При лечении бесплодия с использованием ЭКО у пациенток без признаков гипофизарного гипогонадизма или редукции овариального резерва для стимуляции яичников чаще всего назначают длинный протокол down-регуляции с агонистом ГнРГ и последующим применением чистого (рекомбинантного) фолликулостимулирующего гормона (рФСГ) [1]. Примерно у 30% пациенток на фоне использования указанной схемы контролируемого фолликулогенеза наблюдается ослабленная реакция яичников, проявляемая в виде либо бедного, либо субоптимального ответа [2]. Под бедным ответом, согласно дефиниции ESHRE, понимают созревание менее 4 фолликулов к моменту введения триггера овуляции человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) [3]. Субоптимальным ответом обозначают созревание менее 7 (от 4 до 6) преовуляторных фолликулов, несмотря на использование повышенной курсовой дозы рФСГ (более 3000 МЕ) [2].

Негативное последствие субоптимального/бедного ответа состоит в снижении эффективности ЭКО, что прежде всего связывают с количественным дефицитом получаемых эмбрионов, затрудняющим или даже делающим невозможной морфологическую селекцию лучших из них для последующего переноса. Кроме того, при субоптимальном/бедном ответе, вероятно, могут иметь место и качественные изменения получаемых эмбрионов, снижающие их имплантационный потенциал. Это подтверждается наблюдениями, согласно которым у пациенток с субоптимальным ответом при переносе обычного числа эмбрионов, казалось бы, не имеющих каких-либо визуально определяемых дефектов, частота их имплантации, а следовательно, и частота наcтупления беременности оказываются ниже, чем у женщин с адекватным ответом на рФСГ, т.е. с созреванием ≥7 фолликулов к моменту введения чХГ [2]. Не исключается также, что при субоптимальном/бедном ответе на чистый ФСГ имеет место и отставание в качественной прегравидарной трансформации эндометрия, что также ухудшает результаты ЭКО [4, 5].

У пациенток старше 35 лет, а также у женщин и более молодого возраста с признаками ограничения овариального резерва вероятность субоптимального/бедного ответа на чистый ФСГ возрастает [6, 7]. Это требует назначения таким пациенткам превентивных мероприятий, обеспечивающих предупреждение ослабленной реакции яичников на гонадотропины уже в первой (стартовой) попытке ЭКО. Тем более такие превентивные меры необходимо назначать в повторной попытке ЭКО тем пациенткам, у которых субоптимальный/бедный ответ на чистый ФСГ был подтвержден ранее, т.е. уже перешел из категории «прогнозируемого» осложнения в категорию реально существующего.

Пациенткам с прогнозируемой высокой вероятностью субоптимального/бедного ответа для предупреждения ослабленной реакции яичников при применении в длинном протоколе только чистого ФСГ принято назначать препараты рФСГ (пурегон или гонал-Ф) в повышенной стартовой дозе. По разным сообщениям [8, 9], такая стартовая доза может колебаться от 225 до 450 МЕ/сут. Альтернативой этому может быть использование у таких пациенток Перговериса, содержащего в 1 ампуле в дополнение к

150 МЕ рФСГ еще и 75 МЕ рекомбинантного лютеинизирующего гормона (рЛГ) [10]. Обоснованием для применения Перговериса у пациенток с ожидаемым субоптимальным/бедным ответом являются существующие теоретические представления о позитивной роли ЛГ в процессах полноценного созревания ооцитов и в прегравидарной подготовке эндометрия [1, 5], а также накопленный опыт использования рЛГ в клинической практике [11]. Исходя из этого, нами было проведено исследование, целью которого явилась сравнительная оценка эффективности подходов к предупреждению субоптимального/бедного ответа при использовании длинного протокола у пациенток с высоким риском такого осложнения только за счет либо традиционного увеличения стартовой дозы чистого ФСГ (рФСГ), либо комбинирования рФСГ с рЛГ.

