Причины формирования тазовых перитонеальных спаек до настоящего времени остаются малоизученными, также не установлены и механизмы развития спаечного процесса при перитонеальной форме наружного генитального эндометриоза [2, 4, 8].

В.А. Бурлевым и соавт. [7] в 2011 г. при эндометриозе на основании собственных исследований 2001—2010 гг. была разработана рабочая гипотеза, согласно которой схожесть строения базальной мембраны брюшины и сосудов позволяет предложить объединенную модель повреждения сосудов и брюшины. Так, установлено, что существенное влияние на образование спаек и их «эволюционные» преобразования, как и у эндометриоидных гетеротопий [5], оказывает состояние и патологическая активность поврежденных органов (сальпингит, оофорит, пиосальпинкс, сальпингоофорит) и тканей (эндометрит, эндометриоидные гетеротопии, эндометриоидные кисты) непосредственно или опосредованно через перитонеальную жидкость.

Известно, что выработка белков острой фазы воспаления является физиологической реакцией организма [19]. Преобразования тканей под действием воспалительно-ангиогенного стресса невозможны без участия про- и антиинфламаторных факторов [2].

Преальбумин (р-albumin) и плазменный альбумин (albumin) являются белками острой фазы воспаления, и любой воспалительный процесс оказывает повреждающее действие, приводя к повышению уровня преальбумина в крови [1]. В то же время пониженные концентрации альбумина коррелируют с показателями маркеров воспаления, цитокинами и другими белками острой фазы [21].

Сывороточный амилоид A (SAA) — положительный белок острой фазы воспаления. При эндометриозе зафиксированы изменения показателей воспаления в перитонеальной жидкости, в том числе и SАА, что позволяет рассматривать это заболевание как местный хронический воспалительный процесс с системной субклинической манифестацией [10].

Высокочувствительный С-реактивный белок (hsCRP) является маркером системного воспаления, синтезируется в печени в ответ на воздействие микробной инфекции, тканевое повреждение и аутоиммунные расстройства и является основным триггером интерлейкина-1 (IL-1) и интерлейкина-6 (IL-6). В качестве диагностического маркера впервые установленной бактериальной инфекции он обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем анализ формулы крови и количества нейтрофилов [26]. Концентрация hsCRP не коррелирует со стадией эндометриоза, однако очень низкие ее величины могут являться маркером отсутствия эндометриоза [23].

Сывороточные IL-1 и IL-6 — наиболее изученные маркеры воспаления. Известно, что биологические эффекты IL-1 (IL-1α и IL-1β) контролируются несколькими природными ингибиторами — антагонистом рецептора IL-1, IL-1-рецептором 2-го типа и другими растворимыми рецепторами [17]. При эндометриозе зафиксировано повышение концентрации IL-1β, IL-6, а также снижение концентрации ингибитора антагониста рецептора IL-1 [24]. Показано, что IL-6 играет ключевую роль в формировании перитонеальных спаек [27]. При средней и тяжелой формах эндометриоза концентрация IL-6 в плазме достоверно выше, чем в группе контроля [25]. Доказано, что реформирование спаек не более 10% связано с высоким содержанием IL-6 через 12 ч после операции, а также c высокими концентрациями IL-6 через 48 ч [15]. Концентрация IL-1 и IL-6 не меняется в течение менструального цикла, а их содержание в перитонеальной жидкости коррелирует со стадией спаечного процесса [16].

Сывороточный продукт гена 130 (sgp130) — растворимый гликопротеин 130, входит в комплекс сигнальных рецепторов, посредством которых реализуется действие IL-6, IL-11, IL-27. Основной его особенностью является способность активировать или ингибировать процессы воспаления [28]. Роль этого семейства рецепторов в процессе имплантации доказана, как и роль IL-1 и IL-15 [18].

Супрессор цитокиновых сигналов 1 (SOCS1). Супрессоры сигнальной системы цитокинов представлены 8 компонентами и впервые описаны D. Hilton [20]. Механизмы супрессивного действия этих цитокинов до конца не изучены. Обладая каталитическими свойствами по отношению к другим цитокинам, они могут напрямую взаимодействовать с активными рецепторами других воспалительных цитокинов, блокируя их [22], или контролировать хемотаксис и адгезию клеток, локализуя их в очаге воспаления [29].

Цель исследования — сравнительная оценка состояния про- и антиинфламаторной активности в сыворотке крови, перитонеальной жидкости и в перитонеальных спайках у больных с бесплодием, спаечным процессом в малом тазу с эндометриозом и без такового.

В исследование включены 77 пациенток репродуктивного возраста, получивших хирургическое лечение в гинекологическом отделении городской клинической больницы №79 Москвы. Показанием для проведения лапароскопии во всех случаях явилось бесплодие.

В 1-ю (основная группа) были включены 30 пациенток с перитонеальным эндометриозом, спаечным процессом 3—4-й стадии (AFS) в малом тазу и бесплодием. Во 2-ю (сравнительная группа) вошли 47 пациенток с тазовыми перитонеальными спайками 3—4-й стадии (AFS) распространенности и бесплодием. Диагноз спаечного процесса был установлен с помощью лапароскопии, эндометриоз верифицировался после проведения гистологического исследования гетеротопий. Контрольную группу составили 20 женщин, которым проводилась стерилизация маточных труб лапароскопическим доступом [7]. Общие критерии включения в исследование больных 1-й и 2-й групп: первичное и вторичное бесплодие, отсутствие сопутствующей гинекологической патологии, отсутствие гормональной терапии в течение предшествующих 3 мес, отсутствие указаний на оперативные вмешательства в анамнезе.

Все клинические данные обследованных больных были представлены в ранее опубликованной работе [7]. Эти результаты показали, что больные были сопоставимы по клиническим данным, однако различались по анамнестическим и объективным показателям. У больных 2-й группы наблюдалось преобладание экстрагенитальных хронических заболеваний, выраженности клинических признаков хронического воспаления, хронического эндометрита и полипов эндометрия. Все эти результаты устанавливают справедливость проведенной рандомизации по группам больных для последующего их сопоставления по лабораторным показателям.

Дизайн: одномоментное исследование, стратифицированная рандомизация. Определение достаточности выборки осуществлялось исходя из необходимого и достигаемого в ходе исследования уровня достоверности (p<0,05).

Лапароскопия проводилась в стандартных условиях под эндотрахеальным наркозом [7].

Иммуноферментный анализ. Анализ содержания плазменного преальбумина (РА, р-albumin, в мг/л), hsCRP (в мг/л), SAA (в мг/л), IL-1α (в пг/мл), IL-6 (в пг/мл), sgp130 (в нг/мл) в сыворотке крови или в перитонеальной жидкости проводился с помощью иммуноферментного анализа с применением стандартных наборов (R&D systems, США).

Иммуногистохимический анализ. Образцы спаек малого таза для исследования получали путем лапароскопии, согласно стандартной методике [7] и проводили иммуногистохимический анализ, как было описано нами ранее [3, 7]. Анализ экспрессии рецептора IL-1α (IL-1Rα), рецептора IL-6 (IL-6Rα), продукта гена 130 (gp130), SOCS1 в клеточных структурах спаек малого таза проводился с использованием гистохимического метода в условиях стандартного протокола [11—13]. Для визуализации применялись моноклональные антитела к IL-1Рα, IL-6Рα, gp130, SOCS1.

Интенсивность окрашивания. Интенсивность иммуногистохимического окрашивания в клеточных структурах спаек оценивалась двумя независимыми исследователями (проф. В.А. Бурлев и н.с. Н.А. Ильясова) в 5 предлежащих областях при 400-кратном увеличении микроскопа. SCORE: 0 — сравнимо с негативным контролем, 1 — слабое окрашивание (едва видно, но не более); 2 — больше слабого, но меньше сильного; 3 — сильное окрашивание.

Статистический анализ. Для анализа результатов использовали статистические компьютерные программы PASW 18 Statistics. Результаты исследования представлены как средние±стандартное отклонение (М±SD). В зависимости от конкретных условий применялись: ANOVA, критерий Вилкоксона, U-критерий Манна—Уитни. Различия между группами считались достоверными при p<0,05.

Содержание р-albumin, SAA, hsCRP в сыворотке крови у больных со спаечным процессом в малом тазу с эндометриозом и без такового. Как следует из табл. 1,

Содержание IL-1α, IL-6, sgp130 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у больных со спаечным процессом в малом тазу с эндометриозом и без такового. Содержание IL-1α, IL-6, sgp130 (см. табл. 1) в сыворотке крови было наименьшим в контрольной группе и максимальным у больных со спайками, воспалением и без эндометриоза (p<0,05). Эти показатели также достоверно различались у больных с эндометриозом и без такового. Достоверно не различались результаты больных с эндометриозом и контрольной группой. В перитонеальной жидкости содержание IL-1α, IL-6, sgp130 (см. табл. 1) было достоверно максимальным у больных со спайками, воспалением и без эндометриоза. Эти различия сохраняются между контрольной группой и больными с эндометриозом. Установлены достоверные различия исследуемых показателей между больными с эндометриозом и без такового.

Экспрессия факторов про- и антиинфламаторной активности в клеточных элементах спаек тазовой брюшины у больных со спаечным процессом в малом тазу с эндометриозом и без эндометриоза. Как следует из табл. 2,

Оценка достоверных (p<0,05) лиганд-рецепторных ассоциаций для систем: IL-1α — IL-1Рα, IL-6 — IL-6Рα, sgp130 — gp130 в сыворотке крови (лиганд), перитонеальной жидкости (лиганд) и в ткани (рецептор) у больных 1-й и 2-й групп. Как следует из табл.3,

Известно, что концентрация любого протеина в плазме крови является результатом его синтеза и фракционного катаболического соотношения в соответствии с его потерями и объемом распределения [9].

В.А. Бурлевым [1] в 2011 г. была предложена рабочая модель влияния воспалительного стресса на ангиогенез у больных хроническим сальпингоофоритом. Под действием совокупных повреждающих факторов возникает и проявляет себя воспалительный стресс как ответная реакция организма. В этот процесс вовлекаются: белки острой фазы, каскад цитокинов, оксидативный стресс, продукты деструкции тканей и ангиогенез с активацией проангиогенного компонента и ингибицией антиангиогенного. Веществами, обладающими про- и антиангиогенными свойствами, являются продукты деструкции тканей и протеолиза. Контрольным звеном для критической конверсии острофазного ответа в хроническую фазу воспаления является соотношение между продуктами деструкции тканей и протеолиза и ангиогенезом. Все это является основой для хронических рецидивирующих состояний.

Полученные результаты в приведенном исследовании не противоречат нашим данным и дополняют их за счет оценки состояния лиганд-рецепторных взаимодействий в сыворотке крови (лиганд) в ткани (рецептор). Эти результаты были прослежены для систем: IL-1α — IL-1Рα, IL-6 — IL-6Рα, sgp130 — gp130.

Полученные данные явились основанием для разработки рабочей модели влияния воспалительного стресса на образование спаек с преимущественно ангиогенной реакцией при эндометриозе и преимущественно воспалительной реакцией без эндометриоза (см. схему).

Выделение трех типов спаек расширяет наше представление о патогенезе этого состояния, классифицирует его и позволяет таргетно осуществлять хирургическое и медикаментозное воздействие. Так, проведение антиангиогенной терапии [6, 14] при 1-м типе, конечно, является эффективным. При 2-м типе целесообразно применение противовоспалительной терапии. При 3-м типе наибольший эффект может быть получен при сочетании антиангиогенной и противовоспалительной терапии. Отсутствие в настоящее время такой дифференцировки создает основу для эмпиричного назначения лекарств и их низкой эффективности.

Таким образом, анализ результатов исследования про- и антиинфламаторной активности в сыворотке крови, перитонеальной жидкости и в клеточных структурах спаек брюшины малого таза показал выраженные изменения на системном и локальном уровнях у больных с воспалением и без эндометриоза по отношению к больным с эндометриозом и без воспаления. Существенное влияние на выраженность образования спаек оказывает лиганд-рецепторные ассоциации для систем IL-1α — IL-1Рα, IL-6 — IL-6Рα, sgp130 — gp130. Наиболее значимым является снижение экспрессии ингибитора воспаления SOCS1 в клеточных структурах спаек без эндометриоза. Установленные изменения на системном и тканевом уровнях про- и антиинфламаторных факторов позволяют выделить спайки трех типов: 1-й тип — с преобладанием ангиогенной реакции; 2-й тип — с преобладанием воспалительной реакции; 3-й тип — с признаками ангиогенной и воспалительной реакции (смешанный тип). Наблюдение за рецидивами образования спаек у гинекологических больных в зависимости от типов спаек является базой для проведения профилактической и дифференцированной терапии. Получение новых знаний о процессах, связанных с образованием спаек, является существенным и необходимым звеном для поиска таргетных методов, вакцин и технологий в зависимости от типа спаек и лиганд-рецепторных ассоциаций для повышения эффективности лечения больных.

Благодарности. Выражаем благодарность professor Matts Olovsson и сотрудникам Department of Women’s and Children’s Health, Uppsala University, Уппсала, Швеция за участие в обсуждениях и поддержку. Финансовая, научная, правовая и политическая помощь осуществлялась Шведской Королевской Академией наук, Шведским медицинским Исследовательским Советом (проект №8683), Университетом Уппсалы, Швеция, Российской академией медицинских наук, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России и Минздравсоцразвитием России.