В современных ретроспективных исследованиях репродуктивной системы у женщин с сахарным диабетом (СД) был выявлен ряд патологических состояний, а именно позднее менархе, ранняя менопауза, задержка овуляции и высокая частота нарушений менструального цикла. В одном из ретроспективных анализов была отмечена положительная корреляция между длительностью СД и поздним началом менархе, даже с учетом менархе у матерей обследуемых. При наблюдении за группой женщин репродуктивного возраста с СД было установлено, что примерно 20% не смогли забеременеть в течение 2 лет. Неспособность самостоятельного зачатия ассоциировалась с более ранним началом СД и более высокими дозами ежедневно вводимого инсулина [2].

Механизмы, определяющие низкую фертильность женщин с СД, не до конца понятны. Они могут быть связаны с нарушением функций гипоталамо-гипофизарной системы: снижением выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ) в ответ на гонадотропин-рилизинг-гормон, снижением базальной концентрации ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), концентрации тиреотропина, что приводит к снижению концентрации тироксина и нарушению синтеза или выброса пролактина и др. СД также может негативно сказываться на репродуктивной системе за счет влияния на инсулинзависимые процессы в клетках яичников. Действительно, у крыс с СД, вызванным аллоксаном, масса яичников снижена. Вероятно, это является результатом уменьшения влияния гонадотропинов на яичники. Также обнаружено, что в зернистых клетках, взятых у женщин с СД, значительно снижен синтез прогестерона при стимуляции инсулином даже при условии хорошего контроля гликемии [4].

Таким образом, гипергликемия при СД, по-видимому, влияет на различные отделы репродуктивной системы. Следовательно, улучшение контроля гликемии теоретически должно увеличить фертильность женщин с нарушениями углеводного обмена. Анализ таблиц продолжительности жизни выявляет, что в группе женщин с СД общая частота беременности в каждой контрольной временной точке в течение 24 мес ниже, чем у женщин без СД. Кроме того, частота зачатий выше у женщин с хорошим контролем гликемии, что оценивалось по концентрации уровня гликированного гемоглобина [2].

Возможность увеличения риска спонтанного аборта (СА) у женщин с диабетом является предметом научных дискуссий до настоящего времени. По данным обзора 58 исследований, охватывающих 47 лет (1940—1988 гг.), в целом частота СА составляет 10% и соответствует таковой в общей популяции. Однако большая часть этих исследований имела методологические погрешности, которые затрудняют интерпретацию результатов. По данным проспективных, тщательно спланированных исследований [9], частота СА в течение беременности у женщин с СД 1-го типа (СД1) составляет 15—30%. Недавно опубликованное обширное ретроспективное исследование из Дании выявило, что частота СА у женщин с СД1 составляет 17,5%, в популяции здоровых женщин она равна 10—12%. Некоторые исследователи [9] установили связь между СА и плохим контролем гликемии в I триместре беременности, который проявлялся более высоким уровнем гликированного гемоглобина. Кроме того, возникновение СА определялось качеством контроля гликемии в период, близкий к зачатию, а не в период, предшествующий выкидышу.

Увеличение риска СА во время беременности при СД наиболее вероятно связано с его токсическим воздействием на развивающийся эмбрион. Это может привести к дегенерации эмбриона и появлению пустого плодного яйца (анэмбрионии) или порокам развития, несовместимым с внутриматочной жизнью. Другие вероятные причины СА при плохом контроле гликемии — аномальная плацентация и васкуляризация и, вероятно, более высокая частота хромосомных аномалий [9]. До сих пор обсуждается вопрос о существовании порога гликемии, превышение которого увеличивает риск СА у женщин с СД.

В исследовании «Диабет на ранних этапах беременности» (DIEP) пороговый эффект гликемии обнаружен не был: чем выше был уровень HbA_1с% в I триместре беременности, тем больше был риск возникновения СА. Подобная зависимость по типу «доза—эффект» между неадекватным контролем гликемии и СА была продемонстрирована G. Nielsen и соавт. [23]. Таким образом, очевидно, что улучшение контроля гликемии до зачатия уменьшает риск СА.

