Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Григорян О.Р.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва

Андреева Е.Н.

Медико-генетическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии

Альтернативные и дополнительные методы терапии в климактерии у женщин с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов

Авторы:

Григорян О.Р., Андреева Е.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы репродукции. 2013;(1): 87‑90

Просмотров: 1806

Загрузок: 17


Как цитировать:

Григорян О.Р., Андреева Е.Н. Альтернативные и дополнительные методы терапии в климактерии у женщин с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов. Проблемы репродукции. 2013;(1):87‑90.
Grigorian OR, Andreeva EN. The alternative and additional methods of therapy in climacteric patients with menopause and diabetes mellitus type 1 and 2. Russian Journal of Human Reproduction. 2013;(1):87‑90. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Вли­яние ин­ги­би­то­ров SGLT2 на эрит­ро­по­эз и об­мен же­ле­за у боль­ных са­хар­ным ди­абе­том и хро­ни­чес­кой сер­деч­ной не­дос­та­точ­нос­тью. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(5):103-110
Час­то­та на­ру­ше­ний уг­ле­вод­но­го об­ме­на при пе­рег­руз­ке же­ле­зом раз­лич­ной эти­оло­гии. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(5):111-117
Ле­таль­ный слу­чай ри­но­це­реб­раль­но­го му­кор­ми­ко­за на фо­не са­хар­но­го ди­абе­та 2-го ти­па. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(3):52-58
Ре­зуль­та­ты пет­ле­вой эн­дар­те­рэк­то­мии из по­вер­хностной бед­рен­ной ар­те­рии у па­ци­ен­тов с са­хар­ным ди­абе­том. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(3):285-293
Оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти ре­вас­ку­ля­ри­за­ции у па­ци­ен­тов с син­дро­мом ди­абе­ти­чес­кой сто­пы ме­то­дом па­ра­ин­фрак­рас­ной ок­си­мет­рии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):20-27
Осо­бен­нос­ти мик­ро­би­оты по­лос­ти рта у па­ци­ен­тов с са­хар­ным ди­абе­том 2-го ти­па на фо­не ден­таль­ной им­план­та­ции. Рос­сий­ская сто­ма­то­ло­гия. 2024;(2):21-26
Па­то­фи­зи­оло­ги­чес­кие ме­ха­низ­мы из­ме­не­ния со­су­дис­той стен­ки у жен­щин в пе­ри­од ме­но­па­узы. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(6):91-97
Проб­ле­ма са­хар­но­го ди­абе­та в аку­шерстве. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):25-29
Кож­ные из­ме­не­ния как воз­мож­ные кли­ни­чес­кие мар­ке­ры са­хар­но­го ди­абе­та и ме­та­бо­ли­чес­ко­го син­дро­ма. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):101-107
Эф­фек­тив­ность пре­па­ра­тов ре­ком­би­нан­тно­го ин­тер­фе­ро­на аль­фа-2b в про­фи­лак­ти­ке кан­ди­доз­ной ин­фек­ции у па­ци­ен­тов групп рис­ка. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(4):405-414

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, более миллиарда человек на планете имеют избыточную массу тела или ожирение. При этом в странах Западной Европы от 20—25% женщин страдают ожирением [17]. Статистические данные показывают, что избыточная масса тела выявляется у 54% населения России. Особенностью ожирения является то, что оно часто сочетается с тяжелыми заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни пациентов: с сахарным диабетом 2-го типа (СД2), артериальной гипертензией, дислипидемией, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, синдромом апноэ во сне, некоторыми видами злокачественных новообразований, нарушениями репродуктивной функции, заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Но наиболее важным аспектом проблемы ожирения является его взаимосвязь с СД2 [1, 2, 5—7, 9].

Риск развития СД2 значительно возрастает прямо пропорционально индексу массы тела и выраженности дислипидемии. В настоящее время численность больных СД составляет более 200 млн, причем 90% больных — пациенты с СД2. Практически за последние 20 лет число больных СД в мире увеличилось в 6 раз. К 2020 г. прогнозируется увеличение количества больных до 320 млн. Поскольку в течение длительного времени СД2 может быть не диагностирован, предполагается, что его фактическая распространенность в 2—3 раза больше регистрируемой. Следует отметить, что женщины старше 45 лет болеют СД в 2 раза чаще мужчин [15, 16, 20, 21].