Для решения поставленных задач под наблюдение были взяты 135 пациенток с бесплодием (в возрасте от 22 до 42 лет) с повышенным риском субоптимального/бедного ответа на гонадотропины. Критерием включения в исследование являлось наличие у пациентки одного или нескольких из перечисленных ниже прогностических признаков-маркеров (предикторов) ограничения овариального резерва, ассоциируемых с риском ослабленной ответной реакции яичников при их гонадотропиновой стимуляции и условно выделяемых нами в три группы с учетом методов их выявления:

1) предикторы ограничения овариального резерва, устанавливаемые при сборе анамнеза:

— возраст >35 лет (но не более 42 лет);

— указание на перенесение в прошлом оперативных вмешательств на обоих яичниках;

— наличие в анамнезе «бедного» или «субоптимального» ответа при проведении ЭКО при стимуляции чистым ФСГ;

2) гормональные предикторы ограничения овариального резерва:

— ФСГ >10 МЕ/л (но не более 15 МЕ/л);

— антимюллеров гормон <1 нг/мл;

3) ультразвуковые предикторы ограничения овариального резерва:

— базальное число антральных фолликулов диаметром до 10 мм <7 в каждом яичнике;

— общий объем яичников менее 3 см³.

Отобранные для исследования пациентки были разделены на две группы с учетом типа препарата гонадотропинов, назначавшихся для индукции суперовуляции:

— группа А — 69 пациенток, получавших рФСГ;

— группа Б — 66 пациенток, получавших Перговерис.

Следует отдельно указать, что пациенток с уже имевшим место субоптимальным/бедным ответом в прошлой попытке ЭКО с рФСГ (14 женщин) включали только в группу Б, т.е. использовали у таких пациенток в контролируемых циклах исключительно Перговерис.

В обеих группах применяли стандартный длинный протокол с агонистами ГнРГ.

В группе А стартовая доза рФСГ, использовавшаяся первые 5 дней стимуляции, составляла 300 МЕ, после чего при необходимости осуществляли ее коррекцию в зависимости от характера индуцируемого фолликулогенеза, оценивавшегося при ультразвуковом мониторинге.

В группе Б в первые 5 дней стимуляции назначали по 2 ампулы Перговериса (300 МЕ рФСГ + 150 МЕ рЛГ), после чего также уточняли характер индуцируемого фолликулогенеза по данным контрольной эхографии и при необходимости изменяли суточную дозу препарата.

В случаях необходимости увеличения применяемой дозы препаратов рФСГ или Перговериса их максимальная суточная доза по количеству входящего в их состав рФСГ была лимитирована уровнем не более 450 МЕ.

При достижении лидирующим фолликулом диаметра 18—20 мм назначали овуляторную дозу чХГ (5000—10 000 МЕ прегнила или овитрель 6500 МЕ) и через 34—36 ч выполняли трансвагинальную пункцию всех фолликулов диаметром более 15 мм. Получение ооцитов, их инсеминацию, культивирование и перенос эмбрионов, а также поддержку лютеиновой фазы препаратами прогестерона в посттрансферном периоде выполняли по стандартным методикам.

На дотрансферном этапе ЭКО в каждой из сравниваемых групп определяли число полученных зрелых ооцитов и частоту их оплодотворения. Параллельно регистрировали частоту случаев субоптимального/бедного ответа, подтверждавшихся при созревании у пациентки менее 7 фолликулов к моменту введения ХГ.

В посттрансферном периоде оценивали частоту наступления беременности на стимулированный цикл и перенос эмбрионов (ЧНБ_СЦ и ЧНБ_ПЭ), а также частоту имплантации при однократном использовании ЭКО. При этом ретроспективно анализировали влияние на вышеприведенные показатели фактора наличия или отсутствия субоптимального/бедного ответа с учетом типа использованного препарата гонадотропинов.

Полученные результаты анализировали с использованием методов вариационной статистики.

Полученные результаты показали (табл. 1),

Частота отмены цикла на дотрансферном этапе в группах А и Б также была примерно одинакова и составила соответственно 7,2 и 4,5% (р>0,05). Все случаи отмены циклов на дотрансферном этапе были связаны либо с неполучением эмбрионов (отсутствие дробления или оплодотворения), либо с плохим качеством полученных эмбрионов на фоне субоптимального/бедного ответа, т.е. на фоне созревания менее 7 преовуляторных фолликулов к моменту введения триггера овуляции.

Частота случаев субоптимального/бедного ответа в группе А оказалась достоверно более высокой, чем в группе Б, — 37,7% против 25,8% (р<0,05).

