Внедрение программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в повседневную практику врачей-репродуктологов позволяет весьма успешно преодолевать проблему бесплодия. Так, кумулятивная частота наступления беременности у пациенток моложе 35 лет составляет 64,6% [44]. Однако существует подгруппа женщин, у которых лечение методами ВРТ зачастую не позволяет добиться наступления желанной беременности — пациентки с «бедным» ответом. Ситуация становится похожей на «бермудский треугольник», в котором исчезают огромные дозы гонадотропинов и средств, затраченных на их покупку, а эффективность лечения остается очень низкой. В общей популяции бесплодных женщин скудный овариальный резерв встречается в 10% [38]. В некоторых случаях «бедный» ответ вполне предсказуем, например, у женщин старшей возрастной группы или после хирургических вмешательств на яичниках, но иногда эти подводные камни «всплывают» только в процессе стимуляции — так называемый «феномен бедного ответа». Над решением проблемы «бедного» ответа яичников репродуктологи и фармацевты бьются долгие годы. Проводятся работы по изучению рецептивности эндометрия и рецепторного аппарата фолликулярных клеток, пересматривается роль лютеинизирующего гормона (ЛГ) в фолликулогенезе пациенток с «бедным» ответом, изучаются наиболее благоприятные соотношения гонадотропинов. Все это привело к созданию нового препарата — перговериса, который, возможно, позволит добиться заметного повышения частоты наступления беременности у этой непростой для лечения категории пациенток, тем более, что количество таких женщин продолжает увеличиваться.

На появление любого нового лекарственного вещества возлагаются большие надежды. Настоящий обзор посвящен анализу результатов клинических исследований перговериса, позволяющий оценить, насколько оправданными оказались эти надежды.

Хорошо известно, что для адекватного роста фолликулов и формирования жизнеспособных ооцитов необходимо взаимодействие двух ключевых гипофизарных гормонов: фолликулостимулирующего (ФСГ) и ЛГ. Исследования по индукции овуляции у гипогонадотропных пациенток показали, что экзогенный ФСГ стимулирует рост фолликулов до преовуляторной стадии, но при этом концентрация эстрадиола и андростендиона остается очень низкой. Однако именно андростендион является основным субстратом для ароматазы, а его синтез в первую очередь зависит от ЛГ, т.е. полноценное созревание фолликулов происходит именно благодаря этому гонадотропину. Более низкая концентрация ЛГ нарушает паракринные механизмы регулирования гранулезных клеток, пролиферацию эндометрия и приводит к неполноценной лютеиновой фазе [4, 7, 22]. Но слишком высокая концентрация ЛГ тоже негативно сказывается на росте фолликулов вследствие подавления ароматазной активности, что сопровождается нарушением оплодотворения, снижением частоты наступления беременности и повышением частоты невынашивания беременности [20]. Таким образом, существует так называемое «терапевтическое окно» ЛГ, т.е. пороговая концентрация (1—10 МЕ/л), наиболее оптимальная для адекватного фолликулогенеза (рис. 1) [21].

При индукции суперовуляции в программах ВРТ эндогенной секреции ЛГ, как правило, достаточно, чтобы фолликулы нормально созревали, и при этом отсутствовало негативное воздействие на исходы беременности. При использовании длинного протокола с агонистами Гн-РГ, особенно депо-форм, выработка эндогенного ЛГ резко снижается, но у большинства женщин стимуляция более высокими дозами ФСГ приводит к адекватному росту фолликулов, несмотря на невысокую концентрацию эндогенного ЛГ [1]. Тем не менее существуют подгруппы пациенток, у которых для нормального созревания фолликулов эндогенного ЛГ может оказаться недостаточно. Это прежде всего пациентки позднего репродуктивного возраста (старше 35 лет) и женщины после хирургического вмешательства на яичниках. Стимуляция одним ФСГ в таких случаях сопровождается получением небольшого числа фолликулов, а также недостаточным развитием эндометрия и, как следствие, низкой частотой имплантации и клинической беременности [6, 36]. Пациентки с «бедным» ответом на индукцию суперовуляции монопрепаратами ФСГ составляют примерно 30% от всех больных, подвергающихся ЭКО/ИКСИ по длинному протоколу с агонистами Гн-РГ [18]. Чтобы добиться полноценного роста фолликулов у пациенток с «бедным» ответом, традиционно используют более высокие суммарные дозы ФСГ (≥ 3000 МЕ на цикл), хотя многие исследователи считают эту тактику неэффективной [6, 24]. Основным решением в данном случае является добавление ЛГ, который может: повысить чувствительность яичников к ФСГ; способствовать секреции эстрадиола предовуляторным фолликулом, улучшая тем самым рост эндометрия; защитить клетки кумулюса от апоптоза, в результате чего они поддерживают развитие ооцита вплоть до овуляции и обеспечивают ранние этапы оплодотворения [35]; стимулировать позднюю лютеинизацию фолликула и выработку достаточного количества прогестерона [3, 36].

Реакция яичников на стимуляцию зависит не только от возраста генетических факторов. Так, у пациенток с полиморфизмом гена рецептора к ФСГ (рФСГ) наблюдается более медленный ответ на стимуляцию, который можно улучшить введением экзогенного ЛГ, так как ЛГ может вполне эффективно заменить ФСГ в преовуляторную фазу развития фолликула [11, 19]. Положительное влияние добавления экзогенного ЛГ у некоторых женщин объясняется также существованием различий между иммунореактивным ЛГ, биоактивной молекулой и распространенным полиморфизмом ЛГ (β-ЛГ вариант) [25]. Из 22 женщин с «бедным» ответом на стимуляцию, которым потребовалось более 3500 МЕ рФСГ на цикл, 7 (31,8%) пациенток оказались носителями β-ЛГ варианта, тогда как среди 23 женщин с нормальным ответом на терапию (менее 2000 МЕ рФСГ) не было ни одной носительницы этого полиморфизма. Таким образом, повышенная резистентность яичников к изменениям, опосредованным ЛГ, клинически может проявляться в виде медленного/ «бедного» ответа на контролируемую стимуляцию яичников монопрепаратами ФСГ. Потребность в более высоких дозах ФСГ может являться «индивидуальным биологическим индексом» дефицита ЛГ [24, 43].

Таким образом, существуют подгруппы пациенток, у которых индукцию суперовуляции следует проводить препаратами, содержащими не только ФСГ, но и ЛГ. Но на российском рынке уже давно и широко используются мочевые гонадотропины, также содержащие ЛГ и ФСГ, а с появлением лувериса появилась возможность комбинировать рФСГ с рекомбинантным ЛГ (рЛГ). В чем же тогда заключается новизна и возможное преимущество перговериса, заставившее фирму-производителя вкладывать миллионы евро в его создание?

Во-первых, перговерис обладает всеми преимуществами рекомбинантных гонадотропинов. Компоненты, входящие в его состав, хорошо известны: это рФСГ (фоллитропин альфа) и рЛГ (лутропин альфа). Исследования по биоэквивалентности у людей подтвердили, что перговерис имеет такую же активность, как и каждый из двух препаратов по отдельности [32].

Хотя в мочевом чМГ определяется активность ФСГ и ЛГ, его белковый состав непостоянен из-за наличия остаточных примесей. Ранее сообщалось о присутствии эпидермального фактора роста, которое удалось устранить благодаря повышению степени очистки препаратов чМГ [45]. В недавно проведенном исследовании комплексный протеомный анализ показал наличие в чМГ 23 белков, не связанных с гонадотропинами, причем о присутствии 16 из них ранее не сообщалось [9]. Оказалось, что мочевые гонадотропины содержат ингибитор протеина С, ингибитор эластазы лейкоцитов, цинк-2-гликопротеин, белок I, связывающий фактор некроза опухоли, иммуноглобулины, урокиназу и др. [9, 42]. Биологическая значимость многих этих веществ остается неясной, существуют данные лишь о некоторых из них. В исследованиях на животных было показано, что ингибитор сериновой протеазы может подавлять пенетрацию сперматозоида в ооцит [29], ингибитор эластазы может нарушать развитие бластоцист и останавливать рост эмбрионов [46], глобулин, связывающий ИФР-7, может подавлять дифференцировку гранулезных клеток и снижать продукцию эстрогенов [39], а альфа2-антиплазмин инактивирует плазмин, участвующий в раннем ответе фолликулов на стимуляцию [29, 39, 41, 46]. Все это может негативно отражаться на результатах лечения методом ЭКО, хотя убедительные клинические доказательства этого влияния пока не получены. Наличие белковых примесей в мочевых гонадотропинах может повышать риск аллергических реакций, однако следует признать, что в клинической практике они встречаются не так часто. В 2010 г. на конгрессе Международной федерации обществ фертильности (IFFS) были представлены данные по обнаружению прионных белков в мочевых гонадотропинах (в частности, в мочевом хорионическом гонадотропине человека), в то время как в рекомбинантных аналогах никаких примесей выявлено не было (R. Mastrangeli и соавт., 2010). Чтобы сделать окончательные выводы, требуется проведение дальнейших исследований. К настоящему времени пока ни об одном клиническом случае возникновения прионных болезней при использовании мочевых гонадотропинов не сообщалось.

Перговерис содержит достоверное и точное соотношение ФСГ:ЛГ (2:1), в то время как активность ЛГ в препаратах чМГ при соотношении ФСГ:ЛГ (1:1) может различаться вследствие добавления чХГ (чМГ содержат 75 МЕ ЛГ по данным биотестирования и 10 МЕ чХГ по результатам иммунореактивности). По данным разных авторов [5, 15], перговерис имеет статистически значимые преимущества перед чМГ по параметрам его исключительной очищенности, точности дозировок и однородности консистенции.

Соотношение гонадотропинов в перговерисе выбрано неслучайно. Базовое исследование по подбору доз, проведенное Европейской группой по исследованию рекомбинантного человеческого ЛГ, продемонстрировало самую высокую эффективность стимуляции яичников именно при соотношении ФСГ:ЛГ (2:1) [16]. В исследовании участвовали женщины с гипогонадотропным гипогонадизмом и выраженным дефицитом ЛГ. Для индукции овуляции использовали фиксированную дозу 150 МЕ рФСГ и 0, 25, 75 или 225 МЕ/сут рЛГ. Исследователи показали, что комбинация 75 МЕ рЛГ и 150 МЕ рФСГ наиболее эффективна для большинства женщин и обеспечивает оптимальный рост фолликулов и эндометрия. При этом даже высокие дозы рЛГ не оказывали иммуногенного действия и хорошо переносились.

O’Dea и соавт. [31] также оценили потребность в ЛГ при гипогонадотропном гипогонадизме, но в их исследовании уровень гонадотропинов у пациенток варьировал от низких до нормальных значений. Анализ подгрупп показал, что существует определенный порог эндогенного ЛГ, при котором возникает потребность в экзогенном ЛГ. Результаты исследования показали, что комбинация 75 МЕ рЛГ с 150 МЕ рФСГ является эффективным и безопасным методом лечения пациенток с выраженным дефицитом ЛГ. Следует отметить, что при индукции суперовуляции в программах ВРТ в качестве стартовой дозы обычно используют двойную дозу перговериса, т.е. 300 МЕ рФСГ и 150 МЕ рЛГ. Стимуляцию можно начинать с 300 МЕ рФСГ, а с 6—8-го дня перейти на перговерис, либо сразу начинать индукцию суперовуляции с перговериса. Дозу рФСГ следует увеличить, однако суточная доза рФСГ не должна превышать 450 МЕ.

И, наконец, еще одно преимущество перговериса заключается в том, что в качестве комбинированного препарата он предоставляет возможность удобного введения гонадотропинов в виде одной инъекции, а не двух, как при комбинировании рФСГ и рЛГ. Так как пациентки в основном вводят лекарства самостоятельно, использование нового препарата позволяет уменьшить количество инъекций, снизить вероятность ошибок и повысить тем самым комплаентность терапии.

К настоящему времени проведено 10 рандомизированных контролируемых исследований [8, 12, 13, 17, 18, 23, 26, 27, 29, 35] по сравнению рФСГ (фоллитропина альфа или фоллитропина бета) и комбинации рФСГ с рЛГ (луверис) в программах ВРТ с участием в общей сложности 938 пациенток с «бедным» ответом на стимуляцию. Все исследования были опубликованы в рецензируемых научных журналах и/или представлены на международных конгрессах. В 2007 г. был подготовлен независимый Кокрановский обзор [28], в который вошли 7 из этих 10 исследований [8, 13, 17, 18, 23, 26, 29].

В 9 из 10 исследований в первые дни контролируемой стимуляции яичников доза рФСГ была фиксированной, а в исследовании, проведенном F. Fábregues [17], в течение первых дней терапии использовали протокол понижающих доз. Суточные дозы рФСГ варьировали от 150 до 450 МЕ, а рЛГ — от 75 до 150 МЕ. Во всех исследованиях лутропин альфа добавляли с 6—8-го дня стимуляции, однако показано, что введение комбинации рФСГ и рЛГ с 1-го дня контролируемой стимуляции яичников более благоприятно сказывается на фолликулогенезе, так как сначала обеспечивается воздействие на текальные клетки фолликула, продуцирующие андрогены, а затем — на гранулезные клетки, в том числе за счет образования на них рецепторов к ЛГ, который в синергизме с ФСГ воздействует на продукцию различных молекул, включая факторы роста, регулирующие созревание ооцитов [2].

В Кокрановском обзоре M. Mochtar и соавт. [28] и в трех дополнительных исследованиях при использовании комбинированной терапии рФСГ и рЛГ у пациенток с «бедным» ответом была получена значимо более высокая кумулятивная частота прогрессирующей беременности, чем при монотерапии рФСГ (ОШ 1,85, 95% ДИ 1,10—3,11). Клиническую значимость наблюдаемого повышения частоты наступления беременности можно оценить, сравнив его с пределами удовлетворительной эффективности, использовавшимися в последних крупных регистрационных исследованиях в области бесплодия. Считается, что клинически значимым улучшением является увеличение частоты наступления беременности на 5—8% [14]. В ходе трех исследований [23, 26, 27] совместное применение рФСГ и рЛГ увеличивало частоту наступления клинической беременности на 7% и в одном исследовании [17] — на 2%. В исследовании, проведенном G. De Placido [13], в группе введения рЛГ и рФСГ наблюдалось абсолютное повышение частоты прогрессирующей беременности на 10,5%. В одном дополнительном исследовании [8] у пациенток, получавших рЛГ в комбинации с рФСГ, частота наступления беременности повышалась в меньшей степени (примерно на 3%), тогда как [18] и [35] зарегистрировали абсолютное увеличение частоты наступления беременности на 7% и выше. В одном исследовании после монотерапии рФСГ и комбинированной терапии рЛГ с рФСГ были получены сопоставимые результаты [29]. Только в исследовании [12] при монотерапии рФСГ наблюдалась более высокая частота наступления беременности, однако эти результаты были зарегистрированы у пациенток с нормальным, а не «бедным» ответом, так как в данном исследовании пациентки с «бедным» ответом не получали монотерапию рФСГ.

Основные данные по эффективности и безопасности непосредственно самого перговериса получены из многоцентрового обсервационного исследования по использованию этого препарата в рутинной практике немецких врачей. Предварительные результаты были представлены Buhler и соавт. [9] на 65-м Ежегодном заседании Американской ассоциации репродуктивной медицины (ASRM). Результаты получены из 19 немецких центров ЭКО с октября 2007 г. по ноябрь 2008 г. Всего документально подтверждено 919 циклов ВРТ у 857 пациенток: из них 303 пациентки с «бедным» ответом на стимуляцию и 93 — с низким базальным уровнем ЛГ. 58,7% больных были в возрасте старше 35 лет. Средняя продолжительность стимуляции составила 10,8±2,6 дней. В среднем на одну пациентку было получено 8,6±5,6 ооцитов, 79,5% из которых оказались зрелыми. Частота имплантации на перенесенный эмбрион составила 23,8%, а частота наступления клинической беременности в расчете на перенос эмбрионов составила 27,5%. У 2 (0,27%) пациенток развился синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) III степени. Зарегистрировано 5 (0,67%) случаев внематочной беременности, но этот показатель оказался не выше, чем в общей популяции, в которой частота развития внематочной беременности за последние 30 лет утроилась и в настоящее время составляет 2% от всех случаев беременности [39]. Авторы пришли к выводу, что применение перговериса для индукции суперовуляции в программах ВРТ у пациенток старше 35 лет с «бедным» ответом и/или низким уровнем ЛГ является высокоэффективным методом лечения с благоприятным профилем безопасности.

Во время этого же заседания ASRM J. Ruiz Balda и соавт. [34] представили предварительные клинические данные о применении перговериса в Испании. Это многоцентровое проспективное обсервационное исследование проводилось в 19 испанских центрах ВРТ с февраля 2008 г. по февраль 2009 г. с участием 487 пациенток с «бедным» ответом. В 75% циклов использовали протокол с антагонистами Гн-РГ. В 90% циклов первоначальная доза перговериса была фиксированной и составила 300:150 МЕ рФСГ:рЛГ. Частота наступления клинической беременности составила 25,9% в расчете на пункцию и 33,2% в расчете на перенос эмбрионов, что представляет собой довольно высокие показатели для такой непростой категории больных, как пациентки с «бедным» ответом.

Исследований по сравнению клинической эффективности чМГ и перговериса пока немного.

D. Carone и соавт. в 2010 г. на ежегодном заседании ESHRE представили результаты исследования, в котором сравнивали эффективность комбинации рФСГ и рЛГ в фиксированном соотношении 2:1 с чМГ. Оценивали параметры индукции овуляции, сывороточную концентрацию эстрадиола и частоту наступления беременности при лечении ановуляторного бесплодия I группы по ВОЗ (гипогонадотропный гипогонадизм). Статистически значимых различий между группами зарегистрировано не было ни по одной конечной точке. Тем не менее кумулятивная частота наступления беременности (за 3 цикла) была значимо выше (91,7%) у пациенток, получавших перговерис, чем у тех, кто использовал чМГ (41,7%, р=0,027). Совсем недавно, в 2011 г. появилось крупное исследование K. Buler и соавт., где авторы на большой выборке пациенток (4719 человек) сравнивали эффективность комбинации рФСГ и рЛГ в фиксированном соотношении 2:1 с чМГ в длинном протоколе с агонистами ГнРГ. Результаты этого исследования показали, что затраченная доза ФСГ в группе комбинированного рекомбинантного препарата оказалась значимо ниже, а частота наступления беременности на цикл и на перенос, а также частота имплантации были значимо выше, чем в группе чМГ.

Удобство и высокая комплаентность со стороны пациенток по отношению к комбинированным препаратам подтверждается исследованием RESOLVE, результаты которого были опубликованы в январе 2006 г. Американским обществом по бесплодию [33]. 79% из 238 пациенток была назначена комбинация рФСГ и рЛГ в виде отдельных препаратов. Лишь 30% опрошенных смогли самостоятельно их смешивать и вводить в одной инъекции, при том, что желание делать только одну инъекцию в день выразили 64% женщин [33]. С этой точки зрения перговерис не уступает чМГ и не требует дополнительных усилий со стороны пациенток. В ближайшем будущем планируется выпуск перговериса в виде шприц-ручки, что обеспечит еще больший комфорт и удобство для пациенток.

Таким образом, к настоящему времени накоплено немало данных об эффективности и безопасности перговериса. Препарат имеет ряд несомненных преимуществ, которые при сравнимой экономической доступности позволят широко использовать его для контролируемой индукции овуляции у пациенток с выраженным дефицитом гонадотропинов, а также для индукции суперовуляции в программах ВРТ у женщин старшего репродуктивного возраста, с низким уровнем ЛГ в длинном протоколе и «бедным» ответом на стимуляцию одним ФСГ.