Процесс ангиогенеза регулируется действием целого ряда эндогенных регуляторов, в том числе сосудистым эндотелиальным фактором роста (СЭФР), которые обеспечивают сохранность менструального цикла и стабильный кровоток в сосудах репродуктивной системы женщин [1]. Яичниковый ангиогенез обеспечивает основные функции половой железы женщины — фолликулогенез и стероидогенез, определяющие формирование, селекцию и развитие полноценного доминантного фолликула. СЭФР выступает как ключевой ангиогенный маркер и ему отводится значительная роль в регуляции фолликулярного ангиогенеза, кроме того, он способен инициировать данный процесс и пролиферацию клеток фолликула. СЭФР оказывает влияние на формирование межклеточных контактов в эндотелии сосудов, усиливая экспрессию растворимых форм молекул клеточной адгезии, влияя на реологические свойства крови, обеспечивает репарацию поврежденного эндотелия [2, 3].

Растворимая форма молекулы межклеточной адгезии PECAM-1 (sPECAM-1) — продукт протеолитического отщепления PECAM-1/СD31 с поверхностных клеток эндотелия. В настоящее время PECAM-1, как и СЭФР, рассматривается как участник ангиогенеза, а sPECAM-1 — как маркер дисфункции и повреждения эндотелия. Ряд авторов [4] указывают на участие данных маркеров в процессе имплантации трофобласта. Однако влияние sPECAM-1 на частоту наступления беременности в индуцированных циклах изучено недостаточно, поэтому необходимы дальнейшие исследования для изучения роли этого маркера в исходах программ ВРТ.

Нарушение ангиогенеза способствует развитию дисфункции эндотелия и включает широкий спектр нарушений на клеточно-молекулярном уровне, в основе которых лежит дисбаланс различных биологически активных веществ, продуцируемых эндотелиоцитами и клетками крови. Вмешательство в естественный ход реализации процесса фолликулогенеза в рамках индукции суперовуляции может приводить к массовой атрезии фолликулов и неполноценности ооцитов, полученных при пункции, и, следовательно, к неблагоприятному исходу ВРТ. Изменение состава фолликулярной жидкости в этих условиях позволяет прогнозировать качество полученного ооцита и имплантацию [5—7].

Изучение особенностей яичникового ангиогенеза в процессе роста и созревания фолликулов позволяет разобраться в причинах репродуктивной дисфункции у женщин с бесплодием и выявить дополнительные резервы для повышения эффективности современных методов восстановления фертильности в программах ВРТ [2].

Цель настоящей работы — изучить влияние маркеров ангиогенеза и состояния эндотелия на имплантацию эмбрионов у пациенток с различными формами бесплодия в программах ВРТ.

Проведено когортное исследование 89 супружеских пар с различными формами бесплодия, получающих лечение методами ВРТ. Исследование проводилось на базе ООО «Медицинский центр гинекологической эндокринологии и репродукции «Три сердца» Красноярска (генеральный директор С.А. Сыромятникова). По форме бесплодия пациентки были разделены на три группы: с трубно-перитонеальной формой бесплодия (ТПФ) — 60 пациенток, с эндокринной формой (ЭФ) — 12 и с мужским фактором бесплодия (МФ) — 17 супружеских пар. Пациентки с ТПФ и ЭФ отнесены в основную группу исследования, а пациентки с бесплодием, обусловленным мужским фактором, составили контрольную группу.

При анализе результатов исследования показателей маркеров ангиогенеза исследуемые группы были дополнительно разделены на подгруппы с учетом наступления беременности (наступившая беременность — Б+, отсутствие беременности — Б–).

Для выявления причин бесплодия у пациенток проводился комплекс стандартных клинико-лабораторных методов обследования, включающих общеклиническое и гинекологическое исследования, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, эндоскопические методы исследования (лапароскопия и гистероскопия) при наличии показаний. Уровень стероидных и гонадотропных гормонов в сыворотке крови (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол) изучали для определения овариальных резервов и выбора схемы индукции суперовуляции. Стимуляцию суперовуляции осуществляли с применением длинного и короткого протоколов индукции суперовуляции с использованием агонистов и антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. В качестве триггера овуляции использовали хориогонадотропин альфа-Овитрель в дозе 6500 МЕ. Перед началом стимуляции с каждой пациенткой была проведена беседа о планируемом протоколе стимуляции и получено информированное согласие.

Образцы фолликулярной жидкости получали во время пункции доминантных фолликулов, достигших диаметра 18—20 мм, стимулированных в лечебных циклах ВРТ. Параллельно брали кровь из вены. Образцы помещали в стерильные пластиковые пробирки и замораживали для последующего исследования.

Для определения содержания СЭФР и sPECAM-1 использовали наборы для иммуноферментного анализа (ИФА) фирмы «BCM Diagnostics» (Германия) и «Вender MedSystems» (Австрия). Интерпретация результатов проводилась с учетом следующих параметров: содержание СЭФР в сыворотке крови рассматривалось как нормальное при концентрации 40—600 пг/мл (в среднем 270 пг/мл); sPECAM-1 — от 42,8 до 91,0 нг/мл (в среднем 62,3 нг/мл).