При оценке влияния сравнивавшихся препаратов гонадотропинов на показатели эффективности ЭКО было установлено, что использование Перговериса в сравнении с рФСГ сопровождалось достоверно более высокими показателями ЧНБ_СЦ (31,8% против 24,6%; р<0,05), ЧНБ_ПЭ (33,3% против 26,6%; р<0,05) и частоты имплантации переносимых эмбрионов (21,6% против 16,8%; р<0,05).

Представленная группа данных позволяет заключить, что назначение Перговериса вместо чистого ФСГ у пациенток с исходным повышенным риском субоптимального/бедного ответа приводило к достоверному снижению частоты ослабленной реакции яичников на гонадотропины и улучшало результаты ЭКО.

При анализе влияния на эффективность ЭКО фактора наличия или отсутствия субоптимального/бедного ответа с учетом типа использованного препарата гонадотропинов были установлены следующие закономерности (табл. 2).

В каждой из сопоставлявшихся групп у пациенток с отсутствием фактора субоптимального/бедного ответа на гонадотропины в сравнении с пациентками с наличием такого фактора отмечались в 1,5—2 раза более высокие показатели эффективности ЭКО. Так, в группе А показатели ЧНБ_СЦ, ЧНБ_ПЭ и частоты имплантации переносимых эмбрионов у больных с адекватным ответом составили соответственно 30,2, 30,2 и 20,8%, тогда как у женщин с субоптимальным/бедным ответом они были заметно меньше, не превышая соответственно 15,4, 19 и 10,2%. Аналогичным образом в группе Б у женщин с адекватным ответом показатели ЧНБ_СЦ, ЧНБ_ПЭ и частоты имплантации переносимых эмбрионов были достаточно высокими — соответственно 34,7, 34,7 и 24,5%, тогда как у больных с субоптимальным/бедным ответом эти же показатели не превышали соответственно 23,5, 28,6 и 15,3%.

Из полученных результатов следует, что наличие фактора субоптимального/бедного ответа яичников на гонадотропины в проводимом цикле ЭКО существенно снижает его эффективность при использовании как монотерапии рФСГ, так и Перговериса. Тем не менее следует отметить, что среди пациенток с субоптимальным/бедным ответом на фоне применения монотерапии рФСГ степень снижения показателей эффективности ЭКО больше, чем при применении Перговериса. Так, если в группе Б у пациенток с субоптимальным/бедным ответом показатели ЧНБ_СЦ, ЧНБ_ПЭ и частоты имплантации переносимых эмбрионов составляли соответственно 23,5, 28,6 и 15,3%, то в группе А среди пациенток с аналогичной ослабленной реакцией яичников эти же показатели снижались до 15,4, 19 и 10,2%. Из этого наблюдения можно заключить, что Перговерис в сравнении с монотерапией рФСГ в случаях развития субоптимального/бедного ответа достоверно обеспечивает уменьшение негативного влияния этого фактора на определявшиеся показатели эффективности ЭКО.

У пациенток с адекватным ответом на гонадотропины также имело место некоторое повышение (на 2—3%) показателей эффективности ЭКО при использовании Перговериса вместо рФСГ. Однако эта закономерность носила лишь характер тенденции, т.е. не подтверждалась статистически.

Полученные результаты позволяют говорить о существовании у Перговериса в сравнении с препаратами чистого ФСГ двух преимуществ, проявляющихся при использовании этих типов гонадотропинов в длинном протоколе программы ЭКО у пациенток с повышенным риском ослабленной реакции при стимуляции яичников.

Первым преимуществом Перговериса перед чистым ФСГ является то, что Перговерис обеспечивает более эффективное предупреждение ослабленной реакции на гонадотропины, провоцирующей ухудшение результатов ЭКО. По нашим наблюдениям, данная закономерность способствует снижению частоты субоптимального/бедного ответа у получавших Перговерис пациенток с высоким риском ослабленной реакции яичников в сравнении с такими же пациентками, использовавшими для обеспечения адекватного ответа при контролируемой стимуляции повышенную стартовую дозу чистого ФСГ.