Эпидемиологические исследования [16, 20] показали, что менопауза увеличивает распространенность СД в женской популяции. У женщин старше 45 лет риск развития СД, сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в несколько раз. В Консенсусах европейских и российских кардиологов и гинекологов (2007, 2008) на основании данных Фремингемского исследования и крупного наблюдательного исследования здоровья медсестер (Nurses Health Study), констатирован серьезный факт: у женщин с СД риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в период пери- и постменопаузы возрастает в 3—7 раз по сравнению со здоровыми женщинами того же возраста [13, 14].

Женщины с СД, как и женщины в общей популяции, имеют те же показания к назначению заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Однако частота использования ЗГТ у женщин с СД и без него различается и составляет 17 и 39% соответственно [2, 18, 19].

К настоящему времени не существует убедительных данных, полученных в ходе рандомизированных исследований, свидетельствующих о том, что альтернативные и различные дополнительные методы терапии купируют менопаузальные синдромы так же эффективно, как и гормональные препараты. Тем не менее многие женщины предпочитают альтернативную терапию, полагая, что эти препараты являются более безопасными и «натуральными». Более того, существует когорта женщин, которым использование ЗГТ является абсолютно противопоказанным [2, 18, 19].

Альтернативные методы коррекции климактерических нарушений (alternation — чередование, смена) — это методы терапии климактерических нарушений, обладающие сходным с гормональной терапией механизмом действия, но не вызывающие отрицательных побочных влияний (повышения пролиферативной активности в миометрии и эндометрии, молочной железе, повышения тромбогенного потенциала крови).

К альтернативным методам лечения относят:

1) селективные эстроген-рецепторные модуляторы (СЭРМ; ралоксифен, тамоксифен, нолвадекс);

2) натуральные продукты:

— фитоэстрогены;

— фитогормоны;

— бисфосфонаты;

— селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;

— тканевую инженерию [7, 10, 11].

Все виды альтернативной терапии климактерических нарушений должны тем или иным способом воздействовать на органы-мишени и связываться с эстрогенными рецепторами (ЭР; ЭРα и ЭРβ). Стероидные рецепторы играют ключевую роль в действии как эстрогенов, так и антиэстрогенов и являются основными факторами транскрипции. Взаимодействие молекулы стероида с рецепторами находится под контролем корепрессоров и коактиваторов. Взаимодействие комплекса лиганд—рецептор со специфическим коактиватором происходит, если лиганд является агонистом ЭР. Если лиганд является антагонистом ЭР, то взаимодействия с коактиватором не происходит.

В активации транскрипции принимают участие особые структуры рецепторов, названные функциональными активаторами транскрипции (AF). Наиболее изучены AFI и AFII. Эстрадиол является агонистом AFI и AFII, что способствует запуску транскрипции, в основном под воздействием AFII. Антиэстрогены (тамоксифен) полностью блокируют AFII, не затрагивая AFI. При этом транскрипции ядерной ДНК не происходит, а проявляются антиэстрогенные действия (кроме эндометрия, в котором AFI достаточно для запуска транскрипции), и тамоксифен проявляет эстрогенные эффекты.

Функциональные различия AFI и AFII объясняют тканевую специфичность действия антиэстрогенов. Эти особенности влияния эстрогенов и антиэстрогенов на органы-мишени явились основой для создания современных селективных эстроген-рецепторных модуляторов. Возможности проявления эстрогенной активности в центральной нервной системе (ЦНС), костной ткани, урогенитальном тракте, сердечно-сосудистой системе и антиэстрогенного действия в молочной железе и эндометрии — необходимое требование к альтернативной терапии климактерических расстройств [7, 10, 11].

Альтернативными ЗГТ свойствами обладают лекарственные вещества (неэстрогены), связывающиеся с ЭР избирательно. Их выделили в группу СЭРМ [8].

СЭРМ — новый класс фармакологических средств, которые в отличие от чистых агонистов и антагонистов эстрогенов обладают смешанным и селективным принципами действия, зависящими от пораженной ткани.

Фармакологическая задача СЭРМ заключается:

— в проявлении свойств агонистов эстрогенов в ЦНС, костной ткани, урогенитальном тракте, сердечно-сосудистой системе, печени;

— в проявлении свойств антагонистов эстрогенов в молочной железе и эндометрии.

Классические примеры — препараты, оказывающие антиэстрогенное действие на молочную железу: тамоксифен (I поколение трифенилэтиленов), ралоксифен (II поколение тензотиадинов).

Идеальный СЭРМ должен:

— положительно влиять на ЦНС, сердечно-сосудистую систему, урогенитальный тракт, костную ткань;

— не оказывать эстрогенного действия на молочную железу и эндометрий.

Однако создание идеального СЭРМ — задача будущего [8].

Фитогормоны — лекарственные растения (цимицифуга рацемоза, рапонтицин, мальброзия), не оказывающие эстрогенное действие, но положительно влияющие на симптомы климактерического синдрома.

Фитоэстрогены — вещества растительного происхождения, функционально близкие 17β-эстрадиолу или вызывающие эстрогенные эффекты, что позволяет им связываться с ЭР, но в 100–1000 раз слабее. К ним относятся изофлавоны, лигнаны и куместаны.

Однако следует учесть тот факт, что эффективность этих препаратов в лечении симптомов менопаузы остается невыясненной, и для окончательного выяснения этого вопроса необходимо проведение дополнительных масштабных исследований.

Изофлавоны (экстракт красного клевера, экстракт сои) не относятся к группе лекарственных препаратов, это биологически активная добавка. Поэтому при их назначении необходимо соблюдать крайнюю осторожность, поскольку надежность данных средств не гарантирована, а их безопасность не оценивалась [11].

Необходимо помнить, что изофлавоны подобно эстрадиолу в эксперименте на крысах вызывают увеличение уровня VEGF (vascular endotelial growth factor — васкулярный фактор роста эндотелия), IGF-I (инсулиноподобный фактор роста) и Hb-EGF (heparin binding epidermal growth factor — гепаринсвязывающий эпидермальный фактор) [11].

Травы должны с осторожностью применяться у женщин, которым противопоказаны эстрогены, поскольку некоторые из них, например, женьшень, обладают эстрогеноподобными свойствами. Следствием потенцирующего влияния трав и медикаментов могут явиться кровотечения в случае комбинированного использования варфарина и гингко билоба или dong quai; слабые проявления серотонинового синдрома могут возникнуть у пациенток, получающих наряду с ингибиторами обратного захвата серотонина экстракт St John’s Wort. Следует особо подчеркнуть, что не существует достаточного контроля за качеством этих продуктов; не всегда точно известно, что действительно содержится в том или ином препарате из трав или в пищевых добавках. В последнее время получены данные о тяжелых побочных реакциях, включающих печеночную или почечную недостаточность и развитие рака. Некоторые из этих препаратов содержат высокие дозы тяжелых металлов, таких как мышьяк, ртуть и свинец. Такие витамины, как Е и С, а также минерал селен содержатся во многих добавках. Данные о том, что они положительно влияют на организм у женщин в постменопаузе, крайне ограничены.

Дегидроэпиандростерон (ДГЭА) — стероид, который образуется в коре надпочечников. Секреция ДГЭА и его сульфата — дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С) значительно снижается с возрастом, как и их уровень в крови. Это позволило выдвинуть гипотезу, что старость представляет собой синдром дефицита ДГЭА, и заместительная терапия этим стероидом, возможно, будет противодействовать процессу старения. В связи с этим в США данный препарат стал широко использоваться сродни пищевым добавкам с целью противостоять старению без должного медицинского контроля. В ряде исследований было выявлено его положительное влияние на скелет, когнитивную функцию, общее самочувствие и трофику влагалища. На свечи с ДГЭА возлагаются большие надежды в плане профилактики пролапса гениталий в климактерии. Однако на современном этапе краткосрочные, благоприятные эффекты ДГЭА остаются противоречивыми, а потенциальное негативное влияние при длительном применении — не изученным.

Все шире используются альтернативные фармакологические препараты: избирательные ингибиторы серотонина или норадреналина, габапентин (аналог ГАМК, используемый для лечения различных неврологических расстройств), вералиприд (антидопаминергик) и клонидина (бета-адреноблокатор). Альтернативные методы фармакотерапии, например селективные ингибиторы серотонина, снижают частоту и тяжесть приливов на 19—60%.

Одна из недавно появившихся возможностей эффективного купирования и профилактики приливов — β-аланин (клималанин, Франция). Лечение клималанином относится к альтернативной по отношению к ЗГТ терапии приливов, эффективность которого доказана в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях [3, 12].

Рассматривая механизмы действия клималанина, а точнее его действующего начала бета-аланина (C3H7NO2) следует начать с того, что β-аланин — аминокислота, синтезируемая в организме человека. В отличие от распространенного в белках α-аланина, в β-аланине амидная группа присоединена не к атому Сα, а к атому Сβ. Подобная химическая структура бета-аланина приводит к тому, что эта аминокислота не включается в состав белков. Тем не менее β-аланин весьма важен для метаболизма тканей и функционирования нервной системы.

