Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Титович Е.В.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации, Москва

Андрианова Е.А.

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздравсоцразвития России, Москва

Случай сочетания сахарного диабета 1-го типа и системной склеродермии у девочки 13 лет

Авторы:

Титович Е.В., Андрианова Е.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2018;64(4): 231‑234

Просмотров: 826

Загрузок: 14

Как цитировать:

Титович Е.В., Андрианова Е.А. Случай сочетания сахарного диабета 1-го типа и системной склеродермии у девочки 13 лет. Проблемы эндокринологии. 2018;64(4):231‑234.
Titovich EV, Andrianova EA. A case of combination of two autoimmune diseases: type 1 diabetes mellitus and systemic scleroderma in a 13-year-old girl. Problemy Endokrinologii. 2018;64(4):231‑234. (In Russ.).
https://doi.org/10.14341/probl8600

?>

Системная склеродермия — прогрессирующее гетерогенное заболевание, встречающееся в различных формах — от ограниченного поражения кожи до диффузного кожного склероза и вовлечения внутренних органов. Возможно и молниеносное течение болезни. Причина склеродермии неизвестна. Болезнь не наследуется, однако к ней имеется генетическая предрасположенность. Как и при сахарном диабете 1-го типа (СД1), при системной склеродермии обнаруживается ассоциация с маркерами HLA II класса [1, 2].

Основу патогенеза системной склеродермии составляют нарушения иммунитета, фиброзообразования и микроциркуляции, взаимодействующие на уровне клеточных (иммунокомпетентные клетки — фибробласты — эндотелий — клетки крови) и рецепторно-лигандных систем (молекулы адгезии, факторы роста, интерлейкины и др.). Системная склеродермия характеризуется широким спектром нарушений клеточного и гуморального иммунитета, включая появление антицентромерных (АЦА), антитопоизомеразных (АТА) или анти-СКЛ-70 и анти-РНК-антител, а также антинейтрофильных цитоплазматических (АНЦА), антиэндотелиальных антител, антител к различным компонентам соединительной ткани и др. Изменения метаболизма соединительной ткани с повышенным коллаген- и фиброзообразованием определяют нозологическую специфику заболевания.

Важным звеном патогенеза cистемной склеродермии является нарушение микроциркуляции с пролиферацией и деструкцией эндотелия, утолщением стенки и сужением просвета микрососудов, вазоспазмом, агрегацией форменных элементов, стазом, деформацией и редукцией капиллярной сети (облитерирующая микроангиопатия) [2, 3].

Различают две основных формы заболевания [1, 2, 4]: диффузную и ограниченную (локализованную).

Локализованная склеродермия чаще наблюдается на локтях и коленях, но могут вовлекаться лицо и шея. Внутренние органы при этом не поражаются. Болезнь имеет доброкачественное течение с вовлечением только кожи. Синонимом такого состояния является линейная склеродермия.

Диффузная склеродермия проявляется утолщением кожи на туловище и конечностях, выше локтей и колен, а также вовлечением лица. Встречаются редкие случаи типичного для склеродермии поражения внутренних органов при неизмененной коже.

Описание случая

В отделение сахарного диабета Института детской эндокринологии ФГБУ ЭНЦ направлена пациентка В., 13 лет, с жалобами на нестабильные показатели гликемии (колебания от 3 до 15 ммоль/л и более), изменение кожи и подкожной жировой клетчатки на внутренней поверхности левого бедра.

Анамнез заболевания

Больна СД1 в течение 7 лет (с ноября 2009 г.). Манифестация классическая (полиурия, полидипсия, снижение массы тела). СД1 диагностирован в больнице по месту жительства при наличии кетоза и гликемиии 24 ммоль/л. Назначена инсулинотерапия Детемир+Апидра. После госпитализации в ФБГУ ЭНЦ в апреле 2014 г. девочка переведена на помповую инсулинотерапию — помпа Accu Chek Combo (инсулин — Апидра). Однако через 2 мес помпа была снята в связи нежеланием девочки использовать данный вид терапии из-за дискомфорта при ношении. За все время заболевания тяжелых гипогликемий и эпизодов кетоацидоза не отмечалось.