Возможный механизм поддержания нормальной активности фолликулогенеза при применении Перговериса у больных с риском субоптимального/бедного ответа вполне очевидно связан с эффектами ЛГ. Весьма вероятно, что входящий в состав Перговериса рЛГ может способствовать активации образования в текаклетках яичниковых андрогенов, которые, как известно, участвуют в поддержании адекватной чувствительности ФСГ-рецепторов [12]. Такой механизм влияния Перговериса на фолликулогенез, реализуемый через эффекты ЛГ, по нашему мнению, должен иметь особо важное положительное значение для пациенток, у которых по тем или иным причинам оказывается ослабленной андрогенсекретирующая функция яичников. Снижение образования яичниковых андрогенов типично для женщин позднего репродуктивного возраста [13], а также может наблюдаться и у более молодых пациенток, перенесших обширные операции на обоих яичниках с удалением значительного объема текаткани.

Приходится отметить, что у ряда пациенток слабый ответ на препараты чистого ФСГ возможно вообще не связан с редукцией овариального резерва и с ослаблением андрогенсекретирующей функции яичников, а вероятно, ассоциируется с полиморфизмом ФСГ-рецепторов [14] или со структурными модификациями в молекуле эндогенного ЛГ (v-β-ЛГ) [15]. Негативная значимость полиморфизма рецепторов ФСГ состоит в том, что при таких изменениях рецепторного аппарата растущих фолликулов резко снижается их чувствительность к стимулирующему эффекту экзогенного ФСГ. При структурных изменениях эндогенного ЛГ также ослабляется чувствительность к ФСГ, поскольку молекулы v-β-ЛГ в отличие от нормальных молекул ЛГ не обеспечивают должный синергический с ФСГ стимулирующий эффект действия на индуцируемый фолликулогенез. Очевидно, что назначение Перговериса может оказаться полезным для пациенток как с полиморфизмом ФСГ-рецепторов, так и с полиморфизмом молекул эндогенного ЛГ. Это обосновывается тем, что при применении Перговериса у женщин с измененными ФСГ-рецепторами входящий в состав препарата рЛГ может активизировать финальную стадию развития фолликулов. Согласно двухклеточной теории регуляции фолликулогенеза двумя типами гонадотропинов, ЛГ вполне способен эффективно замещать ФСГ в преовуляторной фазе [12]. У пациенток с наличием v-β-ЛГ назначение Перговериса, содержащего в своем составе рЛГ, который имеет вполне нормальную молекулярную структуру, служит поддержанию физиологических эффектов эндогенного ЛГ и тем самым обеспечивает адекватную чувствительность к экзогенному ФСГ.

Таким образом, приведенные данные показывают, что Перговерис может быть рекомендован к назначению для профилактики бедного/субоптимального ответа не только женщинам с признаками ограничения овариального резерва, но и без таковых в тех ситуациях, когда ослабленная реакция на гонадотропины уже была зарегистрирована в прошлых попытках ЭКО. Следует еще раз подчеркнуть, что ослабленная реакция яичников на чистый ФСГ в некоторых случаях может быть обусловлена полиморфизмом рецепторов к ФСГ или изменениями в структуре эндогенного ЛГ [14, 15], т.е. никак не связана с возрастом или любыми другими факторами, ограничивающими овариальный резерв. Это означает, что у части больных субоптимальный/бедный ответ пока в принципе нельзя спрогнозировать заранее на основании анализа известных предикторов бедного ответа, характеризующих состояние овариального резерва. Отсюда следует, что всем пациенткам с отмечавшимся в прошлом субоптимальным/бедным ответом для профилактики этого осложнения следует назначать ЛГ-содержащие препараты гонадотропинов (а не препараты чистого ФСГ в повышенной стартовой дозе) даже при отсутствии признаков редукции овариального резерва. Поэтому, исходя из этой предпосылки, при выполнении настоящего исследования мы включали всех женщин с зарегистрированным в прошлом субоптимальным/бедным ответом только в группу Б, в которой при выполнении программы ЭКО предусматривалось применение ЛГ-содержащего Перговерис.

Полученные нами данные подтверждают наблюдаемый на практике выраженный превентивный эффект Перговериса в отношении вероятности развития субоптимального/бедного ответа на ФСГ. Важно отметить, что это относится к пациенткам как с прогнозируемым риском ослабленной реакции яичников на гонадотропины, установленным на основании анализа маркеров овариального резерва, так и с уже подтвержденным субоптимальным/бедным ответом, причем даже к тем из них, кто имеет вполне нормальные показатели овариального резерва.

