Бесплодие трубного происхождения: клинический анализ успехов и неудач программы ЭКО

Женское бесплодие, его причины, диагностика и лечение составляют одну из актуальных проблем гинекологии. Наибольший удельный вес (до 60—70%) в структуре женского бесплодия принадлежит трубно-перитонеальному фактору. Причинами поражения маточных труб могут быть перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания половых органов (в 55% случаев); диагностические выскабливания; самопроизвольные и искусственные аборты; оперативные вмешательства на органах брюшной полости; лечебные гидротубации (20%), наружный генитальный эндометриоз (25%) [1] .

Инфекционно-воспалительные заболевания являются основной причиной нарушения функции маточных труб и образования спаек. Бесплодие, обусловленное спаечным процессом в области органов малого таза при наличии рентгенологически проходимых маточных труб, определяется как «перитонеальное» [2].

В результате воспалительного процесса (независимо от вида инфекции), который приводит к изменениям или гибели реснитчатого эпителия, происходят глубокие изменения как слизистой маточной трубы, так и мышечного и серозного слоев, что ведет к появлению грубых морфофункциональных изменений [1].

В настоящее время для описания изменений, препятствующих наступлению беременности, вследствие нарушения функции маточных труб в результате оперативных вмешательств и воспалительных заболеваний органов малого таза, используется термин «трубный фактор бесплодия». В МКБ 10 эта нозология представлена как «бесплодие трубного происхождения». В международных публикациях используется термин «трубная, или тазовая воспалительная болезнь» (pelvic inflammatory disease) [3]. Тазовая воспалительная болезнь (ТВБ) является инфекционно зависимым процессом и связана с воспалением фаллопиевых труб, развитием эктопической беременности и сопровождается хроническими тазовыми болями. Бесплодие после эпизода тазовой воспалительной болезни коррелирует с тяжестью повреждения труб [4].

Комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление проходимости маточных труб с помощью микрохирургических реконструктивно-пластических технологий, приводит к наступлению беременности лишь у 13—17% больных, а при окклюзии в истмических отделах эффективность составляет 0—5% [5].

В соответствии с классификацией J. Hulka и соавт. [6], применяемой Американским обществом фертильности, различают 4 степени спаечного процесса и непроходимости маточных труб. Эффективность лапароскопических реконструктивно-пластических операций зависит от степени выраженности выявленной патологии. При 3-й и 4-й степени выраженности спаечного процесса восстановление фертильности отмечается в 12 и 6% случаев соответственно [1].

Бесплодие трубного происхождения является абсолютным показанием к применению программы ЭКО. Данные литературы, обобщающие клиническую эффективность лечения больных с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, свидетельствуют, что метод ЭКО является наиболее перспективным для реализации репродуктивной функции у пациенток с выраженными изменениями маточных труб [7].

По данным Европейского соглашения по ЭКО-мониторингу (The European IVF-monitoring programme — EIM), при Европейском сообществе репродукции человека и эмбриологии (The European Society of Human Reproduction and Embryology — ESHRE), частота наступления беременности в программе ЭКО в среднем составляет 28,4%, а при сочетанных гинекологических патологиях значительно снижается [8].

Длительность бесплодия, выраженность функциональных и анатомических изменений в маточных трубах, наличие хронических воспалительно-инфекционных заболеваний, оказывающих общее и местное иммуносупрессивное действие на организм женщины, снижают частоту наступления беременности у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия с наличием гидросальпинксов до 8—14% [9].

Программа ЭКО имеет преимущества перед другими методами лечения бесплодия трубного происхождения, однако эффективность программы может снижаться при наличии сопутствующей гинекологической патологии [10].

Цель исследования — анализ эффективности реализации программы ЭКО больных с бесплодием трубного происхождения.

Под наблюдением находились 46 больных в возрасте от 24 до 37 лет (средний возраст 30,8±3,7 года). У всех больных диагностировано бесплодие трубного происхождения в соответствии с МКБ 10, обусловленное отсутствием маточных труб в результате внематочной беременности или окклюзией маточных труб в связи с воспалительными заболеваниями органов малого таза, а также оперативными вмешательствами на маточных трубах, что соответствовало 1—4-й степени спаечного процесса [6].

