Опыт лечения бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий в рамках федеральной программы по ВМП

В последние годы Федеральное правительство в возрастающих объемах выделяет средства на лечение бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в рамках программы оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) за счет средств федерального бюджета. Порядок реализации федеральной программы регламентирован законом о бюджетном финансировании, в соответствии с которым лечение по квотам возможно в 14 федеральных центрах (9 из которых находятся в Москве и Санкт-Петербурге), а также на условиях софинансирования в нескольких региональных учреждениях. Представители учреждений, работающих по программе ВМП, неоднократно выступали с сообщениями об относительно низкой результативности лечения. Частота наступления беременности (23—26%) у пациенток, лечившихся по федеральным квотам, существенно ниже среднероссийских показателей, которые последние 5 лет превышают 35% [1—3].

Отделению ВРТ Федерального специализированного перинатального центра (ФСПЦ)^[1] на 2011 г. было выделено 928 квот, в связи с чем у авторов появилась возможность получить собственный опыт. Следует отметить, что руководство ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова при создании отделения заботилось не только о соответствии проекта и оборудования самым последним мировым достижениям в этой области, но уделило особое внимание формированию коллектива. Проблему существующего в стране и Санкт-Петербурге острого дефицита специалистов было решено преодолеть путем привлечения молодых, получивших полное профессиональное образование и имеющих научную степень биологов и акушеров-гинекологов. Еще на этапе строительства центра был заключен договор о сотрудничестве с одним из лидеров ВРТ в России — Международным центром репродуктивной медицины (МЦРМ), Санкт-Петербург. Высококвалифицированные с большим опытом работы врачи и эмбриологи МЦРМ участвовали в отборе кадров и их обучении на своей базе, что сделало возможным создать группу «одной школы». Таким образом, с открытием перинатального центра к работе приступили подготовленные специалисты под руководством и при непосредственном участии в лечебном процессе сотрудников МЦРМ. Такой подход обеспечил необходимый уровень организации и должное качество исполнения всех клинических и лабораторных этапов ВРТ, что позволяло рассчитывать на получение удовлетворительных результатов в лечении с самого начала клинической деятельности нового коллектива.

По федеральной программе ВМП с 1 января до 31 декабря 2011 г. в ФСПЦ были направлены 1192 выписки из амбулаторных карт пациенток из 33 регионов России. В 51 (4,2%) случае представленная медицинская документация не соответствовала установленным требованиям либо содержала указания на наличие прямых противопоказаний к проведению лечебных процедур. Основными причинами отказа в выполнении ВРТ на этом этапе:

— гинекологические заболевания (кисты яичников, субмукозная форма миомы матки);

— необходимость использования донорских программ (донорской спермы и донорских ооцитов);

— наличие онкологических заболеваний в анамнезе;

— неполное обследование, патологические результаты анализов.

Из 1141 супружеской пары, вызванной на лечение, 149 (13,8%) отказались от проведения процедур ВРТ:

— в связи с наступившей естественным путем беременностью (36 пациенток);

— по немедицинским причинам (отсутствие материальных средств, по семейным обстоятельствам у 89 пациенток);

— по медицинским причинам (необходимость длительного лечения выявленных соматических или гинекологических заболеваний у 24 пациенток).

На первичный прием в ФСПЦ обратились 992 пациентки. У 64 пациенток были выявлены противопоказания, не отраженные в полученных выписках из амбулаторных карт: миома матки, субмукозная форма; патология эндометрия, патология шейки матки, в том числе 1 случай тяжелой дисплазии плоского эпителия, подозрения на рак шейки матки; обострение хронических гинекологических заболеваний и соматическая патология (желудочковая экстрасистолия, миксоматозная дегенерация соединительной ткани). Этим пациенткам в лечении было отказано, и они вынуждены были вернуться домой. Лечебный цикл ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) или ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки) был начат у 928 пациенток.

Структура циклов ВРТ. Из 928 пациенток 50 (5,4%) были сняты с индукции суперовуляции в связи с отсутствием ответа яичников. Трансвагинальная пункция фолликулов была выполнена у 878 (94,6%) пациенток, а перенос эмбрионов — у 793 (85,5%). Причинами отмены переноса являлись отсутствие жизнеспособных эмбрионов, аномальное оплодотворение, развитие синдрома гиперстимуляции яичников тяжелой степени в 5 случаях (0,6% в расчете на перенос эмбрионов). Доля классического ЭКО составила 44,3%, доля ИКСИ — 55,7%.

Характеристика пациенток. Средний возраст пациенток, обратившихся в отделение, составил 34,1±3,9 года (от 21 года до 50 лет, 130 пациенток были старше 40 лет и практически не имели шансов на успешное преодоление бесплодия). Распределение пациенток по возрасту представлено в табл. 1.

