Совершенствование репродуктивных технологий — модернизация протоколов, развитие лабораторной техники, появление новых методов работы с половыми клетками — привело к значительному увеличению в программах ВРТ частоты наступления беременности в расчете на перенос эмбрионов [3].

В современных условиях все больше внимания уделяется течению беременности и состоянию здоровья детей, зачатых методом ВРТ. В настоящее время в большинстве стран основным показателем эффективности работы клиники ЭКО принято считать не частоту наступления беременности, а частоту живорождений.

Take-home baby — ребенок, «забранный» домой, — рассчитывается как отношение числа родов с рождением детей, выживших более 27 дней, к числу процедур переноса эмбрионов.

Известно, что частота невынашивания беременности при бесплодии достигает 20% [4, 8]. Одним из факторов отсутствия имплантации и прерывания беременности является патология эндометрия [2, 5, 11]. Анамнестические данные и результаты ультразвукового исследования (УЗИ) не всегда позволяют выявить функциональную недостаточность и хронические воспалительные изменения эндометрия. «Золотым стандартом» оценки состояния полости матки и эндометрия является гистероскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием [1, 9].

Ряд исследователей [9] полагают, что после гистероскопии, как внутриматочного вмешательства, необходим длительный период реабилитации перед планируемой беременностью. Другие авторы [11, 12] указывают на повышение частоты имплантации и частоты родов после локальной травмы эндометрия в цикле, предшествующем протоколу ЭКО.

Дискуссии по проблеме хронического эндометрита затрагивают вопросы не только диагностики и лечения, но и возможного влияния на репродуктивную функцию [2, 5, 11]. Остается открытым вопрос об объеме, длительности и эффективности лечения перед программами ЭКО, ЭКО/ИКСИ [12].

Цель настоящего исследования — оценка результатов лечения в программах ЭКО, ЭКО/ИКСИ после гистероскопии с вакуум-аспирацией эндометрия в предшествующем цикле на основании анализа результатов обследования группы беременных женщин и расчета показателя Take-home baby. Проведен анализ 96 циклов с наступившей беременностью.

Критерии включения в исследование:

— объем обследования супружеской пары, согласно приказу №67 МЗ РФ;

— гистероскопия и вакуум-аспирация эндометрия в I фазу цикла;

— отсутствие органической патологии полости матки;

— проведение протокола ЭКО или ЭКО/ИКСИ в следующем цикле;

— перенос эмбрионов хорошего качества на 3-и или 5-е сутки культивирования.

В ЗАО «Центр семейной медицины» за 2009—2010 гг. проведены 534 гистероскопии. Из числа обследованных женщин на момент анализа в программы ВРТ вступила 301 пациентка, из них в циклах ЭКО или ЭКО/ИКСИ участвовала 231 пара, отмена переноса имела место в 11 случаях, перенос эмбрионов низкого качества — в 25 случаях — эти циклы исключены из исследования. Таким образом, перенос эмбрионов хорошего качества состоялся в 195 циклах.

Показания к проведению гистероскопии:

— наличие неудачных попыток ЭКО/ИКСИ при переносе эмбрионов хорошего качества;

— данные анамнеза, требующие проведения дополнительного исследования эндометрия;

— патология эндометрия, выявленная при УЗИ (оценка на 3—5-й и 10—12-й день цикла).

Гистероскопия проводилась под внутривенным обезболиванием на оборудовании Karl Storz, оптикой 30°, диаметром 3,8 мм, без расширения цервикального канала. Для расширения полости матки использована система подачи жидкости с контролем скорости и давления. После осмотра полости матки проводилась мануальная вакуумная аспирация эндометрия шприцем Ipas с канюлей EasyGrip 5 мм. Процедура завершалась контрольным осмотром. Вакуум-соскоб направлялся на гистологическое исследование в патологоанатомическое отделение (зав. — к.м.н. О.Ю. Истомина) городской клинической больницы №40.