С учетом результатов клинико-лабораторного обследования были сформированы две группы: 1-я группа — пациентки с бесплодием трубного происхождения (n=29); 2-я группа — пациентки с бесплодием трубного происхождения и сопутствующей гинекологической патологией (n=17).

Критериями включения пациенток в исследование являлись: возраст женщин от 24 до 37 лет; бесплодие трубного происхождения, верифицированное по данным лапароскопического и гистероскопического исследований. Критерии исключения: другие виды женского бесплодия, астенотератозооспермия 3-й и 4-й степени у мужа, неудовлетворительная морфологическая оценка эмбрионов.

Дизайн исследования: ретроспективное одномоментное исследование, одобренное этическим комитетом ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава РФ. Информированное согласие на участие в исследование и использование крови и ткани эндометрия было получено у всех пациентов. Клинико-лабораторное обследование пациентов проведено в соответствии с приказом №67 от 26.02.03 МЗ РФ «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия». Оплодотворение ооцитов осуществлялось в стандартных условиях методами ЭКО или ИКСИ.

Стимуляция овуляции. Всем женщинам проводилась стимуляция по длинному протоколу: применялся аналог гонадолиберина (трипторелин по 0,1 мг, фирмы «Ипсен Фарма Биотек», Франция), препарат рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона человека (рчФСГ) (гонал-Ф, «Лабораториез Сероно С.А.» Швейцария). Во всех случаях через 35—36 ч после инъекции хорионического гонадотопина (ХГ) проводилась трансвагинальная пункция яичников с целью аспирации преовуляторных ооцитов. Поддержка второй фазы осуществлялась вагинальным введением препаратов прогестерона (утрожестан в дозе 600 мг) со дня трансвагинальной пункции яичников. В случае положительного результата прогестерон продолжал назначаться до 12 нед беременности.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводили в период «окна имплантации» на 5—9-й день после овуляции в цикле, предшествующем ЭКО. Исследовали структуру эндометрия, миометрия и ткани яичников. Толщину эндометрия измеряли как расстояние между эхогенными границами миометрия и эндометрия противоположных стенок матки. Структуру эндометрия определяли, сравнивая эхогенность эндометрия относительно смежного с ним миометрия. УЗИ органов малого таза выполняли на аппарате Flex Focus 1202 («BK Medical», Дания).

Гормональное обследование пациенток проводили путем определения концентрации гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон) в плазме крови на 19—23-й день менструального цикла (в день получения образцов эутопического эндометрия), предшествующего стимуляции суперовуляции. Также оценивали уровень гормонов в цикле ЭКО. Концентрацию гормонов определяли с использованием иммуноферментных тест-систем Hoffman La Roche на автоматическом анализаторе Cobas Core (Швейцария) и хемилюминесцентных тест-систем (DPC) на автоматическом анализаторе Immulife (США).

Оценку инфекционного статуса осуществляли комплексно: исследование периферической крови с помощью TORCH-комплекса, отделяемого из цервикального канала и уретры методом ПЦР в реальном времени, мазков отделяемого из влагалища и цервикального канала. В состав TORCH-комплекса входили инфекции: токсоплазмоз (Toxoplasma gondii), краснуха (Rubella virus), цитомегаловирусная (Cytomegalovirus) и герпетическая (Herpes simplex virus). Определение уровня иммуноглобулинов классов G и M к исследуемым вирусам инфекций проводили с помощью иммуноферментных тест-систем концерна «Hoffman La Roche» на автоматическом анализаторе Cobas Core (Швейцария). Отделяемое из цервикального канала и уретры исследовали методом ПЦР в реальном времени на наличие: микоплазм (Mycoplasma hominis), уреаплазм (Ureaplasma urealiticum) и хламидий (Chlamydia trachomatis).

Получение образцов ткани эндометрия осуществляли на 5—9-й день после овуляции в цикле, предшествующем программе ЭКО и ПЭ, в ходе диагностического кюретажа полости матки с использованием микрокюретки. Образцы фиксировались в растворе формалина.

Статистический анализ полученных результатов осуществляли с помощью статистической программы IBM SPSS Statistics 20. Достоверность различий полученных результатов оценивалась по t-критерию Стьюдента, двухвыборочному критерию Вилкоксона, критерию χ². Различия между группами считались достоверными при p<0,05.

Общая характеристика больных. Всего под наблюдением находились 46 больных в возрасте от 24 до 37 лет. Пациентки были правильного телосложения, среднее значение индекса массы тела не имело статистически значимых различий в указанных группах.

Средняя длительность бесплодия в 1-й и 2-й группах составила 7,2±4,0 и 5,6±3,2 года (без достоверных различий). Количество женщин с первичным и вторичным бесплодием статистически значимо не различалось как внутри групп, так и между группами и составило в 1-й группе 16 (55,2%) и 13 (44,8%) соответственно, во 2-й группе — 9 (53%) и 8 (47%) соответственно.

Сопутствующая гинекологическая патология во 2-й группе была представлена следующими заболеваниями: наружный генитальный эндометриоз 1—2-й и 3—4-й стадии распространения у 5 (35,7%) и 3 (21,4%) пациенток соответственно, миома матки — у 3 (21,4%). Кроме того, в анамнезе у 4 (23,5%) пациенток имелись указания на полипэктомию эндометрия и у 2 (11,8%) — на эрозию шейки матки.

Всесторонний анализ показателей раннего оо- и эмбриогенеза позволил выявить, что количество ооцитов M II, число эмбрионов на стадии пронуклеусов, число эмбрионов на 3-и и 5-е сутки культивирования, число эмбрионов при переносе, а также перенос их на 3-и или 5-е сутки у пациенток всех сравниваемых групп не имели статистически значимых различий.

Оценка гинекологических оперативных вмешательств. Анализ объема гинекологических оперативных вмешательств у пациенток с бесплодием трубного происхождения и с сопутствующей гинекологической патологией показал, что оперативные вмешательства проводились всем 46 пациенткам. Операции лапаротомическим доступом в 1-й группе проводились у 11 (37,9%) пациенток, во 2-й группе — у 3 (17,6%). Лапароскопический доступ использовался чаще — в 18 (62,1%) и 14 (82,4%) случаях соответственно.

В связи с патологическими изменениями органов малого таза (гидросальпинксы, сактосальпинксы), а также наступлением внематочной беременности были проведены радикальные операции на придатках матки у пациенток обеих групп. Односторонняя тубэктомия выполнена у 4 (13,8%) из 29 женщин в 1-й группе и у 1 (5,9%) из 17 женщин во 2-й группе, двусторонняя тубэктомия — у 9 (31%) и 4 (23,5%) соответственно. Достоверных различий между группами не выявлено. Коагуляция очагов эндометриоза и консервативная миомэктомия проводились только у пациенток 2-й группы.

Оценка спаечного процесса в малом тазу. У всех пациенток при лапароскопии выявлен спаечный процесс различной степени выраженности в малом тазу. Спаечный процесс 1—2-й степени распространенности выявлен в 1-й группе у 14 (48,3%) женщин, во 2-й группе — у 8 (47%), 3—4-я степень — у 15 (51,7%) и 9 (53%) женщин соответственно. Достоверных различий между группами не обнаружено.

Описание инфекционного статуса. Обследование пациенток с использованием TORCH-комплекса показало высокую инфицированность. Наиболее значимым показателем инфицированности явилась краснуха — в 22 (75,9%) и 15 (88,2%) случаях соответственно. Второе место заняли цитомегаловирусная и герпесвирусная инфекции, частота которых в 1-й и 2-й группах составила 58,6% (17 пациенток), 52,9% (9) и 48,3% (14), 64,7% (11) соответственно.

Микоплазмоз в 1-й группе выявлен у 1 (3,4%) пациентки, во 2-й группе — у 2 (11,8%), уреаплазмоз — у 7 (24,1%) и 4 (23,5%) соответственно. Достоверных различий не установлено.

При скрининге на носительство с использованием TORCH-комплекса наиболее часто встречалось сочетание цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекции — у 12 (41,4%) и 8 (47%) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно. Достоверных различий между группами не выявлено.

Описание гормональных изменений в крови. Уровень эстрадиола и прогестерона определяли в сыворотке крови у пациенток 1-й и 2-й групп за 2 дня до трансвагинальной пункции и в 1, 3, 5-й дни после трансвагинальной пункции. Достоверных различий между группами не выявлено.

Патоморфологическое состояние эндометрия. При патоморфологическом исследовании эндометрия у 18 женщин выявлены характерные для недостаточности лютеиновой фазы признаки: у 11 (37,9%) в 1-й группе и у 7 (41,2%) во 2-й группе. Достоверных различий в исследуемых группах не установлено.

Осложнения стимуляции программы ЭКО. Анализ у больных двух групп проводился в зависимости от осложнений стимуляции яичников (синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) легкой степени, преждевременная лютеинизация фолликулов). У обследованных пациенток СГЯ был выявлен в 8 (27,6%) и 4 (23,5%) случаях соответственно группам. В день введения ХГ (прегнил) у 4 (13,8%) пациенток 1-й группы и у 3 (17,6%) 2-й группы уровень прогестерона был ≥1,2 нг/мл. Достоверных различий между группами не обнаружено.

Эффективность ЭКО. Наступление беременности в группе с бесплодием трубного происхождения отмечено в 12 (41,4%) случаях. В группе с бесплодием трубного происхождения в сочетании с гинекологической патологией (эндометриоз, миома матки) беременность наступила в 3 (17,6%) случаях.

Анализ клинико-лабораторных данных у пациенток 1-й и 2-й группы в зависимости от наступления и ненаступления беременности в программе ЭКО показал отсутствие достоверных статистических различий между группами по всему спектру изученных показателей. Тогда как анамнестические данные свидетельствовали о том, что длительность бесплодия у пациенток 2-й группы с наступившей беременностью была достоверно ниже (3,7±0,6 года) по сравнению с таковой у пациенток с ненаступившей беременностью (6,0±3,4 года).

Сочетание бесплодия трубного происхождения с сопутствующей гинекологической патологией. У пациенток 2-й группы до вступления в программу ЭКО были выявлены пролиферативные заболевания органов малого таза: полипы эндометрия, наружный генитальный эндометриоз, миома матки. Беременность у пациенток с сопутствующей гинекологической патологией наступила в 3 (17,6%) случаях. Среди пациенток с ненаступившей беременностью наружный генитальный эндометриоз различной степени выраженности был выявлен у 8 (57,1%), миома матки — у 3 (21,4%) пациенток.

Причины возникновения бесплодия трубного происхождения могут быть самыми различными: воспалительные процессы, послеоперационная травма, спаечный процесс малого таза, эндометриоз. Степень поражения маточных труб зависит от длительности патологического процесса и от индивидуальных реакций организма на повреждение [11].

Воспалительный стресс. По данным В.А. Бурлева [11], важным патогенетическим звеном хронического рецидивирующего сальпингоофорита у женщин репродуктивного возраста является воспалительный стресс. Известно также, что хронический эндометрит в большинстве клинических случаев сочетается с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом и является составной частью хронических воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы [12]. Ангиогенез на фоне воспаления и, следовательно, репаративные процессы на фоне хронического воспаления приобретают черты патологической регенерации. При распространенном повреждении сосудистых терминалей при хроническом эндометрите происходит нарушение баланса капилляров и мелких сосудов (артериол и венул), что приводит к тканевой гипоксии и дисбалансу ангиогенных факторов. Такое нарушение регуляторных механизмов вызывает неполноценную трансформацию слизистой матки в течение менструального цикла, что ведет к снижению условий успешной имплантации [11]. Образующиеся в очаге воспаления продукты деструкции тканей: белки, нуклеиновые кислоты, гистаминоподобные вещества, лейкотоксины, адренергические и холинергические соединения, воздействуя на рецепторы, способствуют переходу заболевания в стадию «заживления» или «длительного незаживления». Эти изменения являются результатом хронического тканевого повреждения, а именно воспалительного стресса [11].

Спайки малого таза. В.А. Бурлевым и соавт. [13] в 2011 г. была предложена рабочая модель влияния воспалительного стресса на ангиогенез у больных с хроническим сальпингоофоритом. Реализация такой модели выделяет три типа спаек: с преобладанием ангиогенной реакции (эндометриоз без воспаления); с преобладанием воспалительной реакции (воспаление без эндометриоза); смешанный тип (эндометриоз с воспалением). Выделение трех типов спаек расширяет представление о патогенезе этого состояния, классифицирует его и позволяет таргетно осуществлять хирургическое и медикаментозное лечение.

Воспалительно-ангиогенный стресс, или ответная реакция брюшины на различные раздражители составляет основу патологического процесса, приводящего к образованию спаек [14]. Наличие воспалительной реакции на брюшине и переход к ангиогенному стрессу сопровождаются глубокими пролиферативными и иннервационными изменениями. Одним из факторов, обусловливающих активацию каскада стрессовых нагрузок на брюшину, может быть наличие у пациенток с тазовыми перитонеальными спайками недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани [15].

По нашим данным [16], при увеличении распространенности спаечного процесса увеличиваются частота и выраженность внешних фенотипических признаков наследственных нарушений соединительной ткани. Пациентки с тазовыми перитонеальными спайками имеют ряд фенотипических особенностей наследственных нарушений соединительной ткани. Степень нарушения фенотипа связана со стадией распространенности спаечного процесса.

Особенности проведения ЭКО. К осложнениям стимуляции функции яичников следует отнести преждевременную лютеинизацию. Это состояние характеризуется повышением уровня прогестерона ≥1,2 нг/мл в день введения ХГ. Некоторые авторы [17] оценивают преждевременную лютеинизацию по величине отношения прогестерона к эстрадиолу, которая должна быть больше 1. Патогенез данного состояния все еще плохо изучен, но существуют гипотезы, которые помогают понять этот феномен: повышение фолликулярного уровня ЛГ, сывороточное накопление ХГ, повышение чувствительности рецепторов ЛГ гранулезных клеток или бедный яичниковый ответ с повышением чувствительности ЛГ [17]. Вопрос о влиянии преждевременного повышения уровня прогестерона в сыворотке крови на исход программы ЭКО остается спорным, однако понятно, что преждевременная лютеинизация оказывает неблагоприятное влияние на имплантацию и последующее развитие эмбриона в результате преждевременной децидуализации [18].

Эндометриоз выявляется реже у фертильных женщин, чем у женщин с бесплодием (2 и 8% соответственно от общей популяции [10]) и связан с нарушением анатомии и функции маточных труб, синдромом тазовых болей [19], снижением качества

ооцитов и эмбрионов [20]. Исследования показывают влияние эндометриоза не только на рецептивность эндометрия, но и на созревание ооцитов и развитие эмбриона [3]. Факторы роста, металлопротеиназы и эстрогены усиливают рост и инвазию эндометриальной ткани, тогда как простагландины стимулируют боль, воспаление и увеличивают риск развития бесплодия [19]. Проведение метаанализа результатов программы ЭКО в зависимости от наличия эндометриоза показало, что только тяжелое течение эндометриоза оказывает влияние на эффективность программы ЭКО [10, 21]. По нашим данным, эффективность программы ЭКО выше у пациенток с отсутствием наружного генитального эндометриоза.

Миома матки влияет на наступление беременности, что связано с возникновением феномена неовулирующего фолликула и развитием лютеиновой недостаточности при внешне сохраненных параметрах овуляторного менструального цикла. Нарушение гормонального гомеостаза меняет и некоторые морфологические параметры секреторного эндометрия в период «окна имплантации» [22]. Подслизистые и интрамуральные узлы, выступающие в полость матки, вызывают снижение процента имплантации и наступления беременности [23]. Наличие миомы матки небольших размеров (до 3 см) приводит к снижению частоты наступления беременности в программе ЭКО, но только миомы размером от 4—7 см влияют на эффективность программы [24—26]. В нашем исследовании частота наступления беременности у пациенток с миомой матки была ниже по сравнению с пациентками с трубным фактором бесплодия.

Таким образом, формирование бесплодия трубного происхождения обусловлено множеством факторов ангиогенно-воспалительного стресса: инфекционными агентами, оперативными вмешательствами на органах малого таза, а также сопутствующей гинекологической патологией (наружный генитальный эндометриоз, миома матки). Данные факторы оказывают непосредственное влияние на репродуктивную функцию, препятствуя наступлению беременности. В ходе выполнения исследования при проведении программы ЭКО эффективность программы составила 41%. Анализ клинико-анамнестической характеристики пациенток с трубным фактором бесплодия показал факторы, формирующие бесплодие трубного происхождения. Несмотря на выделение этих факторов и исключение их влияния, эффективность программы ЭКО не повысилась. Следовательно, требуются дальнейшие исследования в данном направлении и разработка комплексной программы поэтапного обследования и лечения пациенток с бесплодием трубного происхождения, учитывающей особенности патогенеза этого состояния с обращением особого внимания на ангиогенно-воспалительный стресс.