Врожденные пороки развития (ВПР) — единственная наиболее важная причина перинатальной смертности у детей, рожденных от матерей с СД. У детей, рожденных от матерей с СД, на долю ВПР приходится 50% всей перинатальной смертности, в то время как у детей, рожденных от здоровых матерей, эта величина составляет 20—30%. Женщины с СД, существовавшим до беременности, имеют повышенный риск возникновения пороков развития у плода. Даже если гипергликемия натощак выявлена впервые во время беременности и с большой долей вероятности раньше у женщины не было СД, имеется повышенный риск возникновения ВПР у потомства, что подтверждает связь гипергликемии с увеличением частоты вышеуказанной патологии [15].

В нескольких исследованиях [15, 16] была установлена взаимосвязь ВПР и плохого контроля гликемии у женщин с СД: более высокая концентрация HbA_1с% в течение I триместра беременности определяла повышенный риск развития ВПР. В 3 исследованиях был обнаружен пороговый эффект гликемии в отношении повышенного риска ВПР; риск возникновения ВПР повышается при наличии диабетической ангиопатии у матери.

В последние годы в центрах, специализирующихся на интенсивном лечении беременных с СД, отмечено снижение частоты ВПР по сравнению с началом 80-х годов XX века, что связано с заблаговременным назначением фолиевой кислоты до и во время беременности. Однако общая частота ВПР, по данным опубликованных обзоров на период 2008 г., остается на уровне 4,2—9,4%, что в несколько раз выше, чем в основной популяции.

Тот факт, что дефицит фолиевой кислоты у беременных приводит к развитию врожденной патологии центральной нервной системы у детей, известен уже на протяжении 50 лет. Дефекты нервной трубки являются одними из самых серьезных врожденных пороков, spina bifida и анэнцефалия — наиболее часто встречающиеся среди них. По статистике, каждый год в мире рождаются 500 000 детей с такими аномалиями. Уже в 1964 г. Lancet опубликовал результаты ливерпульского исследования, в котором из 98 женщин, родивших детей с дефектами центральной нервной системы, у 54 был нарушен метаболизм фолиевой кислоты. В норме в течение 28 дней после оплодотворения развитие нервной трубки плода завершается, и очень важно, чтобы в этот период беременные принимали фолиевую кислоту. Часто, однако, в это время женщины еще не знают о своей беременности. Дефекты нервной трубки развиваются вследствие нарушений ее закрытия, либо, в некоторых случаях, в результате повторного открытия. Анэнцефалия приводит либо к мертворождению, либо к скорой смерти после рождения, новорожденные со spina bifida сегодня выживают, особенно при интенсивном лечении и хирургических вмешательствах. Эти дети чаще всего становятся тяжелыми инвалидами с параличами и нарушениями тазовых функций. В легком варианте — это кифозы и сколиозы.

В последние годы появились данные о важной роли гипергомоцистеинемии (ГГЦ) в патогенезе микроциркуляторных и тромботических осложнений при различных заболеваниях, в том числе в акушерской практике, и ее связи с недостатком фолиевой кислоты. K. McCully доказал связь между повышенным уровнем гомоцистеина в крови, нарушением метаболизма или недостатком фолиевой кислоты и ранним развитием атеросклероза. Впоследствии во многих исследованиях была доказана роль ГГЦ в патогенезе раннего инфаркта миокарда и тромбоваскулярной болезни, развитии тромбоза глубоких и поверхностных вен, тромбоза сонных артерий, болезни Крона, некоторых психических заболеваний (эпилепсия) и др. Имеются данные о связи ГГЦ с развитием синдрома Дауна. В последние годы ГГЦ связывают с акушерской патологией, включая привычные выкидыши, гестозы, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП), плацентарную недостаточность, задержку внутриутробного развития плода (ЗВУР). Гомоцистеин метаболизируется путем реметиляции или транссульфурации. Процесс метаболизма происходит с участием витаминов — фолиевой кислоты и ее производных — фолатов в качестве кофакторов, а также В₂, В₆, В₁₂ и др. Нормальное содержание гомоцистеина в крови у небеременных составляет 5—15 мкмоль/л. При уровне выше этой величины выделяют легкую (16—30 мкмоль/л), среднюю (31—100 мкмоль/л) и тяжелую (более 100 мкмоль/л) ГГЦ. Однако у беременных концентрация гомоцистеина в крови значительно ниже, чем у небеременных, и составляет 3—4 мкмоль/л (до 5 мкмоль/л).

На ранних сроках беременности ГГЦ может быть связана с нарушением плацентации, фетоплацентарного кровотока и, следовательно, с невынашиванием беременности, на более поздних сроках (II, III триместры) — с развитием хронической плацентарной недостаточности, ПОНРП, хронической внутриутробной гипоксии плода, гипотрофии плода и ряда осложнений периода новорожденности. Согласно данным отечественных исследователей, мутация MTHFR и сопровождающая ее ГГЦ были обнаружены у 45% обследованных женщин с привычной потерей беременности. У пациенток с беременностью, осложненной плацентарной недостаточностью, ЗВУР, антенатальной гибелью плода, ГГЦ определяется в 22% случаев. ГГЦ также связана с развитием генерализованной микроангиопатии во второй половине беременности, проявляющейся в виде позднего гестоза. При гестозе происходит достоверное повышение содержания гомоцистеина в крови по сравнению с неосложненной беременностью и имеется прямая корреляция со степенью тяжести гестоза. Все эти утверждения в равной степени относятся и к мутации MTHFR, которая является самой частой причиной ГГЦ. При всем многообразии проявлений и причин патогенетическая профилактика и лечение ГГЦ различного генеза подразумевают назначение фолиевой кислоты (фолацин, «Ядран», Хорватия) не позднее чем за 4 нед до зачатия и до 12-й недели беременности включительно в дозе не менее 5 мг, а при выраженном дефиците фолата, при гомозиготной мутации MTHFR и средней и тяжелой ГГЦ доза фолиевой кислоты увеличивается до 6—8 мг в сутки.

Таким образом, для предотвращения возникновения серьезных ВПР плода у беременных с СД следует концентрировать усилия на контроле гликемии и назначении фолиевой кислоты в дозе не менее 5 мг/сут (фолацин, «Ядран», Хорватия) в периконцепционном периоде. Очевидно, что при неадекватном контроле гликемии, аномально высоких значениях HbA_1с% и ГГЦ риск развития ВПР у плода повышается [24].

По рекомендациям Американской диабетической ассоциации (1999) фолацин (5 мг фолиевой кислоты) назначается по 1 таблетке 1 раз в день после еды не позднее чем за 3 мес до предполагаемого зачатия и до 12-й недели беременности включительно.

Несмотря на несомненные успехи в достижении адекватного контроля гликемии при подготовке к беременности, до сих пор большая часть женщин беременеют до установления строгого контроля гликемии. Специализированные центры прилагают большие усилия и ресурсы для изменения этой ситуации. Кроме очевидного преимущества данного подхода в отношении клинического исхода, адекватная подготовка к беременности экономически более выгодна, чем проведение последующего лечения во время беременности.

Целевые уровни гликемии для женщин с СД в периконцепционном периоде в настоящее время еще не определены. Несмотря на то что в проспективных рандомизированных клинических исследованиях не было определено четких целей контроля гликемии, большая часть специалистов рекомендуют строгий контроль гликемии у данной категории больных. Строгий контроль гликемии способствует благоприятному исходу беременности, однако эти успехи следует соотносить с потенциальным увеличением заболеваемости, связанной с гипогликемией у женщин с СД1 [15].

При СД1, как правило, нарушена регуляция концентрации глюкозы в крови и снижена чувствительность к гипогликемии. Обычно в течение 5 лет от манифестации СД происходит нарушение секреции глюкагона в α-клетках островков поджелудочной железы. У пациентов с длительностью СД 10 лет и более выявляется нарушение компенсаторного выброса адреналина при гипогликемии. Как правило, у пациентов с СД секреция адреналина отсрочена (происходит при более низких показателях концентрации глюкозы) и снижена (более низкая пиковая концентрация адреналина) по сравнению со здоровыми людьми. Нарушение выброса адреналина в ответ на гипогликемию у этих пациентов происходит из-за снижения чувствительности к гипогликемии, отсутствия ощутимых реакций вегетативной нервной системы на гликемию — тахикардии, тремора и выраженного потоотделения. Следовательно, многие пациенты не могут распознать надвигающуюся угрозу развития гипогликемии и не предпринимают никаких действий для предотвращения нейрогликопении. Как только развивается нейрогликопения, в значительной степени ухудшается способность распознать опасность и действовать адекватно, поэтому может произойти дальнейшее ухудшение состояния больного вплоть до возникновения судорог, комы и даже смертельного исхода [21].

Нарушение компенсаторных реакций происходит вследствие естественного течения заболевания. Кроме того, интенсивная инсулинотерапия сама по себе может негативно повлиять на способность организма реагировать на гипогликемию. Действительно, пациенты с хорошим контролем СД часто переносят снижение концентрации глюкозы плазмы до субнормальных значений без появления симптомов гипогликемии. У таких пациентов для возникновения симптомов гипогликемии и запуска компенсаторных реакций требуются более низкие концентрации глюкозы по сравнению с пациентами с менее строгим контролем. Таким образом, замыкается порочный круг ятрогенной гипогликемии у пациентов, получающих интенсифицированную инсулинотерапию. Строгий контроль концентрации глюкозы в крови предрасполагает к гипогликемии, которая наиболее выражена у пациентов с нарушением ответных реакций и снижением чувствительности к гипогликемии. Интенсифицированная инсулинотерапия еще больше компрометирует систему компенсаторных реакций и увеличивает риск развития гипогликемии. Возникающие вследствие этого повторные эпизоды гипогликемии в свою очередь нарушают компенсаторные реакции [8]. Кроме описанных выше механизмов, беременность сама по себе способствует угнетению компенсаторных реакций. По данным D. Coustan и соавт. [5], среди 22 женщин с СД1, разделенных на группы интенсивной и помповой инсулинотерапии методом случайной выборки, частота умеренной и выраженной гипогликемии составляет 72 и 46% соответственно. I. Evers и соавт. [10, 11] проанализировали данные обследования 278 беременных женщин с СД1 и выявили, что до беременности гипогликемия тяжелой степени встречалась с частотой 25%, а в I триместре беременности — с частотой 41%. В работе J. Kitzmiller и соавт. [19] среди 84 женщин, которые до беременности посещали специализированный медицинский центр, 58% переживали от 1 до 17 эпизодов гипогликемии за неделю в течение первых 7 нед беременности. Другими исследователями было установлено, что 36% беременных женщин с СД1 испытывали эпизоды тяжелой симптоматической гипогликемии во время беременности, причем чаще всего эти эпизоды возникали во время сна между 24 ч и 8 ч утра. Подобные результаты были получены группами зарубежных исследователей, которые в течение ночи каждый час определяли концентрацию глюкозы в крови у 43 женщин в течение I триместра беременности и установили, что 37% испытывали ночную гипогликемию. У всех беременных, кроме 1 женщины, гипогликемия носила бессимптомный характер [15]. По данным R. Kimmerie и соавт. [20], частота тяжелой гликемии составила 41% среди 77 женщин с СД1, причем большая часть эпизодов приходилась на первую половину беременности. В исследовании, проведенном 84 беременным с СД1, M. Miodovnik и соавт. [22] установили, что значительная гипогликемия, требующая врачебного вмешательства, встречалась в 71% случаев, с наибольшей частотой между 10-й и 15-й неделей беременности. 34% пациенток имели хотя бы один эпизод тяжелой гипогликемии, которая приводила к судорожным приступам, потере сознания, травме и требовала экстренного назначения глюкагона или внутривенного введения глюкозы. В работе S. Gabbe и соавт. [12] в небольшой группе женщин, получавших помповую инсулинотерапию во время беременности, не было отмечено эпизодов тяжелой гипогликемии. У тех же беременных, которые были переведены на такую терапию, отмечалось значительное уменьшение частоты эпизодов тяжелой гипогликемии. Таким образом, лечение с помощью помповой инсулинотерапии во время беременности может предотвратить колебания концентрации глюкозы, от которых, по-видимому, зависят частота и тяжесть гипогликемии.

Хотя опасения в отношении возникновения гипогликемии в первую очередь касаются беременных с СД, следует рассмотреть потенциальное влияние материнской гипогликемии на развивающийся плод. Исследования in vivo и in vitro на эмбрионах крыс и мышей выявили связь между короткой и продолжительной гипогликемией и увеличением частоты ВПР у плода. Однако у человека влияние материнской гипогликемии на развитие плода и исход беременности в настоящее время в достаточной мере не изучено. Согласно данным первых работ по обследованию женщин, получавших психиатрическое лечение инсулиновым шоком, существует взаимосвязь тяжелой гипогликемии во время I триместра и неблагоприятного исхода беременности [17]. Однако ни в одном из исследований у беременных с СД1, проведенных после этих работ, не выявлено связи между материнской гипогликемией и неблагоприятным исходом для плода [21]. В двух отдельных работах гипогликемия в III триместре беременности у женщин с СД1 ассоциировалась с патологическими изменениями базовой частоты сердечных сокращений плода и вариабельности сердечного ритма. В клинических исследованиях при умеренной гипогликемии у беременных женщин с СД1 не было обнаружено патологических изменений частоты сердечных сокращений или поведения плода. Было выявлено увеличение двигательной активности плода и реактивности сердечного ритма, а также отсутствие патологических изменений формы волны скорости кровотока в пупочной артерии во время умеренной гипогликемии. Lapidot и соавт. исследовали энергопотребление в мозге плодов кроликов в условиях материнской гипогликемии и предположили, что в условиях гипогликемии мозг плода способен использовать лактат в качестве источника энергии, защищая плод от материнской гипогликемии [8].

До последнего времени женщинам с некомпенсированным CД чаще рекомендовали воздерживаться от наступления беременности из-за возможности прогрессирования заболевания и осложнений, а также из-за опасения ее неблагоприятного исхода. На самом деле большая часть женщин с некомпенсированным диабетом, получавших специализированную пренатальную помощь, могут рассчитывать на благоприятный исход беременности без серьезного вреда для собственного здоровья или здоровья новорожденного [2].

Диабетическая нефропатия — прогрессирующее заболевание, которое поражает от 30 до 40% пациентов с СД, а также наиболее частая причина возникновения такого состояния, как терминальная почечная недостаточность. Как минимум, четыре фактора, связанные с беременностью, гипотетически могут увеличить риск развития нефропатии:

1) во время нормальной беременности уровень клубочковой фильтрации увеличивается на 40—60%. В связи с тем, что диабетическая нефропатия является следствием клубочковой гиперфильтрации, это может спровоцировать развитие и прогрессирование нефропатии;

2) артериальная гипертензия и преэклампсия, возникающие на фоне беременности, встречаются у 15—20% женщин с диабетом и даже у большего числа беременных с нефропатией. Системная артериальная гипертензия играет важную роль в прогрессировании нефропатии, поэтому гипертензивные расстройства при беременности могут оказать негативное влияние на функцию почек;

3) диета с большим содержанием белка может привести к увеличению клубочковой фильтрации. Таким образом, превышение необходимого для беременных содержания белка в пище может потенцировать клубочковую гиперфильтрацию и ускорить естественное течение диабетической нефропатии;

4) так как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) неблагоприятно влияют на беременность, эти препараты, замедляющие прогрессирование нефропатии, отменяют во время беременности [8].

Наоборот, строгий контроль гликемии, рекомендуемый во время беременности, может оказать благоприятное воздействие на нефропатию. По этой причине очень сложно предсказать в целом влияние беременности на диабетическую нефропатию [1]. На данный момент проведено лишь несколько исследований ранних и поздних эффектов беременности на функцию почек. Эти исследования включали сравнительно небольшое число беременных женщин, а в большей части исследований отсутствовала контрольная группа [8].

Беременность у женщин с микроальбуминурией или манифестной нефропатией часто связана со значительным увеличением протеинурии. Чаще всего это явление острое и транзиторное, а массивная протеинурия, развившаяся во время беременности, регрессирует после родов до прежнего уровня. Гораздо большее отрицательное влияние на течение нефропатии оказывают потенциально отсроченные эффекты беременности, что для практикующего врача является вопросом затруднительным [8].

Наихудший перинатальный исход отмечается у женщин, имеющих явное нарушение почечной функции со снижением клиренса креатинина и увеличением концентрации креатинина в плазме. Хороший контроль артериального давления имеет первостепенную важность для оптимизации исхода беременности. Хотя в случае беременности выбор антигипертензивных препаратов несколько ограничен (использование ингибиторов АПФ во время беременности противопоказано из-за их потенциального токсического действия на плод), наиболее часто используются метилдопа, нифедипин, α-адреноблокаторы. Целевое давление у таких пациенток 130/80 мм рт.ст. [1, 12].

В течение двух прошедших десятилетий выживаемость детей, рожденных матерями с диабетической нефропатией, стабильно держалась около 100%. Однако большая часть новорожденных рождались раньше срока. Это обусловливает более высокий риск отдаленной детской заболеваемости. Женщины с диабетической нефропатией вполне могут ожидать рождения жизнеспособного ребенка, однако беременность у этих женщин, скорее всего, будет иметь осложненное течение, что потребует наблюдения специалистов и интенсивного лечения [8].

Диабетическая ретинопатия, как правило, начинается с фоновой ретинопатии с развитием капиллярных микроаневризм, избыточной сосудистой проницаемостью и формированием окклюзии сосудов. Далее заболевание переходит в фазу пролиферативной ретинопатии с пролиферацией кровеносных сосудов и формированием фиброзной ткани, сокращением фиброзной ткани и стекловидного тела, кровоизлияниями, что, в конце концов, приводит к слепоте. Через 20 лет от начала СД практически у 100% пациентов с манифестацией СД до 30-летнего возраста развивается диабетическая ретинопатия. Примерно 50% из них имеют пролиферативную ретинопатию. Поэтому большая часть беременных женщин с ранним началом СД1 к моменту наступления беременности уже имеют определенную степень диабетической ретинопатии. В некоторых случаях к началу беременности ретинопатия уже прогрессировала до пролиферативной фазы [7, 8, 12].

Риск прогрессирования непролиферативной диабетической ретинопатии в пролиферативную (у небеременных женщин) прямо зависит от степени ретинопатии на момент осмотра. Поэтому очень важным является проведение регулярного исследования глазного дна у пациентов с СД и своевременное проведение лазерной фотокоагуляции. Часто лазерная фотокоагуляция позволяет предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания, что в комбинации с другими методами лечения, такими как витрэктомия, значительно улучшает прогноз для пациентов с диабетической ретинопатией [2, 8, 12].

В отличие от нефропатии наличие ретинопатии само по себе не оказывает неблагоприятного влияния на исход беременности. Некоторые женщины имеют сочетание ретинопатии и нефропатии, но, по-видимому, в этой группе пациенток повышенный риск неблагоприятного исхода беременности в большей степени связан с нефропатией, а не с ретинопатией [2, 8, 12].

Клинические проявления и течение артериальной гипертензии различны у пациенток с СД1 и СД2. На момент выявления СД1 артериальное давление обычно нормальное и, как правило, остается таковым вплоть до развития альбуминурии. В этом случае артериальная гипертензия является следствием развития диабетической нефропатии и обнаруживается примерно у 30% пациенток [2, 8, 16]. При СД2 артериальная гипертензия может присутствовать уже на момент постановки диагноза или даже до развития гипергликемии за счет независимых дополнительных факторов риска, таких как ожирение, пожилой возраст и афроамериканское происхождение. Однако даже после уравнивания сравниваемых групп по возрасту и массе тела распространенность гипертензии у пациентов с диабетом в 1,5 раза выше, чем в группах контроля [8]. По данным эпидемиологических исследований [8, 12], артериальная гипертензия у пациентов с диабетом значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, нефропатии и ретинопатии. Интенсивное лечение гипертензии значительно снижает частоту сердечно-сосудистых заболеваний и смертность, а также замедляет прогрессирование нефропатии и ретинопатии у пациентов с СД1 и СД2. Порогом артериальной гипертензии в общей популяции считается 140/90 мм рт.ст. — у пациентов с СД пограничным значением считается 130/80 мм рт.ст. Более высокие цифры артериального давления при СД связаны с высоким риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

У женщин с артериальной гипертензией преэклампсия развивается чаще (20%), чем у женщин с исходно нормальным давлением (7%). Кроме того, материнская заболеваемость и смертность выше, если преэклампсия развивается на фоне артериальной гипертензии, и ниже — при целевых уровнях артериального давления. Более того, перинатальная заболеваемость и смертность значительно выше среди детей, рожденных женщинами с артериальной гипертензией и особенно с протеинурией [8].

У беременных женщин с артериальной гипертензией, которые принимали антигипертензивные препараты, артериальное давление поддерживают на уровне не ниже 140/90 мм рт.ст. с целью поддержания адекватной плацентарной перфузии и предотвращения задержки роста плода. Для уменьшения риска развития отсроченных микро- и макроангиопатий у женщин с СД в сочетании с артериальной гипертензией интенсивное лечение следует начинать еще до зачатия, поддерживая артериальное давление на уровне не выше 130/80 мм рт.ст. Необходимость продолжения такого агрессивного лечения во время беременности до сих пор остается предметом дискуссий и требует дальнейших исследований [1, 11].

У женщин с СД риск атеросклероза и фатального инфаркта миокарда повышен в 3 раза. У женщин с исходным заболеванием коронарных артерий сердечно-сосудистые изменения, связанные с беременностью и родами, могут привести к неадекватной перфузии миокарда, инфаркту миокарда и сердечной недостаточности. Увеличение сердечного выброса, уменьшение общего периферического сопротивления сосудов с шунтированием крови мимо коронарных артерий, увеличение потребления кислорода во время физической активности, увеличение венозного возврата во время сокращений матки и острая потеря крови во время родов — все эти факторы могут привести к абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока. Кроме того, в ранний послеродовой период у этих женщин гораздо больше риск поражения миокарда и отека легких. После родов через естественные родовые пути происходит немедленное увеличение сердечного выброса на 60—80%: устранение сдавления полой вены, аутотрансфузия маточно-плацентарной крови и быстрая мобилизация внесосудистой жидкости — все это увеличивает венозный возврат и ударный объем. При этом вышеуказанные изменения менее значимы при родоразрешении посредством кесарева сечения на фоне контролируемой аналгезии [6].

Отдельного внимания заслуживают последствия гипогликемии у таких пациенток. Как упоминалось ранее, ведение строгого контроля гликемии у беременных женщин с СД1 ассоциировано с высоким риском развития гипогликемии, преимущественно в I триместре беременности. Реакция компенсации гипогликемии включает выброс катехоламинов, которые вызывают тахикардию, могут вызвать аритмию и увеличить метаболические потребности миокарда. Эти изменения особенно опасны у пациенток с исходным поражением коронарных артерий, так как они могут привести к острому инфаркту миокарда [15].

По данным литературы периода 1953—1998 гг., описано 20 клинических наблюдений, когда ишемия или инфаркт миокарда произошли до, в течение или вскоре после беременности у больных СД. Среди 13 женщин, у которых ишемия миокарда произошла во время беременности или в послеродовом периоде, 7 матерей и 7 детей погибли. Среди 7 случаев инфаркта миокарда до беременности смертельных исходов не было. Примечательно, что до 1980 г. общая материнская смертность составляла 70% (7 из 10), а после 1980 г. смертность снизилась до 0% (0 из 10), что, вероятно, объясняется улучшением качества медицинской помощи, повышением настороженности при ведении данной категории больных, патронированием и мониторингом женщин с заболеваниями коронарных артерий или же наличием систематических ошибок, связанных с публикацией неожиданно успешных исходов беременностей при поражении коронарных артерий [8].

Имеется очень мало данных о взаимном влиянии диабетической нейропатии и беременности. В некоторых исследованиях на фоне беременности было отмечено кратковременное увеличение частоты нейропатии. Однако при долговременном наблюдении не выявлено влияния беременности на увеличение распространенности данного осложнения [13].

