Одним из наиболее сложных и до конца нерешенных аспектов проблемы хирургического лечения острого аппендицита (ОА) у беременных является выбор рационального метода оперативного вмешательства. До настоящего времени при установленном диагнозе ОА у беременных среди хирургов нет единого мнения относительно выбора оптимального операционного доступа для выполнения аппендэктомии (АЭ) [4, 5, 10, 15, 23].

В специальных публикациях последних десятилетий широко дискутируются различные вопросы, касающиеся диагностических и тактических подходов к лечению ОА у беременных, обсуждаются показания и противопоказания к применению традиционного «открытого» и лапароскопического доступов, преимущества и недостатки указанных способов [1, 2, 17, 24, 29, 30]. Бурный прогресс современных эндовидеохирургических (ЭВХ) технологий сопровождается заметной тенденцией к пересмотру традиционных подходов к диагностике и тактике оперативного лечения ОА у беременных. В последние годы все бóльшую популярность в диагностике и лечении ОА у беременных приобретают малоинвазивные (лапароскопические) методики [3, 6—8, 11]. Если до начала 90-х годов ХХ века использование ЭВХ-технологии в диагностике и лечении ОА у беременных было абсолютно противопоказано из-за негативного влияния карбоксиперитонеума на течение беременности и плод [9], то исследованиями последних десятилетий показаны относительная безопасность лапароскопических вмешательств в отношении плода и отсутствие неблагоприятного влияния их на исход беременности [27]. В общей структуре лапароскопических операций у беременных удельный вес лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) составляет 15% [18]. По мнению ряда авторов [4, 25], выполнение ЛАЭ до 20 нед беременности является безопасным, а при больших сроках гестации предпочтительнее применение традиционной «открытой» операции. О безопасности ЛАЭ в I—II триместре беременности свидетельствуют и исследования других авторов [2, 8, 26].

На основании анализа собственных клинических наблюдений Б.Л. Цивьян [6] считает, что при выборе хирургической тактики у беременных с обоснованным диагнозом ОА предпочтительно отдавать приоритет ЭВХ-технологиям оперативного вмешательства. По мнению автора, у беременных независимо от срока гестации АЭ, каким бы способом она не выполнялась, целесообразно начинать с лапароскопии, даже если диагноз ОА сомнений не вызывает. Автор считает, что у пациенток III триместра беременности в случае подтверждения диагноза ОА необходимо отдавать предпочтение плановой конверсии. По результатам диагностической лапароскопии может быть выбран рациональный открытый хирургический доступ, обеспечивающий малотравматичность операции.

По данным литературы [4, 6], выполнение АЭ с использованием лапароскопической технологии во второй половине беременности сопровождается значительными техническими сложностями, неудобствами визуализации брюшной полости из-за ограниченного операционного простора, высоким риском повреждения беременной матки и опасностью гипоксии плода.

Анализ данных литературы [10, 28] показывает, что при ЛАЭ, выполняемой при разных сроках берменности, частота абортов составляет 33% в I триместре, 14% — во II триместре, и аборты не наблюдаются в III триместре. Клинический опыт многих хирургов [3, 13, 19] свидетельствует о том, что ЛАЭ у беременных безопасна, как традиционная «открытая» АЭ, и сопровождается минимальным числом осложнений во всех триместрах беременности, если в послеоперационном периоде проводится активный мониторинг за состоянием матери и плода. По мнению этих авторов, хирургическая агрессия и операционная травма при ЛАЭ минимальны и не представляют серьезной опасности для адекватной самостоятельной родовой деятельности в ближайшем послеоперационном периоде.

По данным литературы [16, 22], продолжительность ЛАЭ выше, чем «открытой» операции, в то время как средняя продолжительность послеоперационного пребывания беременных в стационаре значительно меньше после ЛАЭ, а интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде и потребность в наркотических анальгетиках значительно ниже при применении лапароскопического способа. ЛАЭ у беременных приводит к достоверному снижению частоты преждевременного прерывания беременности и послеоперационных осложнений. Частота переходов с лапароскопической на традиционную «открытую» АЭ составляет 16% [21, 23]. Однако следует отметить, что оценить отдельно влияние традиционного «открытого» и лапароскопического способов АЭ на течение и исход беременности весьма сложно. К многочисленным факторам, оказывающим воздействие на течение беременности, кроме вида хирургического доступа и методики оперативного вмешательства, относятся также исходное состояние матери, вид анестезиологического пособия и фармакологические препараты, применяемые в процессе лечения беременной [6]. По мнению ряда авторов [5], наиболее существенным недостатком ЛАЭ вообще и у беременных, в частности, является ее высокая себестоимость, обусловленная необходимостью использования дорогостоящей аппаратуры. Некоторые авторы [12] к потенциальным недостаткам ЛАЭ относят увеличение продолжительности оперативного вмешательства и опасность развития внутрибрюшных гнойных осложнений, когда операции выполняются при осложненных формах ОА.