Динамика HbA1c: 02.2010 — 8,3%; 11.2011— 7,6%; 07.2012 — 8,5%; 01.2013 — 10,0%; 12.2013 — 10,9%; 04.2014 — 9,3%; 09.2016 — 10,2%.

В январе 2016 г. на фоне декомпенсации углеводного обмена отмечено появление гематомы на внутренней поверхности левого бедра после травмы (удар мячом во время игры в футбол). В дальнейшем появилась зона мышечной атрофии (минус ткань) и гиперпигментации кожи. В настоящее время на фоне регулярных физических нагрузок отмечено некоторое снижение выраженности атрофии.

В последнее время колебания гликемии от 4 до 15 и более ммоль/л, контроль гликемии до 5 раз в сутки, дневник самоконтроля девочка ведет, подсчету хлебных единиц обучена. Коррекция инсулинотерапии не проводится. Инсулинотерапия на момент поступления: Апидра + Детемир в суточной дозе 33 Ед (0,77 Ед/кг/сут).

В ФГБУ ЭНЦ поступила повторно с целью коррекции терапии, скрининга осложнений и определения дальнейшей тактики ведения в отношении имеющихся кожных изменений.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Физикальное обследование. Рост 149 см. (SDS –0,98). Масса тела 42,8 кг. ИМТ 19,28 кг/м² (SDS +0,18).

Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, патологических высыпаний нет. В местах инъекций (передняя брюшная стенка, плечи) — липодистрофии по гипертрофическому типу. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

На внутренней поверхности левого бедра и голени отмечается линейный очаг глубокой атрофии кожи и подкожной клетчатки, переходящей в область индурации. Гиперпигментации кожи, фиброз в области левого коленного сустава в верхней трети голени. Сгибательная контрактура в левом коленном суставе. Сгибание ограничено (см. рисунок).

Линейный очаг глубокой атрофии кожи и подкожной клетчатки, переходящей в область индурации, на внутренней поверхности левого бедра и голени.

Лабораторно-инструментальное обследование. HbA1c — 11,7%. СОЭ — 29 мм/ч., дислипидемия. Консультация офтальмолога: OU — осложненная катаракта. Эхографические признаки гепатомегалии и диффузных изменений поджелудочной железы. При трехкратном исследовании мочи (разовая порция) выявлено повышение уровня альбумина до 26—56 мг/л (норма 0—20 мг/л) и соотношения альбумин/креатинин до 5,05—5,7 мг/ммоль (норма 0—3,5 мг/ммоль). Рентгенография коленных суставов: равномерный пороз суставных концов, больше слева, протяженно в диафизах. Асимметрия суставных щелей, больше слева. Суставные поверхности четкие. В трубчатых костях структурных изменений не выявлено. Кортикальный слой четкий.

На основании клинической картины у девочки была заподозрена системная склеродемия, диагноз которой был подтвержден в детском ревматологическом отделении Университетской детской клинической больницы 1-го МГМУ им. И.М. Сеченова, куда пациентка была переведена для дальнейшего лечения. Диагноз основной: СД1, стадия компенсации. Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии. OU — осложненная катаракта.

Диагноз сопутствующий: системная склеродермия, гемиформа с поражением левой нижней конечности, стадия глубокой атрофии и фиброза, периартрит левого коленного сустава, контрактура.

Проведена пульс-терапия солу-медрол 375 мг № 3. В дальнейшем — метипред 16 мг/сут, метотрексат 15 мг/нед в комбинации с фолиевой кислотой 1 мг/сут.

За время наблюдения состояние стабильное. Самочувствие улучшилось. При повышении гликемии (максимально до 19,6 ммоль/л) при первом пульсе глюкокортикоидов проводилась коррекция инсулинотерапии. На фоне проведенного лечения была купирована сгибательная контрактура и улучшено сгибание в коленном суставе. Уплотнения на пораженных участках кожи стали менее выраженными. На момент выписки суточная доза инсулина увеличена на 16 ЕД и составляла 51 ЕД/сут (1,2 ЕД/кг): инсулин Глулизин — 21 ЕД/сут; инсулин Гларгин — 30 ЕД/сут.