Эта аминокислота реализует свой эффект посредством двух механизмов действия. Быстрый механизм обусловлен блокадой Н3-рецепторов гистамина (напрямую стабилизирует мембраны тучных клеток) и, что важнее, активацией глициновых рецепторов в терморегуляторном ядре гипоталамуса. Оказывая более длительное воздействие на глициновые рецепторы, чем сам глицин, β-аланин обладает и дополнительными функциями — способствует улучшению когнитивных функций (улучшение памяти и концентрации внимания) после 3-месячного курса терапии [4]. Медленный механизм связан с метаболизмом β-аланина: эта аминокислота необходима организму для синтеза карнозина и пантотеновой кислоты. Оба вещества — непосредственные участники и модуляторы энергетического обмена клетки, т.е. синтеза АТФ. Накопление карнозина и пантотеновой кислоты в клетках (в первую очередь в клетках головного мозга) стабилизирует энергетический метаболизм и снижает вероятность последующих приливов. Кстати, о важности энергетического обмена в генезе вазомоторных пароксизмов также говорит тот факт, что частота приливов заметно уменьшается после еды и увеличивается в перерывах между приемами пищи, когда уровень глюкозы в крови снижается.

Эффективность клималанина была оценена в открытом несравнительном проспективном исследовании (Эндокринологический научный центр, Москва, 2012), в которое были включены 66 женщин с СД1 в фазе декомпенсации основного заболевания и 80 женщин с СД2 и индексом массы тела более 40 кг/м2, предъявляющие жалобы на приливы различной интенсивности. Всем пациенткам был назначен клималанин с целью купирования вазомоторных и психоэмоциональных проявлений климактерического синдрома. В 40 и 50% случаев соответственно произошло нивелирование приливов жара и потливости уже к 1-му месяцу использования препарата, а у 60 и 70% женщин к 3-му месяцу терапии. Клималанин назначался курсами по 1—3 таблетки в день на протяжении 3—6 мес, после улучшения состояния все пациентки переведены на поддерживающую дозу (1 таблетка в сутки). Через 12 мес лечения 60 и 70% женщин соответственно ощущали улучшение субъективной симптоматики, оцененное по индексу Куппермана. Жалобы на возникновение побочных эффектов на фоне применения клималанина не предъявляла ни одна пациентка. 26 женщин с СД1 в фазе компенсации основного заболевания и 32 женщины с СД2 отказались от использования традиционной ЗГТ и продолжили использование аминокислоты в течение 18 мес с улучшением субъективной симптоматики и полным исчезновением ранних проявлений климактерического синдрома. Клималанин не оказывал влияние на углеводный обмен, систему гемокоагуляции/фибринолиза, а также липидный спектр крови.

Следует отметить достаточно высокую эффективность β-аланина у оперированных женщин с раком молочной железы или матки, у которых гормональная терапия невозможна. Клималанин назначается также до принятия решения о проведении ЗГТ: на время оценки соотношения польза/риск; всем пациенткам, которые отказываются от ЗГТ.

Курс лечения может быть назначен на протяжении всего периода вазомоторных клинических проявлений. Клималанин метаболически нейтрален, поэтому его применение оправдано у женщин с нарушениями углеводного обмена.

Схемы назначения клималанина следующие: при легкой степени приливов по 1 таблетке, при умеренной степени приливов по 2 таблетки, при тяжелой форме нарушений по 3 таблетки в сутки. При улучшении состояния и стабилизации процесса пациентки могут быть переведены на поддерживающую дозу — 1 таблетка в сутки.

При возобновлении симптомов следует провести повторный курс лечения.

Привыкания к препарату нет. β-Аланин способен купировать вегетососудистые пароксизмы в течение нескольких минут (при сублингвальном применении) [4].

Результаты лечения препаратом клималанин не зависят от характера менопаузы (естественная или искусственная), а эффект препарата проявлялся как при легких, так и среднетяжелых и тяжелых приливах.

Благодаря фармакодинамическим свойствам клималанин (β-аланин) можно использовать в качестве достойной альтернативы гормональной терапии приливов.

Клималанин является идеальным средством для длительного эффективного применения с целью профилактики и терапии ранних проявлений климактерического синдрома.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.