У 478 (51,5%) женщин причиной бесплодия служил трубно-перитонеальный фактор (N97.1 по МКБ-10), у 127 (13,7%) — отсутствие овуляции (N97.0). Бесплодие, обусловленное мужским фактором (N97.4), было установлено у 242 (26,1%) супружеских пар, бесплодие неясного генеза (N97.9) — у 81 (8,7%). Следует подчеркнуть, что уже после поступления пациенток в результате уточнения анамнеза, в том числе и из представленных пациентами медицинских документов, а также в процессе мониторинга индукции суперовуляции у 60—70% пациенток были выявлены сопутствующие заболевания репродуктивной сферы. Эти заболевания сами по себе не являлись противопоказаниями для проведения процедур, но были факторами, снижавшими прогноз на успех в лечении (эндометриоз, хронический эндометрит, сниженный овариальный резерв, неоднократные неудачные попытки ЭКО в анамнезе и др.). В большинстве этих случаев было бы целесообразно провести дополнительное обследование (определение антимюллерова гормона, выполнение лапаро- и гистероскопии, биопсии эндометрия и др.) и коррекцию выявленных нарушений (подготовку к ВРТ). Однако для пациенток, приехавших из регионов именно для проведения процедуры, откладывание лечения и возращение домой было невозможно.

Лечебный цикл. Индукция суперовуляции в большинстве лечебных циклов проводилась с использованием протокола с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ), доля протоколов с агонистами (а-ГнРГ) составила 38%. В протоколах с а-ГнРГ у 285 (80,7%) пациенток мы использовали «короткий» протокол, у 32 (9,0%) — «длинный», «супердлинный» протокол был проведен у 36 (10,3%) женщин, у которых был установлен диагноз наружного генитального эндометриоза и аденомиоза.

В итоге индукции суперовуляции было получено и пунктировано в среднем 10,2±3,8 фолликула. Среднее число ооцитов на фолликул составило 0,86. Оплодотворение произошло в 85% случаев, частота дробления составила 99,7%.

Ни у одной пациентки не было перенесено более двух эмбрионов (позиция группы), среднее число перенесенных эмбрионов составило 1,86±0,26.

Частота наступления беременности. Биохимическая беременность, определяемая по уровню хорионического гонадотропина, была зарегистрирована у 341 женщины. В программе ЭКО частота наступления биохимической беременности на цикл составила 35,8%, на пункцию — 37,8%, на перенос — 41,9%. В программе ИКСИ эти показатели составили соответственно 37,5, 39,7, 43,9%.

По данным УЗИ, беременность была подтверждена у 277 пациенток. Частота наступления клинической беременности в циклах ЭКО и ИКСИ представлена в табл. 2.

У женщин старше 43 лет не было получено ни одной клинической беременности. Учитывая выраженное влияние возраста на исход лечения, для оценки эффективности ЭКО/ИКСИ были проанализированы результаты в разных возрастных группах (табл. 3).

Недостаточный ответ яичников на стимуляцию суперовуляции (получено менее 4 фолликулов) выявлен у 202 (23,0%) пациенток. Частота наступления беременности в этой группе составила 21,8%, что оказало негативное влияние на общий результат (табл. 4).

Осложнения. Частота эктопических беременностей в расчете на циклы, в которых был произведен перенос эмбриона, составила 0,2%. Многоплодная беременность была зарегистрирована в 43,3% случаев. Синдром гиперстимуляции яичников тяжелой степени, потребовавший госпитализации пациенток, встретился в 12 случаях (в расчете на число начатых циклов ЭКО — 1,3%). Одна пациентка была госпитализирована в связи с обострением хронического сальпингоофорита после пункции яичников, что составило 0,1% в расчете на количество выполненных пункций.

Относительно большое количество (51/4,2%) поступивших в отделение эпикризов, которые не соответствовали установленным министерством требованиям по объему и результатам обследования или содержали информацию о наличии противопоказаний к применению ВРТ, свидетельствует о недостаточно ответственном подходе лечащих врачей на местах к отбору и направлению пациентов на лечение по федеральным квотам. На этом этапе проблема сводилась к затрате сотрудниками отделения времени на анализ документов, выдачу письменных отказов и неоправдавшимся ожиданиям пациентов. Но в случаях, когда пациентам пришлось отказать в лечении при их приезде в Санкт-Петербург и обращении в центр (64/6,4%), к временным и моральным потерям добавились весьма значительные материальные затраты граждан на дорогу и пребывание вдали от дома, которые, по заявлениям пациентов, нередко составляли 10—15 тыс. руб.

Отсутствие в программе ограничений по возрасту привело к тому, что почти половина пациенток были старшего репродуктивного возраста, а среди них 14% входили в группу «40 лет и старше», т.е. имели сниженные шансы на наступление беременности или вообще таких шансов у них не было (24 пациентки старше 43 лет). Кроме того, из 15 женщин в возрасте 40—43 года с наступившей беременностью, у 10 беременность замерла в сроке до 7 нед, что с большой вероятностью было следствием хромосомных аберраций, характерных для беременности в старшем репродуктивном возрасте. В странах, где государство или страховые компании оплачивают проведение программ ВРТ, ограничения по возрасту существуют — обычно 38—40 лет. Следует признать, что выдача квоты после 44 лет и «рекорд» — в 50 лет, уступка формально/юридически законным требованиям этих женщин, являлись ничем иным, как неоправданной тратой бюджетных средств. В рассматриваемый период такая «благотворительность», по нашим оценкам, обошлась государству более чем в 7 млн руб.

Выявленные при обращении в отделения и не указанные в направлениях заболевания, одним из проявлений которых служит бесплодие, можно отнести к ожидаемым результатам, подтверждающим сложность проблемы и высокую частоту сочетания различных выявляемых и невыявляемых (неустановленных, необъяснимых) причин бесплодия. В силу указанных организационных причин мы не имели возможности заниматься более углубленным обследованием пациентов. Не вызывает сомнения, что такое обследование привело бы к увеличению доли диагностированных сочетанных причин бесплодия. Если учесть, что группа пациентов, направленных на лечение с диагнозом мужского бесплодия, составила 26,1% и всем им было показано ИКСИ, то увеличение частоты использования ИКСИ до 55,7% (в этот период ИКСИ выполнялось нашими эмбриологами только в случаях получения патологической спермы) можно считать доказательством справедливости такого предположения.

На проблемы, связанные с возрастом пациенток, недостаточно полное обследование и отсутствие в большинстве случаев должной подготовки у пациентов, направленных на ВРТ по федеральным квотам, указывали в своих выступлениях и другие коллеги [1, 2].

Получение в результате индукции суперовуляции в среднем более 10 фолликулов, высокая частота оплодотворения (85%) и дробления эмбрионов (99,7%) свидетельствуют, что нам в значительной степени удалось преодолеть описанные проблемы и, главное, успешно завершить важные этапы процедуры: получить у большинства пациенток достаточное количество ооцитов, провести их оплодотворение и культивирование эмбрионов с достаточно высокими итоговыми показателями.

Частота наступления клинической беременности на перенос эмбрионов в центре соответствует мировым показателям: в программе ЭКО она составила 33,6%, в циклах ИКСИ — 36,0%. Средняя частота наступления беременности в российских центрах в программе ЭКО — 37,5%, ИКСИ — 35,9% [3, 4]. Среднеевропейские значения этих показателей равняются соответственно 32,5 и 31,9% [5].

Следует отметить, что при первом консультировании относительно часто врачами отделения выявлялись состояния, которые могли снижать шансы на достижение положительного результата. В таких случаях было бы целесообразно отложить начало лечения, выполнить дополнительное обследование, например, гистероскопию для исключения патологии полости матки, хронического эндометрита и/или лапароскопию для уточнения причины бесплодия, и провести корректирующую терапию, что повысило бы шансы на успех. Однако у абсолютного большинства пациентов, в первую очередь из регионов, осуществить такой подход в описанных условиях было невозможно.

Частота осложнений. Частота эктопических беременностей (0,2%) и синдрома гиперстимуляции (1,3%) оказалась существенно ниже среднероссийских показателей (соответственно 1,9 и 2,0%), что может рассматриваться как свидетельство профессионально качественной работы группы. Также заслуживает внимания высокая частота многоплодия, которая стала следствием достаточно высокой частоты имплантации эмбрионов (26,9%) при среднем числе перенесенных эмбрионов 1,86±0,26. Этот факт может служить основанием для внедрения в будущем селективного переноса одного эмбриона.

1. Выбранная руководством ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» стратегия в подборе и подготовке специалистов, реализация которой была начата задолго до открытия перинатального центра, обеспечила качественное оказание услуг и вполне удовлетворительные результаты лечения с самого начала работы отделения ВРТ.

2. Отсутствие должного прямого контакта между лечащими врачами в регионах и сотрудниками отделения ВРТ является причиной низкой эффективности работы на этапе отбора и обследования пациентов, высокой частоты отказов в приеме на лечение (22,1%). По этой же причине невозможно осуществить должную подготовку пациенток к лечению. Указанные проблемы сопровождаются неоправданными расходами со стороны как государства, так и граждан.

3. Отсутствие ограничений по возрасту для женщин, которым может быть предоставлена федеральная квота на ВРТ, приводит к поступлению на лечение пациенток, не имеющих физиологических ресурсов для наступления и вынашивания беременности.

4. Установление прямого контакта между специалистами отделений ВРТ и врачами, проводящими отбор и обследование пациентов в регионах, и введение возрастного порога на преодоление бесплодия за счет бюджетных средств — мероприятия, которые могут повысить эффективность работы по достижению положительного результата в преодолении бесплодия — наступление беременности и рождение здоровых детей.