Гестоз — тяжелейшее осложнение беременности, которое занимает лидирующую позицию среди всех причин преждевременных родов, материнской и перинатальной смертности. Учитывая тот факт, что проблеме гестоза уделяется пристальное внимание во всем мире, глобальных изменений в интенсивной терапии за последние 70 лет не произошло, что связано со сложностью этиологии и патогенеза гестоза [1, 11]. Первоначально при гестозе вследствие декомпенсированной, избыточной выработки провоспалительных цитокинов повреждается эндотелий сосудов, нарушается целостность сосудистой стенки, затем при генерализации циркуляции провоспалительных цитокинов развивается полиорганная недостаточность. В первую очередь нарушаются функции: почек, печени, сердца, головного мозга [11]. Клинически процесс проявляется артериальной гипертензией — как последствие спазма сосудистой стенки, протеинурией — как показатель нарушения функции клубочковой фильтрации и отеками — вследствие повышения проницаемости эндотелия и перехода жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство [3].

Вода, присутствующая в организме, образует два водных пространства: внутриклеточное (²/₃ общей воды) и внеклеточное (¹/₃ общей воды). Небольшое количество воды входит в жидкости полостей тела: брюшной, плевральной и т.д., а также в цереброспинальную, внутриглазную, внутрисуставную жидкости [2, 7]. Внеклеточное водное пространство включает два сектора (рис. 1): 1) внутрисосудистый водный сектор, т.е. плазму крови, объем которой составляет около 8% общей воды организма; 2) интерстициальный водный сектор, содержащий ¹/₄ всей воды организма (15% массы тела) и являющийся наиболее подвижным, меняющим объем при избытке или недостатке воды в теле. Включает в себя все жидкие фракции организма, не заключенные в клеточные мембраны: плазматическую жидкость и лимфу. В норме объем внеклеточной жидкости является константой, обеспечиваемой гидромеханическими и осмотическими компенсаторными механизмами [2]. По данным S. Albert, на циркулирующую жидкость (плазму) приходится 4—5% массы тела, а на межтканевую жидкость и лимфу — 13—15%.

В условиях патологии появляется третье водное пространство — вода полостей тела: брюшной, плевральной и т.д. Третьим жидкостным сектором, очень незначительным у здорового человека, является трансцеллюлярная жидкость. Ее объем составляет 0,5—1% массы тела. При патологических состояниях объем трансцеллюлярной жидкости может существенно возрастать, формируя так называемое «третье пространство». Потери жидкости в третье пространство могут достигать значительных масштабов и приводят к тяжелой гиповолемии при отсутствии очевидных внешних потерь жидкости. При гипергидратации вода по большей части накапливается в интерстициальном водном секторе. Значительная степень гипергидратации проявляется водной интоксикацией. Водная интоксикация может сопровождаться возбуждением нервных центров и появлением мышечных судорог [2, 5, 7, 8].

Детальное изучение механизмов и молекулярных основ системного воспаления при гестозе расширяет горизонты для поиска новых вариантов лечения, способных воздействовать на звенья патогенеза [9, 10, 18—20]. Так как ключевую роль в патогенезе гестоза играет эндотелиальная дисфункция, при которой жидкость из сосудистого русла переходит в интерстициальное пространство, обусловливая снижение объема циркулирующей крови и гиповолемию, то для устранения этого состояния основным направлением в лечении гестоза стала инфузионная терапия. Для восполнения объема циркулирующей крови препаратами выбора остаются растворы ГЭК (гидроксиэтилированный крахмал), способствующие улучшению реологических свойств крови, способные связывать и удерживать воду в сосудистом русле, восполнить внутрисосудистый объем, восстановить поврежденный эндотелий путем закрытия пор в стенках капилляров молекулами крахмала. Уникальными являются их способность торможения выработки и снижения выброса провоспалительных цитокинов, ингибирования активации эндотелиоцитов, снижения уровня циркулирующих молекул адгезии, ингибирования выброса фактора Виллебранда из эндотелиоцитов, что доказано экспериментально и клинически [4, 6, 19, 20]. Как известно, инфузионная терапия не лишена недостатков и побочных действий, одним из которых является гипергидратация, что ведет к развитию отека легких и сердечной недостаточности. За последнее время в литературе появились данные об использовании в интенсивной инфузионной терапии нового сбалансированного по электролитному составу раствора ГЭК тетраспана 6 (B Braun), преимуществами которого являются:

— сбалансированность по составу, адаптированному к плазме крови, что дает возможность меньшего воздействия на систему гемостаза и функцию тромбоцитов [19—21];

— изотоничность и изоионность раствора, препятствует развитию гипонатриемической энцефалопатии, перемещению жидкости из сосудистого русла в межклеточное, предупреждает развитие отека легких, ионный состав тетраспана 6 обеспечивает стабильность электролитного баланса и времени свертываемости крови, что обусловлено снижением концентрации кальция в крови [21];

— максимально безопасен для почек, вызывая минимальные изменения уровня специфических почечных белков (глутатионтрансферазы-альфа и нейтрофильного желатиназо-ассоциированного липокалина) [19, 20];

— благоприятно влияет на системный воспалительный ответ, ограничивая секрецию провоспалительных цитокинов [6, 10, 14].

Цель настоящей работы — оптимизировать инфузионную терапию в периоперационном периоде у родильниц с гестозом средней и тяжелой степени путем сравнительной оценки особенностей сбалансированного раствора ГЭК тетраспана 6 и общеизвестных ГЭК на основании определения уровня цитокинов (про- и противовоспалительных) в сыворотке крови в динамике на фоне инфузионной терапии.

Для контроля за объемом проводимой инфузионной терапии и предупреждения гипергидратации мы динамически отслеживали состояние водных секторов неинвазивным биоэлектрическим методом ИДИ (интегральная двухчастотная импедансометрия). Уровень цитокинов — интерлейкинов (ИЛ)-1, -6, -10 в сыворотке крови определяли с помощью набора реагентов интерлейкин 1, 6, 10 — ИФА Вектор БЕСТ, разработанных в ЗАО «Вектор-БЕСТ» (Новосибирск). Измерения проводили методом сандвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа с помощью моно- и поликлональных антител согласно рекомендациям производителей. Индикаторным компонентом реакции служил конъюгат пероксидазы хрена со стрептавидином. В качестве стандарта для сравнения в каждой реакции использовались рекомбинантные цитокины, входящие в состав тест-наборов. По данным титрования стандартных образцов строили калибровочные графики для каждого из изучаемых веществ, по которым определяли их уровень в исследуемой сыворотке крови в диапазоне детектируемых концентраций от 5 до 250 пг/мл.

Кровь в количестве 10—12 мл брали из кубитальной вены в стерильный апирогенный шприц в 1-е и на 5-е сутки после оперативного родоразрешения. Статистическая обработка проводилась пакетом Microsoft Office Excel 2007. Обследованы 80 родильниц с гестозом: в том числе 40 женщин (основная группа), получавших в составе инфузионной терапии тетраспан 6, и 40 женщин (группа сравнения), получавших один из растворов ГЭК. В контрольной группе родильниц (n=30) без гестоза инфузионная терапия не включала ГЭК. Обследование проводилось в 1-е и на 5-е сутки после оперативного родоразрешения.

Результаты мониторинга водных секторов и анализа маркеров воспаления в 1-е и на 5-е сутки после родов представлены в табл. 1 и 2.

При мониторинге водных секторов отмечается переход от выраженных нарушений к умеренным, с последующей полной нормализацией значений водного баланса на фоне терапии. Показана постепенная стабилизация состояния водных секторов, переход от выраженных нарушений к более умеренным изменениям жидкостных секторов, что подтверждает необходимость продолжения наблюдения и лечения гестоза в позднем послеродовом периоде.

При гестозе отмечается увеличение уровня ИЛ-1, ИЛ-6 в группах по сравнению с контрольной группой. Уровень ИЛ-10 заметно выше в контрольной группе. К 5-м суткам после родов отмечается заметное снижение уровня ИЛ-1, ИЛ-6 в основной группе и умеренное снижение — в группе сравнения. Увеличение уровня ИЛ-10 отмечено в основной группе. Восстановление баланса между про- и противовоспалительными цитокинами также обнаружено в основной группе. В целом наиболее высокие концентрации провоспалительных цитокинов наблюдались при гестозе средней тяжести, наименьшие — при тяжелом течении гестоза, что, возможно, связано с развитием так называемого «феномена лейкоцитарной депрессии». Указанный феномен можно считать критерием тяжести патологического процесса. В целом по группам родильниц с гестозом отмечалось заметное снижение уровня противовоспалительных цитокинов по сравнению со здоровыми беременными. Полученные результаты свидетельствуют о более благоприятном течении послеродового периода в основной группе, где применялся тетраспан 6, на что указывает ранняя стабилизация состояния водных секторов к 5-м суткам после родов по сравнению с группой с применением общеизвестных ГЭК. По результатам анализа цитокинового профиля в динамике с 1-х по 5-е сутки после родов определяется тенденция отчетливого снижения уровня про- и противовоспалительных цитокинов по сравнению с группой сравнения.

1. Метод ИДИ является доступным и неинвазивным для оценки состояния водного баланса организма, что обеспечивает контроль объема и количества инфузионной терапии и снижает риск гипергидратации в периоперационном и послеродовом периодах.

2. Активность про- и противовоспалительных цитокинов у родильниц с гестозом зависит от объема и состава инфузионной терапии. Изучение уровня цитокинов при гестозе целесообразно для определения динамики, состава и продолжительности инфузионной терапии.

3. В группе с применением тетраспана 6 отмечается раннее снижение уровня провоспалительных маркеров и восстановление равновесия цитокинового профиля за счет моделирующего воздействия тетраспана 6 на воспалительный ответ. Это доказывает эффективность тетраспана 6 и позволяет рекомендовать его к использованию в составе инфузионной терапии средних и тяжелых форм гестоза.