При наличии гистероскопических признаков эндометрита курс антибактериальной терапии назначался немедленно после гистероскопии. В случае нормальной гистероскопической картины и гистологического заключения о наличии хронического эндометрита курс лечения проводился по получении результата. Лечение включало антибактериальную терапию, согласно Санфордскому руководству по антимикробной терапии (Antimicrobial Therapy, Inc, 2009) [13], и комбинированную эстроген-гестагенную гормональную терапию [2].

Стимуляцию суперовуляции проводили с помощью длинного и короткого протоколов с агонистами ГнРГ, короткого протокола с антагонистами ГнРГ [3]. Использовались три вида гормональной поддержки препаратами прогестерона со следующего дня после забора ооцитов — утрожестан 600 мг/сут во влагалище, дидрогестерон 60 мг/сут внутрь, сочетание утрожестана 400 мг во влагалище и дидрогестерона 20 мг внутрь, учитывая предпочтения пациентки в выборе метода введения препаратов. Препараты эстрогенов и низкомолекулярных гепаринов назначались по показаниям. Все пациентки получали фолиевую кислоту (5 мг в сутки) и йодид калия (200 мкг/сут).

В работе эмбриологической лаборатории использовалась стандартная система культивирования на средах MediCalt (Дания), «Irvine Scientific» (США) с контролем непрерывного мониторинга показателей микроклимата инкубаторов ph Online Logand Guard MTG (Германия). Перенос эмбрионов осуществлялся под ультразвуковым контролем катетерами Cook-SIVF (Австралия), CCD TDT (Франция). Были применены единые критерии отбора эмбрионов для переноса на 3-и или 5-е сутки культивирования.

Беременность диагностировалась через 3 нед после переноса эмбрионов на основании визуализации плодного яйца. Проводилось УЗИ через 3—4 и 5—6 нед после переноса эмбрионов в полость матки, в эти же сроки пациентки сдавали кровь на гормоны и коагулограмму. Наблюдение за беременными в ЗАО «Центр семейной медицины» проводилось до срока 9 нед с последующим направлением в центр планирования семьи при прогрессировании беременности [4]. При выявлении остановки развития беременности пациентки направлялись на прерывание беременности по месту жительства.

Данные об исходах беременности были получены на основании анализа обменно-уведомительных карт беременных и выписок из родильных домов.

В результате 195 циклов лечения наступило 96 клинических беременностей, что составило 45% на перенос эмбрионов.

Характеристика группы беременных женщин:

— средний возраст пациенток — 32,3 года.

Бесплодие:

— первичное — 52%;

— вторичное – 48%.

Среднее число предшествующих попыток ЭКО — 2,1.

Средняя продолжительность бесплодия — 4,2 года.

Среднее число дней между гистероскопией и началом протокола — 35.

Протокол:

— длинный с агонистами — 51,5%;

— короткий с агонистами — 16,2%;

— короткий с антагонистами — 31,3%.

Соотношение ЭКО (60%) и ЭКО ИКСИ (40%).

Сутки переноса эмбрионов:

3-и — 48%;

5-е — 52%.

Среднее число эмбрионов на перенос — 2,1.

Препараты эстрогенов в цикле стимуляции были назначены 61% беременных женщин, половине из них продлена терапия при направлении в женскую консультацию для постановки на учет по беременности.

В исследуемой группе препараты низкомолекулярных гепаринов после аспирации фолликулов были назначены 55,6% пациентов, 24,2% беременных продолжали получать их при направлении на учет.

В табл. 1

Оценка частоты наступления и прогрессирования беременности в I триместре проводилась путем определения уровня чХГ крови и УЗИ, выполненного в два этапа. Первое УЗИ проведено в срок беременности в среднем 5,9 нед, второе — в срок 8,1 нед. Более одного плодного яйца было найдено в 37,4% случаев при первом УЗИ. Самостоятельная редукция одного плодного яйца наблюдалась у каждой третьей женщины с многоплодной беременностью к сроку второго УЗИ. Таким образом, среди всех направленных на учет по беременности женщин многоплодие имело место у 30,7%. Частота имплантации, рассчитываемая как отношение количества плодных яиц к числу перенесенных эмбрионов, составила 67,6%.