Вторым преимуществом Перговериса перед чистым ФСГ является то, что, по нашим наблюдениям, у больных с прогнозируемой ослабленной реакцией на гонадотропины использование Перговериса вместо монотерапии повышенными дозами рФСГ обеспечивает менее выраженное снижение эффективности ЭКО при развивающемся субоптимальном/бедном ответе. По нашему мнению, это связано с тем, что входящий в состав Перговериса рЛГ способствует улучшению качества ооцитов, что в определенной мере противодействует уменьшению эффективности ЭКО даже при снижении количественных параметров индуцируемого фолликулогенеза.

Механизмы, посредством которых ЛГ обеспечивает возможное улучшение качества созревающих ооцитов, являются предметом дискуссии. Предполагается, что ЛГ оказывает позитивное влияние на экспрессию ряда генов клеток яйценосного бугорка, регулирующих их функцию и взаимодействие с ооцитом, что в свою очередь служит адекватному созреванию цитоплазмы ооцита и его способности к дальнейшему развитию [16]. Кроме того, ЛГ, вероятно, может защищать клетки кумулюса от апоптоза, в результате чего они поддерживают развитие ооцита вплоть до овуляции и обеспечивают ранние этапы оплодотворения [17].

Возможно также, что ЛГ, помимо улучшения качества ооцитов и получаемых эмбрионов, повышает готовность эндометрия к имплантации. Известно, что раннее повышение уровня прогестерона может ускорить созревание эндометрия, что приводит к асинхронному развитию эмбриона и эндометрия и снижению частоты имплантации [4, 5]. ФСГ стимулирует продукцию прогестерона за счет синтеза стероидов из холестерина, тогда как ЛГ стимулирует CYP17 к превращению прогестерона в андрогены, которые в дальнейшем преобразуются в эстрогены под влиянием ароматазы [18]. Наличие ЛГ в составе экзогенных гонадотропинов, вероятно, может оказывать благоприятное воздействие на эндометрий за счет снижения риска преждевременного повышения уровня прогестерона, что повышает готовность эндометрия к имплантации и тем самым увеличивает вероятность успешного зачатия [4, 5]. Из всего этого следует, что обусловленное ЛГ возрастание рецептивности эндометрия в определенной мере может компенсировать негативное влияние фактора развивающегося субоптимального/бедного ответа на вероятность наступления беременности.

В заключение необходимо подчеркнуть, что какими бы не были по своей природе обусловливаемые ЛГ механизмы повышения качества ооцитов или улучшения прегравидарной трансформации эндометрия, важен сам факт их существования. Полученные результаты свидетельствуют о способности Перговериса противодействовать ухудшению результатов ЭКО у пациенток с субоптимальным/бедным ответом. Кроме того, полученные нами результаты указывают на то, что использование Перговериса обеспечивает и более эффективное (в сравнении с чистым ФСГ, используемым в высокой стартовой дозе) предупреждение субоптимального/бедного ответа при его повышенном риске. Все это позволяет заключить, что у пациенток с исходно устанавливаемым риском ослабленной реакции на гонадотропины в программе ЭКО следует отказаться от стратегии использования в длинном протоколе монотерапии рФСГ в повышенных стартовых дозах в пользу применения ЛГ-содержащих препаратов, к числу которых относится Перговерис.

1. Развитие субоптимального/бедного ответа при применении длинного протокола с использованием как Перговериса, так и монотерапии рФСГ сопровождается снижением эффективности ЭКО по показателям ЧНБ_СЦ, ЧНБ_ПЭ и частоты имплантации переносимых эмбрионов.

2. Назначение в длинном протоколе пациенткам с ожидаемой ослабленной реакцией яичников на гонадотропины (с признаками редукции овариального резерва) Перговериса вместо монотерапии с повышенной стартовой дозой рФСГ обеспечивает снижение частоты субоптимального/бедного ответа.

3. У пациенток с развившимся субоптимальным/бедным ответом, использовавших для стимуляции овуляции в длинном протоколе Перговерис, степень ухудшения результатов ЭКО оказывается меньшей, чем у женщин с ослабленной реакцией яичников, использовавших в длинном протоколе монотерапию с повышенной стартовой дозой рФСГ.