Рекомендовано продолжение терапии метипредом, метотрексатом и курсы сосудистых препаратов, а также местная терапия на очаги кожного поражения (актовегин-гель, радевит) под наблюдением ревматолога. В связи с микроальбуминурией рекомендованы также ингибиторы АПФ.

Обсуждение

Термин «склеродерма» — от греческих слов skleros (жесткий, твердый) и derma (кожа) — используется для описания заболевания, сопровождающегося прогрессирующим уплотнением кожи. Болезнь была известна еще Гиппократу. Однако первое относительно полное ее описание было сделано в 1752 г., а название «склеродермия» применяется с 1836 г. В 1945 г. Р. Гетц [1, 2] начал использовать выражение «прогрессирующий системный склероз», чтобы подчеркнуть поражение всего организма и его прогрессирующий характер. Склеродемия проявляется клинически рядом синдромов [2, 3, 5]. Кожный синдром в своей эволюции проходит 3 фазы: воспалительный отек, уплотнение (индурация) и атрофия кожи. Для мышечно-суставного синдрома типичны отечность и скованность суставов, артралгии. Вследствие уплотнения кожи формируются сгибательные контрактуры, развиваются теносиновиты. Возможен остеолиз ногтевых фаланг, приводящий к укорочению пальцев. Висцеральные поражения могут затрагивать ЖКТ (90% случаев), легкие (70%), сердце (10%), почки (5%). Со стороны органов пищеварения отмечаются дисфагия, изжога, тошнота и рвота. Развивается рефлюкс-эзофагит, усугубляющийся образованием язв и стриктур пищевода. Поражение легких может проявляться пневмофиброзом и легочной гипертензией. Почечный синдром чаще протекает в форме латентной нефропатии с умеренными функциональными нарушениями. Однако у ряда больных в первое пятилетие от дебюта заболевания развивается «острая склеродермическая почка» — гиперренинемия, злокачественная артериальная гипертензия, тромбоцитопения и гемолитическая анемия.

Американской коллегией ревматологов разработаны критерии диагноза системной склеродермии. Среди них выделяют большой критерий (проксимальная склеродермия — уплотнение кожи кистей рук, конечностей, лица и туловища) и малые (склеродактилия, дигитальные рубчики, двусторонний пневмофиброз). При выявлении двух малых или одного большого признака клинический диагноз можно считать подтвержденным.

Заключение

В литературе существуют единичные случаи описания сочетания склеродермии с другими аутоиммунными заболеваниями, в том числе с СД1 у детей и подростков. Чаще системная склеродермия встречается у взрослых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа [3—5]. Регулярный и грамотный самоконтроль, использование современных аналогов инсулина ультракороткого и пролонгированного действия, адекватная коррекция доз инсулина позволяют проводить необходимую патогенетическую иммуносупрессивную терапию без ухудшения показателей гликемии.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи, о которых следует сообщить.

Согласие пациентов. Пациентка и ее законные представители дали письменное согласие на публикацию медицинской информации в журнале.

Благодарности. Авторы выражают благодарность профессору Н.С. Подчерняевой (ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия).

Участие авторов: все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Сведения об авторах

*Титович Елена Витальевна — к.м.н. [Elena V. Titovich, MD, PhD]; адрес: Россия, 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11 [address: 11 Dm. Ulyanova street, Moscow, 117036, Russia]; телефон: +7 (499) 124-02-66; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7821-3979; eLibrary SPIN: 7994-0797, e-mail: lenatitovich@mail.ru;

Андрианова Екатерина Андреевна — к.м.н. [Ekaterina A. Andrianova, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6611-8170; eLibrary SPIN: 7496-4580, e-mail: katandr13@list.ru;

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail