Астафьева Л.И.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Калинин П.Л.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Киеня Т.А.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Фадеев В.В.

Эндокринологический научный центр, Москва

Манифестация диффузного токсического зоба у женщины с пангипопитуитаризмом, развившимся в результате радиохирургического лечения акромегалии

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2019;65(2): 101-106

Просмотров : 141

Загрузок : 2

Как цитировать

Астафьева Л. И., Калинин П. Л., Киеня Т. А., Фадеев В. В. Манифестация диффузного токсического зоба у женщины с пангипопитуитаризмом, развившимся в результате радиохирургического лечения акромегалии. Проблемы эндокринологии. 2019;65(2):101-106. https://doi.org/10.14341/probl10026

Авторы:

Астафьева Л.И.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (4)

Актуальность

Тиреотоксикоз и гипотиреоз – два полярных вида нарушения функции щитовидной железы. Известно, что тиреотоксикоз может сменяться гипотиреозом вследствие деструктивного процесса в щитовидной железе. Случаи манифестации тиреотоксикоза на фоне предшествующего гипотиреоза встречаются намного реже. Для этого железа должна сохранить потенциальную функциональную активность – то есть природа гипотиреоза должна быть вторичной.

Вторичный гипотиреоз – патологическое состояние, развивающееся вследствие недостаточной продукции тиреотропного гормона при неизмененной щитовидной железе. В отличие от первичного гипотиреоза, он одинаково часто диагностируется как у мужчин, так и у женщин. Его распространенность в популяции по разным данным варьирует от 1:16 000 до 1 : 100 000 человек в зависимости от возраста и этиологии [1,2].

Выделяют врожденную и приобретенную формы вторичного гипотиреоза. Причиной врожденного вторичного гипотиреоза, как правило, являются генетические нарушения. Приобретенный вторичный гипотиреоз у детей наиболее часто ассоциирован с хирургическим и лучевым лечением краниофарингиомы [3, 4]. Во взрослой популяции более чем в 50% случаев причиной приобретенного вторичного гипотиреоза являются гормональноактивные и неактивные макроаденомы гипофиза. После радиотерапии опухолей головного мозга вторичный гипотиреоз развивается в 65% случаев, причем произойти это может спустя годы после проведенного лечения [5–7].

Синдром тиреотоксикоза – один из самых распространенных в эндокринологии. В 80–90% случаев причиной данного состояния является диффузный токсический зоб (ДТЗ). Частота возникновения новых случаев ДТЗ в разных регионах варьирует от 5–7 до 200 на 100 000 населения в год. Следующей по распространенности причиной возникновения тиреотоксикоза является многоузловой токсический зоб, за которым следуют более редкие причины – солитарная токсическая аденома, тиреоидиты, тиреотропинома [8].

Приводим клиническое наблюдение манифестации диффузного токсического зоба у пациентки с вторичным гипотиреозом, развившимся после радиохирургического лечения акромегалии.

Описание случая

Пациентка Б., 38 лет, в марте 2010 г. обратилась в ФГАУ «Нaциональный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» (НМИЦН) с жалобами на головные боли, отеки и нарушения менструального цикла. Считает себя больной в течение двух лет, когда стала отмечать появление головных болей, огрубение черт лица, отеки, увеличение размера обуви, нерегулярность менструального цикла.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Грубые черты лица, макроглоссия, крупные кисти, стопы. АД 130/85 мм рт.ст. При гормональном обследовании выявлено повышение концентрации СТГ до 28,2 нг/мл (норма <10) и ИРФ-1 до 730 нг/мл (97,5–259); концентрация пролактина (ПРЛ) – 494,0 мЕд/л (40–530), ТТГ – 1,02 мЕд/л (0,4–4,0), св. Т4 – 16,1 пмоль/л (11,5–22,7). При проведении МРТ в области гипофиза визуализировано объемное образование размером 2,1×2,3×1,6 мм с супра- и латеро (D)-селлярным распространением и компрессией хиазмы. На основании клинических данных и результатов обследования диагностирована активная фаза акромегалии. Десятого марта 2010 г. проведено эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза. На третьи сутки после операции отмечены снижение базальной концентрации СТГ до 1,64 нг/мл, регресс головной боли, уменьшение отеков. При контрольном обследовании через 3 мес по месту жительства концентрация СТГ составила 2,08 нг/мл, определение ИРФ-1 не проводили. УЗИ щитовидной железы: суммарный объем 15,7 см3, структура неоднородная, эхогенность понижена, очаговая патология отсутствует. В течение двух последующих лет самочувствие пациентки оставалось удовлетворительным, к врачам не обращалась.

