увеличением количества редуцированных плодов, достигая 22,9% при шестиплодной беременности. Частота преждевременных родов в сроке 25—28 нед была 4,5% и зависела от начального количества плодов. Частота самопроизвольного аборта была выше при пролонгировании беременности тройней после РПМ по сравнению с двойней. В 2001 г. при анализе 3513 случаев РПМ из 11 центров (5 стран) установлена корреляция между начальным и конечным числом плодов и частотой самопроизвольного аборта. При исходном количестве 6 плодов и более частота выкидыша составила 15,4%, при 5 плодах — 11,4%, при 4 плодах — 7,3%, при 3 плодах — 4,5%, при 2 плодах — 6,2%. Как и в предыдущих исследованиях [18], частота выкидыша увеличивалась при РПМ до тройни и составила 18%, до двойни — 6,0%, до одноплодной беременности — 6,7%.

А.В. Михайлов и соавт. [19] при анализе исходов 150 беременностей при проведении РПМ получили частоту выкидыша раннего срока 1,1%, выкидыша позднего срока — 3,3%, что в совокупности составляет 4,4%. Однако частота выкидыша при пролонгировании беременности тройней в данном исследовании описана как очень высокая — 57,2%, что, видимо, можно объяснить слишком малым числом наблюдений (7 случаев).

Факторы, влияющие на исход беременности. Одним из самых важных факторов, влияющих на исход беременности, является срок родоразрешения. Средний срок завершения беременности напрямую связан с числом живорожденных детей (см. таблицу).

Так, M. Collins и соавт. [20] представили результаты ведения 71 четырехплодной беременности, средний срок завершения которых составил 31,4 нед. Однако не все беременности завершились рождением 4 живых детей, и при пересчете этот срок оказался равным 29,5 нед. R. Berkowitz и соавт. [16] описали результаты международного коллаборативного исследования, которое включало 750 трансабдоминальных процедур РПМ. По результатам этого исследования, частота родов до 28 нед составила 5%, в 29—32 нед — 10%, в 33—36 нед — 40% и в сроке более 37 нед — 45%. При оценке исходов беременности при тройне без РПМ (707 случаев — 12 публикаций) средний срок родов составил 33,5 нед, из них 8% — до 28 нед, 24% — до 32 нед, 90% — до 37 нед, средняя масса новорожденных была 1797 г. Перинатальная смертность составила 119‰. При оценке исходов беременности при четверне (103 случая) средний срок родов был 31 нед, из них 12% — до 28 нед, 45% — до 32 нед, 97% — до 37 нед. По данным других авторов [13, 14, 17, 18], частота преждевременных родов в сроке до 28 нед после РПМ колеблется от 5 до 7%.

Другим важным фактором, влияющим на исход беременности, является тип плацентации. Если два плода или более являются МХ, то риск развития ФФТС составляет от 5 до 30%. S. Chasen и соавт. [21] наблюдали 151 ДХ-тройню и ФФТС развился в 3 (2%) случаях. J. Elliott [10] отметил ФФТС у МХ-близнецов при беременности тройней и четырьмя плодами. Сроком манифестации УЗ-признаков ФФТС стал срок беременности 22—27 нед, что делало возможным проведение инвазивных мероприятий, применяемых при беременности двойней (терапевтический амниоцентез). Динамическое УЗИ выполнялось 1 раз в 2 нед с 16-й по 26-ю неделю. Максимально раннее начало терапии позволило улучшить условия жизнедеятельности интактного плода или плодов. Уже при начальных признаках многоводия, когда максимальный пакет вод у реципиента был 8 см и более, проводился «агрессивный» терапевтический амниоцентез. Воды удалялись настолько, насколько это было возможно, практически до маловодия. Повторный амниоцентез проводили, как только пакет вод становился 8 см и более. Лазерную фотокоагуляцию анастомозов при тройне не использовали.

Срок завершения беременности также зависит от пути наступления беременности. При анализе 151 тройни (56 беременностей наступили после ВРТ, 55 — после индукции овуляции гонадотропином, 27 — после приема кломифена, 13 — спонтанные беременности) было установлено, что средний срок родоразрешения не различался между группами ВРТ и индукции овуляции и составил 33,2, 33,4, 34,2 нед соответственно, но был достоверно ниже по сравнению со спонтанной беременностью — 35,3 нед. Средняя масса новорожденных в первых трех группах составила 1743, 1683, 1863 г и также достоверно не различалась. Средняя масса новорожденных при спонтанной беременности составила 1963 г и была выше по сравнению с другими группами. Аналогичные различия были получены и по количеству новорожденных, родившихся с низкой массой тела (1500 г и менее), — 30,6 и 30,3% против 10,3% соответственно. Перинатальная смертность оказалась в группе ВРТ 77,9‰, в группе индукции овуляции гонадотропином — 60,6‰, кломифеном — 111,0‰ и была достоверно выше по сравнению с перинатальной смертностью в группе со спонтанной многоплодной беременностью — 25,6‰) [22].

Число родов также влияет на исход многоплодной беременности. Если женщина имеет в анамнезе роды, это улучшает ее шансы на благоприятный исход беременности. J. Elliott и соавт. [23] изучили перинатальные исходы беременностей при четверне и оказалось, что средний срок завершения беременности у рожавших женщин был на 1,4 нед больше, чем у первобеременных. R. Ron-El и соавт. [24] также изучали взаимосвязь числа родов и срока родоразрешения при многоплодии и установили преимущество в сроке родоразрешения у рожавших женщин в 2 нед по сравнению с нерожавшими. Однако следует сказать, что в ряде работ высказывается противоположное мнение [25, 26].

Еще одним фактором, влияющим на исход многоплодной беременности, является рост женщины.

J. Elliott и соавт. [23] считают, что средний срок родоразрешения больше у женщин при росте 5́3" (160 см) и выше, чем при росте 5́2" (155 см) и ниже.

I. Blickstein и соавт. [27] установили, что первобеременные женщины при росте 165 см и выше имеют более высокую массу тела новорожденных и меньший риск рождения детей с низкой массой тела при трехплодной беременности.

По данным литературы [18], доля женщин старше 40 лет в группе многоплодных беременных высока и составляет 9,3%. Однако не установлено зависимости срока родоразрешения от возраста женщины, в то время как корреляция с начальным количеством плодов до проведения РПМ прогрессивно увеличивается.

Стратегия и тактика ведения многоплодной беременности. По мнению ряда авторов [20, 28, 29], ведение беременности с большим количеством плодов в матке должно быть активным, что позволяет предупреждать проблемы, связанные с многоплодием. Наиболее серьезный риск осложнений со стороны матери при многоплодии связан со следующими причинами:

— преждевременными родами, частота которых колеблется от 76 до 90% [28, 29];

— гестозом — 35% при тройне и 72% при четверне [28, 29];

— преждевременным разрывом плодных оболочек (20%), анемией (25%) [28, 29];

— гестационным диабетом — 7% при тройне и 19% — при четверне [28, 29];

— истмико-цервикальной недостаточностью — у 14% пациенток [20].

Масса плода ниже 10-го перцентиля (маловесный к сроку гестации) и ниже 3-го перцентиля — синдром задержки развития плода встречается у 20 и 9% троен соответственно. Кроме того, установлено, что частота дискордантного развития плодов зависит от исходного числа плодов до проведения РПМ и прогрессивно возрастает при увеличении числа плодов. Активная превентивная тактика позволяет снизить частоту этих осложнений [30].

J. Elliott и соавт. [10] привели результаты своего 20-летнего опыта применения активной тактики и активного ведения многоплодных беременностей. Группа наблюдения составила 500 — трехплодных, 70 — четырехплодных и 4 — пятиплодных беременностей. В I триместре беременности у пациенток с многоплодием отмечены более выраженные клинические проявления токсикоза первой половины беременности, однако только около 10% из них нуждались в госпитализации и специальном лечении. Во II триместре авторы рекомендуют проводить УЗИ в 18 нед и повторять осмотр каждые 3—4 нед. При МХ-плацентации УЗИ выполняются с 16-й по 26-ю неделю 1 раз в 2 нед для оценки объема амниотической жидкости и дискордантного развития плодов.

В рамках активного наблюдения, по мнению авторов, необходимо проводить динамический контроль длины шейки матки при трансвагинальном УЗИ с 18-й по 24-ю неделю 1 раз в 1—2 нед. Если длина шейки матки более 3 см, осмотр проводится 1 раз в

3 нед, менее 3 см — еженедельно, менее 2,5 см — каждые 4—7 дней. Если длина шейки матки составляет 2—2,5 см и нет клинических проявлений истмико-цервикальной недостаточности, может быть рекомендовано наложение циркулярного шва на шейку матки. В сроке 18—26 нед при длине шейки менее 2 см циркулярный шов на шейку матки показан во всех случаях. По мнению J. Elliott и соавт. [23], в 12,5% случаев многоплодия с тремя плодами и более возникает необходимость накладывать шов на шейку матки. Однако как профилактическую меру эту процедуру проводить не рекомендуется. Применяя такую активную тактику ведения и мониторинга преждевременных родов, авторы добились завершения беременности тройней в 35,0 нед, четверней и пятерней — в 34,0 нед. Этот показатель значительно выше общенационального в США (см.таблицу).

K. Francois и соавт. [31] описали перинатальные исходы 32 четырехплодных беременностей. Средний срок родоразрешения, по их данным, составил 32,2±2,1 нед (26,7—34,1 нед). Шесть (20%) беременностей завершились родами в срок 30—32 нед, 60% — в срок 33—34 нед. Среди осложнений в 18,8% случаев наблюдался гестационный диабет, анемия 25% — не требующая гемотрансфузии, в 15,6% — с гемотрансфузией), в 71,9% — гестоз, в 12,5% — HELLP-синдром, в 3,1% — кровотечение в родах, в 18,8% — преждевременный разрыв плодных оболочек. Перинатальная смертность составила 8,3‰. Неонатальная заболеваемость была низкой: в 1,7% случаев — некротизирующий энтероколит, в 6,6% — ретинопатия недоношенных II—III, в 0,8 — перивентрикулярная лейкомаляция. Такая низкая заболеваемость новорожденных в этой группе беременных объясняется авторами тем, что значительное количество детей родились в срок 32 нед и более [31].

Перинатальная смертность, заболеваемость и детская инвалидность являются главными проблемами многоплодной беременности и требуют значительных материальных затрат. При беременности двойней перинатальная смертность в 5 раз выше, чем при одноплодной беременности, и составляет 11% общей перинатальной смертности. В структуре причин перинатальной смертности ¹/₃ сопряжена с мертворождением, ²/₃ — с различными состояниями, связанными с недоношенностью. По данным N. Sebire и соавт. [11], перинатальная смертность при ДХ-двойне составляет 2%, при МХ-двойне — 5%, при тройне — 16%, при этом в течение периода новорожденности — 15%, при четырехплодной беременности — 21%, при пятиплодной беременности — 22%, при шестиплодной беременности погибают 41% плодов и 50% новорожденных.

Таким образом, большинство авторов сходятся во мнении, что основным фактором, от которого зависит благополучный исход многоплодной беременности, является продолжительность гестации и все усилия акушеров должны быть направлены на максимальное пролонгирование беременности при предупреждении и превентивном лечении возможных осложнений.

При первичном консультировании супругам, столкнувшимся с проблемой многоплодия, необходимо давать исчерпывающую информацию о медицинских, акушерских, неонатальных рисках, а также о психологических, моральных и финансовых проблемах, с которыми они могут столкнуться. И только сравнив и взвесив все имеющиеся риски, семья должна принимать решение либо о проведении РПМ, либо о пролонгировании многоплодной беременности.