Одним из основных факторов, определяющих успех лечения бесплодия, является фолликулярный резерв яичников. Возрастное снижение фолликулярного резерва идет параллельно с угасанием репродуктивной функции, ухудшением ответа яичников на стимуляцию гонадотропинами и снижением частоты наступления беременности после ВРТ. В то же время с возрастом увеличивается доля анеуплоидных ооцитов, что также приводит к существенному снижению частоты наступления беременности и повышению риска ее самопроизвольного прерывания. Вышеуказанные физиологические особенности объясняют низкую эффективность ВРТ у пациенток старше 38 лет. Чаще всего пациенткам с очень бедным фолликулярным резервом и отсутствием ответа на стимуляцию остается только один путь — донорские ооциты. При отказе от донорской программы, пациентам приходится согласиться либо на бездетность, либо попытаться провести попытку ВРТ в естественном цикле, шансы на успех которой минимальны. Поэтому рождение двойни после ЭКО в естественном цикле у женщины в позднем репродуктивном периоде с очень бедным фолликулярным резервом представляется нам интересным.
Пациентка К. 39 лет обратилась в Центр репродукции и генетики «ФертиМед» в августе 2008 г. для лечения бесплодия методом ЭКО с диагнозом: Бесплодие I. Возрастной фактор. Миома матки небольших размеров.
Из анамнеза известно, что пациентка состоит в браке 17 лет, от беременности никогда не предохранялась. Сперма мужа фертильна. Менструальный цикл регулярный, через 27—28 дней, менструации по 3—4 дня умеренные, болезненные. В 2001 г. женщине была выполнена лапароскопия, резекция обоих яичников, удаление параовариальной кисты справа, хромогидротубация. Маточные трубы проходимы.
Перед программой ЭКО проведено полное клинико-лабораторное обследование. Выявлен гипертиреоз и железодефицитная анемия, назначен прием мерказолила и тардиферона. Концентрация ФСГ на 3-й день менструального цикла составила 11,8 мМЕ/мл. При ультразвуковом исследовании отмечалось снижение овариального резерва с обеих сторон, по задней стенке матки обнаружена интерстициальная миома диаметром 1,5 см.
Учитывая снижение овариального резерва и отказ от донорских ооцитов, пациентке предложена программа в естественном цикле, которая закончилась безрезультатно.
По настоянию пациентки в апреле 2009 г. проведена стимуляция яичников по короткому протоколу: со 2-го дня цикла назначен декапептил в дозе 0,05 мг и менопур в дозе 5 ампул (375МЕ ФСГ) в течение 11 дней. На 12-й день стимуляции при УЗИ в правом яичнике визуализировались 2 фолликула диаметром 7 мм, в левом яичнике фолликулы не визуализировались. В связи с отсутствием ответа яичников, пациентка снята с протокола.
В мае 2009 г. при УЗИ на 13-й день менструального цикла отмечен рост двух доминантных фолликулов диаметром 10,5 и 11 мм. Решено провести ЭКО в естественном цикле с использованием модифицированного протокола: менопур по 2 ампулы (150МЕ) внутримышечно, цетротид 0,25 мг подкожно с 14-го дня цикла в течение 3 дней. На 17-й день менструального цикла при среднем диаметре доминантных фолликулов 17 и 18 мм назначен триггер овуляции прегнил в дозе 10 000 МЕ. Через 30 ч после введения триггера произведена трансвагинальная пункция обоих фолликулов, получено 2 зрелых ооцита. Оплодотворение методом ИКСИ, оба ооцита оплодотворились с образованием двух пронуклеусов. На 3-и сутки после пункции в полость матки перенесены 2 эмбриона на стадии 5АВ и ранней компактизации. Толщина эндометрия в день переноса составила 12,5 мм. Проводилась поддержка лютеиновой фазы утрожестаном вагинально в дозе 600 мг/сут.
На 12-й день после переноса эмбрионов анализ крови на b-чХГ — 785 мМЕ/мл. При УЗИ на 19-й день после переноса эмбрионов в полости матки обнаружены 2 плодных яйца диаметром 5 и 5,5 мм. При УЗИ на 27-й день после переноса диаметр I плодного яйца 17 мм, КТР эмбриона 3 мм, сердцебиение определяется, диаметр II плодного яйца 20 мм, КТР эмбриона 4 мм, сердцебиение определяется.
В дальнейшем пациентка наблюдалась по беременности по месту жительства, родоразрешение путем кесарева сечения на сроке 38 нед. Родились две живые доношенные девочки массой тела 3000 и 2700 г, ростом 50 и 49 см соответственно.
Представленный случай наглядно демонстрирует, что даже при сниженном овариальном резерве и отсутствии ответа яичников на стимуляцию у возрастных пациенток с овуляторным менструальным циклом возможно получение ооцитов без стимуляции. При этом более эффективен модифицированный протокол, когда препарат ФСГ и антагонист ГнРГ назначают одновременно при достижении доминантным фолликулом диаметра 12—14 мм и продолжают вводить в течение 2—4 дней. Следует отметить, что рост более чем одного доминантного фолликула — не редкость и отражает транзиторные всплески ФСГ, типичные для периода, предшествующего полному угасанию функции яичников. Это позволяет получить более одного ооцита, что улучшает прогноз при проведении ЭКО в естественном цикле.