Особое значение при беременности имеет невропатическое поражение автономной нервной системы с парезом желудка, так как при наличии гиперемезиса происходит усиление тошноты и рвоты. Это может привести к нарушению абсорбции питательных веществ, неадекватному питанию и нарушению контроля гликемии. Усиление автономной нейропатии во время беременности отмечено многими исследователями. При этом некоторые из них отмечают лишь транзиторное улучшение симптомов нейропатии во время беременности. По-видимому, беременность не влияет на естественное течение диабетической автономной нейропатии [7, 24].

При помощи мультидисциплинарного подхода, который включает специальное обучение медицинских сестер, участие диетолога и терапевта в работе диабетолога, эндокринолога и акушера-гинеколога, следует добиваться контроля гликемии. Соответствующая диета, самостоятельное мониторирование уровня глюкозы в крови (натощак, до и после приема пищи и во время сна) с помощью глюкометров с модулем памяти, самостоятельное введение и последующая коррекция дозы инсулина, программа регулярной физической активности — вот средства для достижения оптимального контроля гликемии [4].

Для достижения целевых значений гликемии должна быть введена инсулинотерапия, что обычно подразумевает 3—4 инъекции инсулина в день, составленные из различных комбинаций инсулинов ультракороткого, короткого и промежуточного действия [4].

Врачебный контроль пациента должен происходить регулярно и часто, отчет о гликемии пациентка должна предоставлять каждые 1—2 нед. Оценка общего контроля гликемии может осуществляться при помощи измерения HbA_1с% и определения каждые 1—2 нед средней концентрации глюкозы по данным глюкометра. Как только большая часть измерений концентрации глюкозы укладывается в желаемый интервал, а концентрация HbA_1с% уменьшилась до уровня, превышающего нормальный не более чем на 1%, пациентке разрешается планировать зачатие. При отсутствии беременности в течение 6 мес следует направить пациентку к эндокринологу-репродуктологу для исключения или подтверждения бесплодия [9].

Женщинам, получающим ингибиторы АПФ, разрешают принимать препараты до подтверждения беременности. При этом все усилия должны быть направлены на максимально раннее выявление беременности, чтобы вовремя отменить данные препараты [1].

Обследование женщины с СД до зачатия должно включать оценку контроля гликемии, артериального давления, состояния почек и сетчатки, функции щитовидной железы и выявление ишемической болезни сердца, периферической или автономной нейропатии, заболеваний периферических артерий, симптомов гипогликемии.

Ключ к улучшению исхода беременности у женщин с СД — это строгий контроль гликемии. Следует побуждать женщин приходить на консультации и добиваться адекватного контроля гликемии до зачатия.

Строгий контроль гликемии до зачатия и в ближайший период после него (периконцепционный период), а также заблаговременное назначение фолиевой кислоты в дозе не менее 5 мг (фолацин, «Ядран», Хорватия) может минимизировать повышенный риск самопроизвольного аборта и врожденных пороков развития у плода при беременности на фоне СД [1].

У большей части женщин с СД1 отмечается ухудшение симптомов гипогликемии во время беременности, особенно в первые несколько месяцев [2].

По-видимому, гипогликемия не оказывает отрицательного влияния на развивающийся плод [2].

Большая часть исследований [8] указывает на то, что беременность не связана с развитием нефропатии или прогрессированием существующей легкой нефропатии.

У пациенток с умеренным или выраженным поражением почек беременность может оказать пагубное воздействие в виде прогрессирования до терминальной почечной недостаточности [8].

Нарушение функции почек, особенно осложненное артериальной гипертензией, связано с повышенным риском преждевременных родов и ухудшением перинатального исхода [8].

Прогрессирование ретинопатии во время беременности зависит от тяжести исходного заболевания и чаще развивается у пациенток с артериальной гипертензией и имеет тенденцию к регрессу в послеродовом периоде [8].

Качество контроля гликемии в период, близкий к зачатию, и степень изменения контроля гликемии во время беременности прямо связаны с прогрессированием ретинопатии [14].

У женщин с диабетом и артериальной гипертензией агрессивное лечение гипертензии должно быть начато еще до зачатия с целью уменьшения риска развития отсроченных микро- и макроангиопатий [1].

Риск смерти беременной от ишемического поражения сердца высок, особенно в раннем послеродовом периоде [8].

СД у матери, п