Статистическая обработка данных проводилась с доверительной вероятностью 0,95. Использовалась описательная статистика: частота в процентах, средняя арифметическая (М), ошибка среднего (m). Методы непараметрической статистики: Манна—Уитни (χ²), степень достоверности различий (р), коэффициент корреляции (r). Различие считали достоверным p<0,05.

Средний возраст пациенток в группе с ТПФ бесплодия составил 34,8±0,95 года, с ЭФ — 35,4±0,6 года и в группе с МФ — 33,6±0,6 года и не имел достоверных различий. В исследуемых группах средняя продолжительность бесплодия была сопоставима и составила: в группе ТПФ 6,9±0,4 года, в группе ЭФ 6,3±0,4 года, в группе МФ 6,2±1,2 года. Вторичное бесплодие достоверно чаще (р<0,001) встречалось в группе с ТПФ бесплодия — 72% и одинаково часто в группах с ЭФ и МФ — 50 и 47% соответственно. Различий между частотой первичного и вторичного бесплодия в группах не обнаружено.

Результаты определения уровня гонадотропных и стероидных гормонов на 2—3-й день менструального цикла представлены в таблице.

Выявлены достоверные различия в содержании ЛГ в сыворотке крови в группах с ТПФ и ЭФ бесплодия (р<0,001), а также в содержании эстрадиола в сыворотке крови в группах с ТПФ и группой контроля (р<0,05). Несмотря на полученные различия в группах, данные показатели находятся в пределах нормального диапазона значений (ЛГ — 1,1—8,7 пг/мл, эстрадиол — 28—156 пг/мл), что подтверждает сохранение овариальных резервов у пациенток исследуемых групп.

При проведении контролируемой индукции суперовуляции средняя доза рекомбинантного гонадотропина-альфа (рФСГ) в группе с ТПФ составила 1181,4±50,3 МЕ, в группе с ЭФ — 1184,1±97,7 МЕ, в контрольной группе — 1224,1±107,6 МЕ, что также не имело достоверных различий. Используемые дозировки не различались в исследуемых группах и соответствовали стандартным схемам индукции овуляции [8]. Средняя продолжительность индукции овуляции была сопоставима между группами: 8,4±0,2 дня в группе с ТПФ бесплодия, 7,8±0,6 дня в группе с ЭФ и 8,6±0,6 дня в контрольной группе. Среднее количество фолликулов к моменту аспирации в группах исследования составило: ТПФ — 8,9±0,4, ЭФ — 8,6±0,9, МФ — 10,8±1,1.

Показатели СЭФР в сыворотке крови во всех исследуемых группах превышали средние значения (норма 40—600 пг/мл, в среднем 270 пг/мл), которые разработаны в соответствии с применяемой методикой.

На рис. 1

Таким образом, разнонаправленные изменения уровня СЭФР у женщин с наступившей беременностью в группах ТПФ и ЭФ свидетельствуют о том, что при ЭФ наступление беременности может осуществляться только на фоне значительной стимуляции ангиогенеза.

Некоторые авторы [9] указывают на колебания уровня растворимых форм молекул межклеточной адгезии (sICAM и sVCAM) в сыворотке крови в зависимости от фазы физиологического менструального цикла, наибольшие значения которых наблюдаются к моменту овуляции, а затем постепенно снижаются к окончанию лютеиновой фазы. В настоящем исследовании мы оценили содержание sPECAM-1 в сыворотке крови и фолликулярной жидкости, полученных у женщин, находящихся в циклах индукции суперовуляции в программах ВРТ, при которых происходит рост большего числа фолликулов, сопровождающийся выраженными гормональными изменениями в организме женщины (рис. 2).

Таким образом, sPECAM-1 не может являться индикатором патологического фолликулогенеза в программах ВРТ, однако он маркирует ответ эндотелия сосудов яичника на само применение гонадотропинов.

В ходе настоящего исследования показано, что при ТПФ вторичное бесплодие встречается чаще первичного, а при ЭФ и МФ встречается одинаково часто.

Уровень СЭФР в сыворотке крови у женщин с различными формами бесплодия является индикатором патологического фолликулогенеза и может иметь прогностическое значение в контексте эффективности имплантации. Более высокий уровень СЭФР наблюдается в сыворотке крови женщин с неблагоприятным исходом при ТПФ бесплодия, что можно рассматривать как проявление эндотелиальной дисфункции в период раннего эмбриогенеза, ограничивающего имплантацию эмбриона, что не противоречит данным литературы [4, 10].

При ЭФ бесплодия вследствие патологического фолликулогенеза и стероидогенеза наблюдается высокий уровень СЭФР, обеспечивающий имплантацию эмбриона, однако при этой форме бесплодия гораздо чаще наблюдаются проявления эндотелиальной дисфункции в ранние сроки беременности.

В индуцированных циклах уровень sPECAM-1 в фолликулярной жидкости значительно выше, чем в сыворотке крови, что требует проведения дальнейших исследований.