С момента введения цервикального скрининга в странах с четко налаженными программами произошло снижение смертности от рака шейки матки более чем на 50%. Успех связан с возможностью эффективно излечивать предраковые поражения — цервикальные интраэпителиальные неоплазии (ЦИН), выявляемые при скрининге [1]. Поскольку отсутствуют четкие критерии прогрессии заболевания, современные принципы рекомендуют активную тактику ведения пациенток с ЦИН 2—3, принцип которой — удаление патологически измененной ткани.

На сегодняшний день при лечении ЦИН используются два типа методик: аблятивные (лазерная вапоризация, криодеструкция) и эксцизионные. Все методы сопряжены с частичным удалением ткани шейки матки. Поэтому любые возможные эффекты действия лечения на репродуктивную функцию женщины имеют особое значение, учитывая, что многие в этом возрасте еще не закончили ее реализацию. Какие возможные риски могут иметь место? В разных исследованиях оценивалось влияние лечения ЦИН на фертильность, перинатальную заболеваемость (смертность), низкую массу плода при рождении, преждевременный разрыв оболочек (дородовое излитие вод), частоту кесарева сечения, частоту преждевременных родов. Несмотря на множество проведенных исследований, связь между некоторыми видами лечения и осложнениями установлена, а в некоторых случаях остается неясной. Чтобы оценить влияние какого-либо вмешательства на определенный исход, чаще всего используют показатель относительного риска (ОР, RR, англ. Relative Risk). ОР — отношение частоты изучаемого исхода в группе вмешательства к его частоте в группе контроля. Значение ОР от 0 до 1 соответствует снижению риска, более 1 — его увеличению, равное 1 — отсутствию эффекта от вмешательства.

Многочисленные исследования [4, 5, 7] свидетельствуют, что ни один из аблятивных или эксцизионных методов лечения ЦИН не приводит к снижению фертильности. Что касается таких исходов, как перинатальная смертность и риск кесарева сечения, то только ножевая конизация ассоциируется со значительным повышением риска того и другого исхода (ОР 1,89; 95% ДИ: 0,77—4,65) и (ОР 3,17; 95% ДИ: 1,07—9,40) соответственно [5, 7]. Наиболее важный, на наш взгляд, неблагоприятный исход — преждевременные роды, так как все остальные исходы прямо или косвенно связаны именно с этим осложнением. В настоящее время считается доказанным, что опять же только ножевая конизация шейки матки связана со значительным увеличением риска преждевременных родов (ОР 2,87; 95% ДИ: 1,42—16,66 [4]), [7] (ОР 2,59; 95% ДИ: 1,80—3,72). Лазерная абляция не повышает риск преждевременных родов. Такой же вывод можно сделать и в отношении криодеструкции шейки матки — в настоящее время редко применяемой методики из-за плохой переносимости и недостаточной эффективности [4, 7].

Однако самым широко применяемым в мире является метод петлевой электрохирургической эксцизии шейки матки — LEEP (loop electrosurgical excision procedure), который заключается в иссечении измененной ткани шейки матки проволочной петлей различной формы и размера: полукруглой, квадратной, треугольной (конусовидная эксцизия). Из-за множества клинических преимуществ: высокой эффективности, амбулаторных условий, адекватного образца для гистологического исследования, возможности оценки краев резекции, простоты выполнения и экономической выгоды — метод стал ведущим в лечении ЦИН, поэтому любые возможные эффекты действия на репродуктивную функцию женщины заслуживают пристального внимания. По мнению ряда исследователей, LEEP может повышать риск преждевременных родов [6, 12], по-мнению других, никакого существенного негативного влияния нет [3, 9, 11]. Даже метаанализ не разрешает сомнения о неблагоприятном влиянии эксцизии на репродуктивную функцию [4]. Возникает вопрос, почему схожие по дизайну, методу воздействия и конечным точкам исследования дают столь различные результаты? Это связано в основном с многофакторным не до конца понятным генезом преждевременных родов. Наиболее объяснимой причиной повышения риска преждевременных родов после эксцизии является удаление части органа, укорочение цервикального канала и связанное с этим уменьшение механической поддержки плодного яйца и барьерной функции цервикальной слизи. Инфицирование нижнего полюса плодного пузыря провоцирует гипертонус миометрия и преждевременный разрыв оболочек. Таким образом, логично предполагать, что размер удаленного образца имеет существенное значение для реализации этого механизма. В большинстве исследований этот важный фактор не учитывался.

В некоторых оценка размеров образца выполнялась, но это был только один параметр — либо высота конуса [10, 11], либо размер петли [3]. Кроме того, все исследования были ретроспективными, поэтому учитывался только сам факт эксцизии в анамнезе, а объективно оценить особенности процедуры было невозможно. Это объясняет широкий диапазон неблагоприятных исходов по данным разных авторов. На наш взгляд, решающее значение для сохранения функции шейки матки имеет отношение объема удаляемой ткани к исходному объему органа. Ни в одном из исследований подобная оценка не проводилась, также как и последующее определение оценки репродуктивных исходов у этих женщин.