Исход беременностей у пациенток, направленных в женскую консультацию, известен в 86 (89,9%) из 96 случаев, в 10 — результат неизвестен. В I триместре, до момента направления беременных в женскую консультацию, потеря беременности произошла у 12 (14,0%) женщин. Поздний выкидыш состоялся у 5 (5,8%) женщин. Родами закончилась беременность у 69 (80,2%) женщин, среди которых преждевременные роды наступили у 8 (11,6%) женщин, в том числе у 3 в срок до 34 нед. Средняя масса плода при преждевременных родах составила 2249 г. Ни в одном случае не отмечено рождения ребенка с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

Роды при многоплодной беременности составили 33,3% (n=23) от общего числа родов. Из общего числа родов при многоплодных беременностях роды завершились в срок в 16 (70%) случаях.

Таким образом, частота срочных родов на перенос эмбриона составила 33,0%. Частота родоразрешения путем кесарева сечения — 68,4%. Средняя масса плода при срочных родах составила 3141 г.

Показатель родов живыми детьми (более 27 дней) по отношению к числу выполненных переносов (Take-home baby) составил 38,4%.

В популяции частота прерывания беременности составляет от 15 до 20%, из них 80% приходится на I триместр [5]. Частота преждевременных родов колеблется от 5—12% и не имеет тенденции к снижению [8]. По данным В.Н. Серова [6], в России преждевременные роды составляют 5,4—7,7% от общего числа родов. Согласно Справочнику фельдшера и акушерки №6 за 2010 г., в России до 2012 г. считаются преждевременными роды с 28-й недели беременности, частота преждевременных родов составляет 6—10% от всех родов и различается в зависимости от срока беременности: 33—42% в срок 29—34 нед, 50—60% — в срок 34—37% нед [10]. Таким образом, в исследуемой группе исходы беременности после ЭКО, ЭКО/ИКСИ не отличаются от популяционных данных.

По результатам гистероскопии, частота выявления хронического эндометрита среди женщин с первичным бесплодием составила 42%, с вторичным бесплодием — 34,8% (табл. 2).

Только в 2 случаях гистологически обнаружено нормальное строение эндометрия, соответствующее фазе менструального цикла. Совокупное совпадение гистероскопического диагноза с гистологическим заключением составило 89,7%.

Несмотря на высокий процент выявления патологии при гистероскопии и гистологическом исследовании эндометрия, в группе беременных женщин получены хорошие результаты по вынашиванию беременности после предшествующего ЭКО курса антибактериальной и гормональной терапии. Можно говорить о достаточности объема лечения и возможности наступления беременности в следующем после гистероскопии цикле ВРТ. Следует отметить, что одинаковая частота патологии при первичном и вторичном бесплодии обосновывает проведение гистероскопии перед ЭКО при всех видах бесплодия.

1. В проведенном нами исследовании использован наиболее точный критерий для оценки эффективности лечения бесплодия — число родов живыми детьми по отношению к выполненным переносам.

2. В исследуемой группе беременных женщин выявлена высокая частота гистологически подтвержденного хронического эндометрита, который является одной из значимых причин бесплодия и невынашивания беременности.

3. Нами установлено отсутствие достоверных различий в частоте невынашивания беременности, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела между исследуемой группой беременных женщин после протоколов ЭКО, ЭКО/ИКСИ и средними популяционными данными.

4. Благоприятные исходы беременности в исследуемой группе свидетельствуют об эффективности предложенной тактики диагностики и лечения в группе женщин с наличием показаний для проведения гистероскопии перед ЭКО, ЭКО/ИКСИ.

5. Не установлено достоверных различий в частоте наступления клинической беременности при различных видах гестагенной поддержки, однако частота вынашивания в I триместре выше в группе с использованием утрожестана.