Большинство авторов [6, 13, 14] к специфическим осложнениям ЛАЭ у беременных относят вероятность повреждения увеличенной матки и яичников, негативные последствия инсуффляции карбоксидина, преждевременные роды, прерывание беременности и перинатальную смертность. Однако ряд осложнений (повреждение матки) скорее являются ятрогенными, нежели специфичными. В структуре осложнений ЛАЭ у беременных перинатальная смертность занимает одно из лидирующих мест — 8,5—21% [20, 28].

Основными критериями, позволяющими определить эффективность традиционного «открытого» и лапароскопического доступов при выполнении АЭ у беременных, являются: длительность операции и степень травматичности хирургического вмешательства, частота интра- и послеоперационных осложнений, интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, продолжительность пребывания беременных в стационаре после операции, особенность изменений в системе гомеостаза в зависимости от методики АЭ, восстановление ряда физиологических функций организма беременных и косметический эффект операций [6, 12, 16, 21, 22].

Таким образом, анализ данных литературы показывает, что в настоящее время лапароскопия стала занимать одно из лидирующих положений в диагностике и лечении ОА у беременных. Без преувеличения можно утверждать, что дальнейшее совершенствование ЭВХ-технологии и видеосистем, несомненно, позволит расширить возможности лапароскопической хирургии в обозримом будущем, и она займет приоритетное направление в диагностике и лечении не только ОА, но и других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у беременных.

Цель работы — провести сравнительный анализ результатов традиционных «открытых» и лапароскопических АЭ у беременных.

В работе представлен анализ оперативного лечения ОА у 39 женщин в возрасте от 16 до 40 лет с различными сроками беременности, что составило 72,2% от суммарного числа беременных, госпитализированных по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диапазон сроков беременности колебался от 5 до 36 нед. Всем беременным при поступлении наряду с общепринятыми рутинными клинико-лабораторными методами проводились инструментальные обследования: обзорная рентгеноскопия органов грудной и брюшной полости, ультрасонография органов брюшной полости и малого таза, по показаниям — лапароскопия. Больные консультировались гинекологом и уронефрологом.

Характеристика больных по клиническим группам и в зависимости от сроков госпитализации представлена в табл. 1.

В соответствии с особенностями применяемых методов диагностики и хирургической тактики, а также для более объективной оценки результатов лечения все больные были разделены на две группы. Статистически значимых различий по возрасту, срокам беременности и времени госпитализации больных между группами не выявлено.

В 1-ю (контрольную) группу вошли 26 (66,7%) больных: 5 — в I триместре беременности, 14 — во II триместре, 7 — в III триместре. Диагностика и хирургическая тактика в этой группе проводилась в основном по традиционно установившимся принципам обследования и лечения пациенток данной категории. Выполнялась «открытая» (лапаротомная) АЭ с применением косого разреза по Mc Burney—Волковичу—Дьяконову (у 23) и нижнесрединного доступа (у 3). Из 26 больных флегмонозный ОА отмечен у 20, гангренозный — у 4, перфоративный — у 2 (табл. 2).

Во 2-ю (основную) группу включены 13 (33,3%) беременных, у которых в комплексе диагностики и лечения ОА была применена лапароскопия, хотя у 2 из них диагноз ОА был поставлен на основании данных рутинных методов исследований. Поэтому только у 11 беременных применение лапароскопии носило как диагностический, так и лечебный характер. В этой группе 5 пациенток были в I триместре беременности, 7 — во II триместре и только 1 больная — в III триместре гестации. Среди больных данной группы 39-летняя больная с малыми сроками беременности ранее перенесла операцию — сальпингэктомию по поводу нарушившейся внематочной беремености, а другая, в возрасте 37 лет со сроком беременности 18 нед — кесарево сечение. В наших наблюдениях информативность лапароскопии в диагностике ОА составила 100% (p<0,05), что согласуется с данными литературы [6, 29]. У всех больных была выявлена деструктивная форма ОА (флегмонозный — у 11, гангренозный — у 2). У 6 из 13 больных ОА осложнился местным серозно-фибринозным перитонитом. Всем этим 13 больным выполнена ЛАЭ под эндотрахеальным наркозом. У всех больных операции выполнялись хирургами высокой квалификации, имеющими также достаточный опыт по ЭВХ-технологии.

Выбор адекватного объема нагнетаемого в брюшную полость газа и оптимальную величину инсуффляционного давления обосновали в зависимости от сроков беременности. У большинства больных карбоксиперитонеум создавали до давления 10—12 мм рт.ст. иглой Верешa. Считаем, что использование инсуффляционного давления в указанном объеме при ЛАЭ является более щадящим, в то же время достаточным для необходимого операционного обзора и выполнения лапароскопических манипуляций. Меньший объем газового пузыря, нагнетаемого в брюшную полость, позволяет минимизировать негативное влияние массивного карбоксиперитонеума на организм и максимально приблизить функционирование жизненно важных систем пациентки к пределам физиологической нормы. Следует отметить, что для ЛАЭ карбоксиперитонеум необходим на протяжении всей операции.

При больших сроках беременности (в III триместре), а также при наличии спаечного процесса в брюшной полости у больных, перенесших ранее лапаротомию, когда вероятность повреждения органов живота, стенки матки и плода при «слепом» введении троакара была достаточно высока, для минимизации риска травмирования внутренних органов применяли открытую методику лапароскопии по Hasson. Она заключалась в послойном рассечении тканей брюшной стенки по средней линии живота ближе к пупку с длиной разреза 2—4 см, по типу минилапаротомии. Постановку троакара без стилета осуществляли под непосредственным контролем зрения с последующим герметичным зашиванием раны. Для осмотра брюшной полости использовали лапароскопы с 45° оптикой, обеспечивающие в большинстве наблюдений эффективную визуализацию илеоцекальной области без дополнительных манипуляторов.

В зависимости от конкретной анатомической ситуации ЛАЭ выполняют, используя 2 или 3 троакара [3]. Применение трехтроакарного доступа авторы обосновывают его преимуществом при короткой и малоподвижной брыжейке червеобразного отростка (ЧО), нетипичном расположении ЧО, деструктивном (гангренозном) и осложненном (перфоративном) аппендиците, а также периаппендикулярных сращениях, ограничивающих мобильность ЧО. В своей практике мы при выполнении ЛАЭ отдавали преимущество трехтроакарному доступу. У 12 из 13 больных ЛАЭ производили лигатурно-инвагинационным способом, перитонизируя культю ЧО кисетным швом. Только у одной больной с малыми сроками беременности при ЛАЭ использовали лигатурный способ, коагулируя видимую слизистую оболочку культи ЧО. Необходимости конверсии лапароскопического доступа в традиционную «открытую» операцию не было. Осложнений после ЛАЭ не наблюдали. Длительность стационарного лечения после ЛАЭ составила 3—7 сут.

Сравнительный анализ результатов диагностики и хирургического лечения ОА у беременных в зависимости от применяемого лечебно-диагностического алгоритма показывает, что длительность периода дооперационной диагностики при использовании традиционных методов исследования составила 185,2±38,8 мин, при применении лапароскопии — 89,3±6,6 мин, т.е. различия между приведенными показателями статистически достоверны (p<0,05). Как видно из представленных данных, использование диагностической лапароскопии в комплексе обследования беременных с ОА способствовало заметному уменьшению продолжительности диагностического этапа лечения. Средняя продолжительность АЭ при применении лапароскопического доступа составила 35,8±3,6 мин, при использовании «открытой» методики — 67,8±3,01 мин. При нетипичных вариантах расположения ЧО выполнение ЛАЭ занимало 48,1±7,6 мин, «открытой» АЭ — 78,8±5,9 мин, т.е. лапароскопический доступ позволил существенно снизить продолжительность операции. Различия между приведенными показателями статистически достоверны (p<0,05).

Изучение влияния методики АЭ на степень выраженности послеоперационного болевого синдрома показывает, что продолжительность боли составила при традиционной «открытой» АЭ 2—3 сут, при ЛАЭ — 1 сут. В группе больных, перенесших ЛАЭ, болевой синдром в раннем послеоперационном периоде не потребовал применения наркотических анальгетиков. Эти данные свидетельствуют о заметном снижении степени травматичности хирургической агрессии при применении лапароскопического доступа.