В марте 2012 г. в связи с появлением головных болей и нарушением менструального цикла пациентка вновь обратилась в НМИЦН, где были отмечены повышение концентрации ИРФ-1 до 380 нг/мл (112–295) и отсутствие подавления секреции СТГ в ходе ОГТТ (СТГ надир 3,1 нг/мл). При контрольном МРТ-исследовании головного мозга выявлена остаточная ткань опухоли в правом кавернозном синусе. На фоне терапии пролонгированными аналогами соматостатина через 3 мес наблюдалась нормализация содержания ИРФ-1, восстановился регулярный менструальный цикл.

Однако в последующем при попытке отмены препарата вновь было зафиксировано повышение концентрации ИРФ-1 до 362 нг/мл, отсутствие подавление секреции СТГ в ходе ОГТТ (СТГ надир 2,8 нг/мл).В связи с невозможностью регулярного получения аналогов соматостатина пациентке была рекомендована лучевая терапия. В марте 2013 г. проведено радиохирургическое (РХ) лечение на линейном ускорителе Cyberknife методикой множественных пучков (N=94); средняя доза на мишень (PTV=1,5 см3) составила 22 Гр.

По данным контрольного обследования в мае 2014 г. достигнута ремиссия акромегалии: СТГ – 0,15 нг/мл, ИРФ-1 – 151 нг/мл, содержание тиреоидных гормонов и кортизола в пределах референсных значений.

Спустя полгода, в ноябре 2014 г. пациентка отметила прекращение менструаций. В январе 2015 г. появились жалобы на снижение веса, отсутствие аппетита, тошноту и боли в суставах.

При контрольном обследовании в НМИЦН в марте 2015 г. (через 24 мес после РХ лечения) выявлено снижение концентрации св. Т4 (до 5,1 пмоль/л), кортизола (до 30 нмоль/л), ЛГ, ФСГ, эстрадиола и ИРФ-1 (до 64 нг/мл); концентрация ТТГ составляла 1,06 мЕд/л. Диагностирован пангипопитуитаризм: вторичный гипокортицизм, вторичный гипотиреоз, вторичный гипогонадизм, СТГ-дефицит. Назначена терапия гидрокортизоном 15 мг/сут и L-тироксином 100 мкг/сут. На фоне лечения состояние пациентки значительно улучшилось – прекратились боли в суставах, отмечена нормализация веса.

В дальнейшем при динамическом контроле в апреле и сентябре 2016 г. содержание св. Т4 составляло 10,7 и 11,7 пмоль/л соответственно, ТТГ – 0,12 мЕд/л (на фоне приема L-тироксина 100 мкг в сут). УЗИ щитовидной железы от февраля 2016 г.: объем 7,5 мм3, эхогенность нормальная, структура однородная. В правой доле определяется образование с четкими контурами, диаметром 7,8 мм; в левой доле – образование 7,9 мм в диаметре с мелкими кальцинатами.

В ноябре 2016 г. у пациентки возникли жалобы на сердцебиение, нарушение сна и снижение веса на фоне нормального аппетита. При обследовании по месту жительства выявлено повышение концентрации св. Т4 до 35,2 пмоль/л, L-тироксин отменен. Спустя 2 мес после отмены препарата (в феврале 2017 г.) концентрация св. Т4 оставалась повышенной – 38,8 пмоль/л.

В мае 2017 г. в связи с сохранением жалоб пациентка обратилась в НМИЦН, где было отмечено повышение концентрации св. Т4 до 54,1 пмоль/л, подавление секреции ТТГ – концентрация <0,01 нг/мл, высокий титр АТ к рецептору ТТГ – 33,93 Ед/л (<1 Ед/л). УЗИ щитовидной железы: суммарный объем 19,4 см3 (норма до 18), диффузная структура, в правой доле – узловое образование 9 мм в диаметре, при ЦДК выраженное усиление кровотока в обеих долях. Таким образом, был диагностирован диффузный токсический зоб, назначена терапия тирозолом 30 мг/сут. Затем титрация дозы препарата проводилась под контролем содержания ТТГ и св. Т4. Принимая во внимание высокий титр АТ к рецептору ТТГ, пациентке была рекомендована радиойодтерапия, однако пациентка воздержалась от предложенного лечения и продолжила прием препаратов. В ноябре 2017 г. на фоне приема тирозола 10 мг/сут концентрация ТТГ составила 14,7 мЕд/л, св. Т4 – 2,3 пмоль/л, в связи с чем доза тирозола была снижена, к терапии добавлен L-тироксин по 50 мкг/сут. При УЗИ выявлено значительное увеличение объема щитовидной железы – до 37,4 см3. В мае 2018 г. на фоне терапии тирозолом 5 мг и L-тироксином 50 мкг/сут концентрация ТТГ составила 1,35 мЕд/л, св. Т4 – 9,35 пмоль/л. При УЗИ отмечено уменьшение объема щитовидной железы – до 19,2 см3.