В этой связи нами проведено проспективное исследование, целью которого явилась оценка влияния эксцизии на длину шейки матки в зависимости от объема удаленной ткани и анализ исходов последующих беременностей и родов.

За период 2007—2011 гг. 316 пациенткам была проведена электрохирургическая эксцизия: петлевая или конусовидная. Мы не дифференцировали эти разновидности эксцизии, так как в одном и в другом случае удаляется определенный объем цервикальной ткани. Он может быть большим или маленьким: именно это, а не форма образца является главным. Электрохирургическая эксцизия выполнялась на отечественном аппарате ФОТЕК-80 в качестве лечебной (ЦИН 2—3) или диагностической процедуры. Всем пациенткам была выполнена трансвагинальная эхография (ТВЭ) шейки матки перед эксцизией и через 2 мес после. Основным оцениваемым параметром являлась длина шейки матки до и после эксцизии. Исследование выполнялось на аппарате Siemens Sonoline G60 трансвагинальным датчиком 6,5 МГц в двухмерном режиме. Основным оцениваемым параметром являлась цервикальная длина, измеренная до и после эксцизии. Кроме длины измеряли ширину и переднезадний размер (толщину) шейки матки на уровне внутреннего зева. На основании этих данных вычисляли объем шейки матки до операции по формуле объема цилиндра: πR²h (h — длина шейки матки; R — радиус, который вычислялся как ¹/₂ от среднего арифметического ширины и толщины шейки матки). Внутренний зев идентифицировался как конец эндоцервикса. Каждый размер измерялся трижды, и окончательное регистрируемое значение соответствовало среднему из трех размеров. Кроме длины вычисляли объем шейки матки до операции. Оценка репродуктивной функции проводилась в течение 4 лет. Учитывалась частота наступления беременности, а также частота преждевременных родов (до 37 нед) и кесарева сечения.

Все пациентки перед включением в исследование подписали информированное согласие, которое было одобрено локальным этическим комитетом. Объем удаленной ткани во всех случаях был измерен методом вытеснения жидкости при погружении образца в градуированную емкость и округлялся до 0,5 см³.

Группу контроля составили 200 случайно отобранных беременных без эксцизионных и деструктивных вмешательств на шейке матки в анамнезе.

Парный двухвыборочный t-тест для сравнения средних одной совокупности применялся для оценки изменений длины шейки матки до и после эксцизии. Регрессионный анализ и коэффициент ранговой корреляции использовались для статистической оценки зависимости уменьшения длины шейки после эксцизии от объема удаленного образца, а также отношения объема удаленной ткани к исходному объему шейки матки. Сравнение репродуктивных исходов, вычисление относительного риска и отношения шансов проводилось с использованием метода сопряженных таблиц, критерия χ² или его аналога (точный тест Фишера).

Возраст включенных в исследование женщин составил 27 лет (M±s). Средняя длина шейки матки до эксцизии: 3,5 см (3,1; 3,7) — Ме (25%; 75%), а средний объем 14,6±2,8 см³ (M±s). Объем удаленных образцов: в среднем 2,1±0,6 см³ (M±s), минимум 0,5 см³, максимум 4,5 см³. Всем пациенткам процедура электрохирургической эксцизии шейки матки произведена в амбулаторных условиях под интрацервикальной анестезией 2% раствором лидокаина. Средняя кровопотеря составила 20±7 мл (M±s). Результаты гистологического исследования также представлены в табл. 1.

В зависимости от объема удаленной ткани пациентки были разделены на три группы: образец менее 2, от 2 до 3 и больше 3 см³. Выявлена четкая корреляция между объемом удаленного образца и укорочением шейки матки (риc. 1).

Средняя длина шейки матки после эксцизии составила 3,2±0,4 см. Несмотря на статистически значимое уменьшение длины шейки матки максимальное укорочение, по данным ТВЭ, составило 8 мм [2 мм —(1; 4) — Ме (25%; 75%)]. Основной же целью исследования было оценить влияние процедуры эксцизии в зависимости от отношения объема удаляемого образца к исходному объему шейки матки. В среднем отношение удаленной ткани к объему шейки матки составило 0,14. Таким образом, удалению подвергалось около 14% объема органа, максимум 30%. Анализ продемонстрировал более выраженную корреляцию этого показателя с уменьшением цервикальной длины после операции (риc. 2).

Нами установлено, что при удалении до 15% объема шейки матки (а это большинство эксцизий не более 2 см³) не происходит статистически значимого уменьшения длины шейки матки. Это очень важно с точки зрения возможного неблагоприятного влияния эксцизии на репродуктивную функцию.

После 316 эксцизий зарегистрировано 194 беременности, из них 16 случаев самопроизвольного аборта (ранний — 15, поздний — 1) исключены из анализа. Оценка исходов беременности была доступна для 178 случаев. Доля преждевременных родов после эксцизии и в контрольной группе составила 7,5 и 8% соответственно. Повышения риска преждевременных родов после эксцизии не зарегистрировано (табл. 2).

В группе эксцизии роды через естественные пути прошли у 119 (67%). Средняя продолжительность родов через естественные родовые пути у беременных после эксцизии составила 6,9±1,2 ч. Анализ течения и исходов родов показал отсутствие увеличения длительности первого периода родов и частоты разрывов шейки матки в сравнении с группой контроля. Однако частота кесарева сечения в группе с эксцизией составила 33% против 22% в группе контроля. Относительный риск кесарева сечения у беременной после эксцизии по сравнению с контрольной группой составил 1,51 (95% ДИ: 1,10—2,10), т.е. существенно выше. Вопрос почему?

Вопрос о методе родоразрешения данного контингента беременных, с нашей точки зрения, заслуживает обсуждения. Частота кесарева сечения в основной группе была существенно выше, чем в контрольной — 33 и 22% соответственно, и намного выше, чем по данным мировой литературы. Если цифра 22% примерно отражает среднюю частоту абдоминального родоразрешения по Москве, то почему у беременных после эксцизии шейки матки она в 1,5 раза выше? При анализе показаний установлено, что в 20 случаях кесарево сечение было запланировано, а показания к операции были определены формулировкой: «конизация шейки матки в анамнезе». Несмотря на отсутствие доказательной базы, среди акушеров закрепилось мнение, что после электрохирургической конизации в шейке матки развиваются рубцово-склеротические изменения, она теряет эластичность, замедляется раскрытие в родах и увеличивается риск разрывов. Однако даже если предполагать бóльшую вероятность развития дистоции шейки матки в родах после конизации (подобное осложнение может иметь место у рожениц и без хирургических вмешательств на шейке матки), то нельзя ли плановый подход к операции в таком случае рассматривать как проявление «агрессивного акушерства»? Наши данные показали отсутствие увеличения длительности первого периода родов и частоты разрывов шейки матки. Современные электрохирургические аппараты при правильном выборе параметров тока и бережной работе с тканью в режиме коагуляции позволяют избежать термической травмы шейки матки и как следствие ее рубцово-склеротических изменений.

Что касается объема эксцизии, то средний объем удаляемого образца в нашем исследовании составил 2 см³. Недоумение вызывают данные литературы, где объем удаленной при эксцизии ткани часто превышал 3 см³ [8], а в некоторых работах был более 5 см³ [13]. Учитывая, что средний объем шейки матки, по нашим данным, составляет около 14—15 см³, можно предположить, что в исследованиях, где получены результаты о явно неблагоприятном влиянии эксцизии на последующие репродуктивные исходы, удалению подвергалось не менее ¹/₃ части органа. По-видимому, именно это объясняет благоприятные исходы последующих беременностей у наших пациенток, где удаленная часть шейки матки в среднем не превышала 15%. Хотя, с одной стороны, необходим минимальный объем эксцизии, особенно у нерожавших женщин, с другой, увеличивается риск остаточного поражения и повторной операции при неадекватно маленьком объеме эксцизии. На наш взгляд, отношение размера образца к размеру шейки матки является принципиально важным и индивидуальным моментом этой операции. Анатомическая структура шейки матки имеет пропорциональную размеру органа архитектонику, т.е. глубину залегания эндоцервикальных крипт, поэтому для маленькой шейки эффективен даже небольшой объем эксцизии, а для большой и гипертрофированной будет безопасным существенно больший объем. Кроме того, при выполнении эксцизии не имеет никакого принципиального значения форма электрода (конусовидная, полукруглая) и возможно их комбинирование у одной пациентки. Основное значение при выборе электрода имеют форма шейки матки и размер поражения.

Несмотря на большое количество литературы и собственные данные, объективно оценить акушерский риск у пациенток, подвергнутых или планирующих эксцизионные процедуры на шейке матки, представляется сложным. Бережная эксцизия не приводит к существенному повышению риска осложнений. Кроме того, во всех исследованиях анализируется относительный риск, что, как правило, соответствует минимальному абсолютному риску. Поэтому данная проблема должна также рассматриваться в сопоставлении с потенциальным риском от тактики невмешательства при сомнительных данных кольпоскопии и цитологии и невылеченных ЦИН 2—3. Абсолютный риск для пациентки наглядно демонстрирует показатель числа пациенток (ЧП), которых необходимо оставить без лечения, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход, в данном случае преждевременные роды [2]: ЧП = 1/Р₁–Р₂, где Р₁ — риск неблагоприятного исхода при лечении (Р₁ — число случаев преждевременных родов в группе эксцизии/общее число пациенток с эксцизией), Р₂ — риск неблагоприятного исхода без лечения (Р₂ — число случаев преждевременных родов в группе контроля/общее число женщин в группе контроля). Анализируя наши данные, получаем ЧП = 1/(13/178)—(16/200)=143. Это число пациенток, которых необходимо оставить без лечения или диагностической эксцизии, чтобы предотвратить один потенциальный случай преждевременных родов.

Таким образом, принимая решение о проведении эксцизии, необходимо помнить, что негативные последствия от тактики невмешательства могут быть более существенными, чем потенциальный риск от эксцизионной биопсии, особенно если разумно подходить к объему последней.