Сравнение частоты температурных реакций у больных выявило повышение температуры тела в послеоперационном периоде независимо от применяемого метода операции, которое соответствовало морфологической форме воспаления ЧО. Через 1 сут после оперативного вмешательства у всех больных обеих групп температура тела регистрировалась выше 37,0 °С и колебалась в пределах субфебрильных значений, что, на наш взгляд, расценивается как закономерность проявления асептического воспаления вследствие повреждения тканевых структур, неизбежного при любой операции. Нормализация температурной реакции при выполнении ЛАЭ отмечена на 3-и сутки после операции у 84,7% больных, на 5-е сутки — у 15,3%. После АЭ, произведенной лапаротомным доступом, эти данные составили 38,5 и 61,5% соответственно (р<0,05). Динамика нормализации температурной кривой после ЛАЭ свидетельствовала о менее выраженном воспалительном процессе и более щадящем методе. После ЛАЭ и традиционной АЭ у больных количество лейкоцитов в периферической крови составляло 8,3±0,15·10⁹/л и 9,60±0,16·10⁹/л соответственно с сохранением этих показателей к концу 1-х суток после операции независимо от применяемого метода операции. Через 5 сут после операции содержание лейкоцитов в крови больных обеих групп нормализовалось.

Аналогичная динамика отмечалась и в содержании нейтрофилов. Так, к концу 1-х суток после операции независимо от способа АЭ нейтрофилез сохранялся — 6,30±0,25·10⁹/л и 0,75±0,20·10⁹/л соответственно. К 5-м суткам содержание нейтрофилов в периферической крови после ЛАЭ полностью нормализовалось и было достоверно ниже, чем после лапаротомной АЭ. Через 1 сут после АЭ в обеих группах наблюдался моноцитоз, уровень которого после традиционной АЭ был достоверно выше исходных значений и сохранялся в течение 5 сут после операции. После ЛАЭ за этот срок содержание моноцитов в крови снижалось до исходных значений. Динамика частоты случаев выявления эозинофилии у беременных, перенесших ЛАЭ, характеризовалась постепенным достоверным их увеличением на 3—5-е сутки послеоперационного периода. Так, если частота выявления эозинофилии до ЛАЭ составила 53,8%, то в 1-е, на 3-и и 5-е сутки после ЛАЭ — 61,5, 77 и 84,6% соответственно. При выполнении АЭ лапаротомным доступом в 1-е сутки после операции частота выявления эозинофилии в периферической крови составила 11,5%, на 3-и и 5-е сутки — 30,8 и 87,7% соответственно.

Изучение активности трансаминаз сыворотки крови — аспартат- и аланинаминотрансаминаз (АСТ и АЛТ) перед оперативным вмешательством выявило отсутствие цитолиза. Через 1 сут после операции у всех больных активность трансаминаз достоверно увеличилась с нормализацией к 5-м суткам после ЛАЭ, тогда как у больных, перенесших «открытую» АЭ, ферментативная активность сыворотки крови оставалась еще повышенной. Так, если содержание АСТ в 1-е сутки после ЛАЭ и «открытой» АЭ составило 53,4±1,8 и 60,8±1,4 МЕ/л соответственно, то спустя 5 сут после операции активность АСТ у больных, перенесших ЛАЭ, достигала исходного уровня (23,3±1,4 МЕ/л), а в «лапаротомной» группе она оставалась все еще выше исходных значений (46,7±1,8 МЕ/л). Активность АЛТ в 1-е сутки после ЛАЭ и «открытой» АЭ составила 36,0±2,1 и 43,8±2,8 МЕ/л соответственно, через 5 сут среднее значение активности АЛТ в обеих группах больных статистически достоверных различий не имело и составило 24,2±1,9 и 28,8±2,6 МЕ/л соответственно. Таким образом, различия между приведенными показателями недостоверны (р>0,05).

Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде имело свои особенности в зависимости от методики АЭ. В группе больных, перенесших лапаротомную АЭ, в течение 1-х суток сохранялся умеренный парез кишечника, который купировался на 2-е сутки после операции у 17 (65,4%), на 3-и сутки — у 9 (34,6%) больных. Срок восстановления функциональной активности кишечной моторики после ЛАЭ у всех больных составил в среднем 1,5±0,1 сут. Активизацию всех беременных, перенесших ЛАЭ, производили в 1-е сутки после операции.

При сравнительном анализе результатов АЭ, выполненных у беременных с применением «открытого» (лапаротомного) и лапароскопического доступов, статистически значимых различий между сроками послеоперационного пребывания больных в стационаре в зависимости от методик операций не выявлено (p>0,05).

Таким образом, сравнительная оценка результатов хирургического лечения ОА у беременных в зависимости от эффективности двух методов АЭ свидетельствует, что лапароскопический доступ является более щадящим и менее травматичным по сравнению с лапаротомным и приводит к меньшему повреждению клеточных структур и более быстрому восстановлению нарушенных функций организма беременных, тем самым способствует более благоприятному течению беременности в послеоперационном периоде. Это позволяет считать, что ЛАЭ у беременных является эффективной и достаточно безопасной альтернативой традиционной «открытой» операции.