Исход и результаты последующего наблюдения

В июле 2018 г. проведена радиойодтерапия; через 2 мес зафиксированы снижение концентрации св. Т4 до 7,05 пмоль/л, повышение содержания ТТГ – 1,11 мЕд/л, в связи с чем возобновлена терапия L-тироксином.

Обсуждение

В литературе описано нескольких случаев манифестации тиреотоксикоза на фоне предшествующего вторичного гипотиреоза, развившегося у пациентов с опухолями гипоталамо-гипофизарной области, в том числе после их удаления, после гипофизэктомии или вследствие кровоизлияния в область гипофиза (послеродовой гипопитуитаризм) [9–12]. Сроки манифестации тиреотоксикоза после диагностики вторичного гипотиреоза были различными и варьировали в диапазоне от нескольких месяцев до 20 лет. ДТЗ развивался в более ранний период (до 5 лет) после возникновения вторичного гипотиреоза, чем функциональная автономия щитовидной железы.

Так, в 1958 г. в журнале J Clin Endocrinol Metab был описан случай развития тиреотоксикоза у женщины с синдромом Шихана. Массивное послеродовое кровотечение, приведшее к пангипопитуитаризму, произошло, когда пациентке было 26 лет, а синдром тиреотоксикоза развился 20 лет спустя. Пациентке были назначены тиреостатики, на фоне приема которых женщина трижды отмечала появление менструальноподобных выделений, хотя концентрация гонадотропинов оставалась сниженной. В дальнейшем в связи с недостижением компенсации тиреотоксикоза была проведена тиреоидэктомия. Гистологические изменения в железе описывались как «выраженная атрофия… с небольшими участками гиперплазии». Таким образом, можно предположить, что в данном случае имела место функциональная автономия щитовидной железы [9].

Годом позже в том же журнале был опубликован случай развития тиреотоксикоза у пациента с пангипопитуитаризмом после гипофизэктомии по поводу метастазирования карциномы молочной железы. Причиной гиперпродукции гормонов в данном случае было автономное образование щитовидной железы [10].

В 1961 г. O. David Taunton наблюдал развитие диффузного токсического зоба у молодого человека 20 лет. За 4 года до манифестации тиреотоксикоза пациент перенес хирургическое лечение краниофарингиомы. Еще до операции у больного отмечались признаки гипогонадизма. После операции пациенту были назначены препараты тестостерона. В связи с развитием несахарного диабета в течение 6 мес больной получал вазопрессин (Pitressin). Кортикостероиды и препараты щитовидной железы не назначались. Спустя полгода после операции пациент стал отмечать прибавку массы тела, слабость, зябкость, брадикардию. При обследовании был диагностирован вторичный гипотиреоз и назначена заместительная терапия препаратом щитовидной железы (экстракт). На этом фоне состояние пациента значительно улучшилось, и на протяжении следующих полутора лет он никаких жалоб не предъявлял. В 1961 г. больной вновь обратился за медицинской помощью в связи с возникновением эмоциональной лабильности, быстрой потерей веса и ощущением сердцебиения (ЧСС 140 уд/мин). При обследовании, включавшем сцинтиграфию щитовидной железы, у пациента был диагностирован ДТЗ и назначено лечение тиреостатиками [11].

О манифестации первичного тиреотоксикоза после удаления ФСГ-секретирующей опухоли гипофиза сообщает также F. Otsuka. В 1995 г. 47-летний мужчина обратился за медицинской помощью в связи со зрительными нарушениями. При обследовании были выявлены сужение полей зрения, снижение содержания ТТГ и св. Т4 и повышение концентрации ФСГ. На МР-томограмме визуализировалась супраселлярная аденома. По поводу вторичного гипотиреоза еще до операции пациенту был назначен L-тироксин 50 мкг/сут, прием которого больной продолжил и после транссфеноидального удаления опухоли. Спустя 3 мес. после операции пациент отметил мышечную слабость и тремор пальцев рук. По результатам гормонального обследования был диагностирован тиреотоксикоз, прием L-тироксина отменен. Через 2 мес после прекращения приема препарата признаки тиреотоксикоза у пациента сохранились. При сцинтиграфии щитовидной железы было выявлено диффузное увеличение захвата препарата, начато лечение тиамазолом 30 мг/сут. Через 2 мес удалось достичь компенсации тиреотоксикоза, однако в связи с выраженной тенденцией к повышению концентрации св. Т4 при попытке отмены препарата, была оставлена поддерживающая доза тиамазола 2,5 мг/сут [12].

Еще один случай развития тиреотоксикоза на фоне вторичного гипотиреоза был описан в 2009 г. у пациента 62 лет после радиохирургического лечения макропролактиномы, резистентной к терапии каберголином. Гиперпродукция тиреоидных гормонов возникла через 8 лет после лечения аденомы гипофиза и была обусловлена наличием активного узла в левой доле щитовидной железы [13].

Патология щитовидной железы при акромегалии выявляется в 43–76% случаев. Наиболее часто у пациентов с акромегалией диагностируется узловой и многоузловой зоб [14]. Компрессия гипофиза или его стебля макроаденомой может приводить к гипопитуитаризму, в том числе – к вторичному гипотиреозу. Кроме того, в результате нейрохирургического лечения акромегалии может возникать повреждение ткани гипофиза и, как следствие, развитие вторичного гипотиреоза. Однако наиболее высокий риск развития гипопитуитаризма (30–80% случаев) отмечается у пациентов после лучевого лечения опухолей гипофиза [15]. Высокая частота развития гипопитуитаризма ограничивает применение этого метода, который используется только в качестве терапии третьей линии после нерадикальной нейрохирургической операции и при неэффективности или недоступности медикаментозного лечения [16].

Хотя в литературе описаны пациенты с акромегалией и диффузным токсическим зобом, сочетание этих патологий считается случайным [14]. Тем не менее есть данные, свидетельствующие, что гиперсекреция СТГ и ИРФ-1 может усугублять течение болезни Грейвса [17].

В представленном нами случае у пациентки с акромегалией через 2 года после проведенного лучевого лечения развился пангипопитуитаризм (вторичный гипотиреоз, гипокортицизм, гипогонадизм). А через 1,5 года после диагностики пангипопитуитаризма была отмечена манифестация ДТЗ.

Диагностическими критериями вторичного гипотиреоза являются низкие концентрации тиреоидных гормонов (св. Т4 и св. Т3) при сниженном, нормальном или слегка повышенном содержании ТТГ [18, 19]. Для лечения вторичного гипотиреоза используется Левотироксин натрия, коррекцию дозы которого проводят не на основании определения концентрации ТТГ, как при первичном гипотиреозе, а под контролем концентрации св. Т4 в плазме. В соответствии с рекомендациями Американской тиреоидологической ассоциации (АТА), при лечении вторичного гипотиреоза концентрация св. Т4 должна находиться в верхней половине референсного диапазона [20]. Вследствие этого ранняя диагностика тиреотоксикоза у пациентов, наблюдающихся по поводу вторичного гипотиреоза, затруднена, так как повышение концентрации св. Т4 обычно связывают с передозировкой Левотироксина. Критерием развития тиреотоксикоза в такой ситуации будет являться стойкое повышение концентрации св. Т4 и св. Т3 у пациентов, ранее получавших адекватную терапию. Для подтверждения диагноза требуются дополнительные исследования – определение титра антител к рецептору ТТГ и сцинтиграфия щитовидной железы. Выявление высокого содержания АТ к рецептору ТТГ в описанном нами случае подтвердило манифестацию ДТЗ.

Заключение

Принимая во внимание трудности ранней диагностики тиреотоксикоза на фоне лечения вторичного гипотиреоза, некоторые авторы предлагают оценивать содержание антител к рецептору ТТГ у пациентов, готовящихся к операции на гипофизе и соответственно имеющих риск развития недостаточности тропных гормонов [12]. Однако оправдано ли данное исследование, учитывая редкость возникновения тиреотоксикоза на фоне вторичного гипотиреоза? Определение содержания антител к рецептору ТТГ не позволяет прогнозировать риск возникновения тиреотоксикоза вследствие гормонально-активной аденомы щитовидной железы. Таким образом, более важным в решении данного вопроса представляется поиск дополнительных маркеров компенсации вторичного гипотиреоза (помимо св. Т4), которые позволили бы с большей точностью оценивать адекватность дозы Левотироксина и в более ранние сроки диагностировать тиреотоксикоз.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Статья подготовлена на личные средства авторского коллектива.

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию в журнале «Проблемы эндокринологии» персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: все авторы принимали участие в наблюдении пациента, внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Сведения об авторах

*Астафьева Людмила Игоревна, д.м.н. [Ludmila I. Astafyeva, MD, PhD]; адрес: ул. 4-я Тверская-Ямская 16, Москва, Россия, 125047 [address: 16, 4th Tverskaya-Yamskaya street, Moscow 125047, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4480-1902; eLibrary SPIN: 4209-4723; e-mail: Last@nsi.ru

Калинин Павел Львович, д.м.н. [Pavel L. Kalinin, MD, PhD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-9333-9473; eLibrary SPIN: 1775-7421; e-mail: PKalinin@nsi.ru

Киеня Татьяна Александровна [Tatyana A. Kienia MD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-9205-8979; eLibrary SPIN: 9309-0178; e-mail: tatyana2336@yandex.ru

Фадеев Валентин Викторович, д.м.н., профессор, член-корр. РАН [Valentin V. Fadeyev, MD, PhD, Professor]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2504-7468; eLibrary SPIN: 6825-8417; e-mail: walfad@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail