- Издательство «Медиа Сфера»
В последние годы отмечается значительный рост использования помповой инсулинотерапии, также известной как продолжительная подкожная инфузия инсулина (ППИИ), для лечения детей с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) в Российской Федерации (РФ). Значительному росту использования ППИИ у детей способствовало технологическое совершенствование помп и понимание необходимости достижения целевого уровня гликемического контроля для снижения риска развития осложнений СД1. Результаты многих исследований показывают, что ППИИ в педиатрической популяции является безопасным и эффективным методом лечения СД1, обеспечивающим лучший гликемический контроль, значительное снижение частоты гипогликемий и улучшение качества жизни по сравнению с режимом множественных инъекций инсулина [1—6].
В соответствии с международными и российскими рекомендациями показаниями для перевода на ППИИ являются неадекватный гликемический контроль, значительные колебания гликемии, а также ограничения и недостатки традиционной инсулинотерапии, ухудшающие качество жизни [7, 8]. Однако, несмотря на широкое использование в клинической практике современных, эффективных технологий управления СД, результаты проведенных к настоящему времени исследований указывают на то, что более 80% детей с СД1 в РФ не достигают целевого уровня HbA1c. Так, по данным исследования TEENS [9], в которое были включены более 500 детей и подростков РФ с СД1, 20% которых использовали ППИИ, целевых значений HbA1c <7,5% удается достичь лишь у 16,9% детей и 14,6% подростков.
Для разработки методов повышения эффективности и безопасности использования ППИИ на федеральном уровне необходима комплексная, объективная оценка качества, безопасности и состояния проводимого лечения у пациентов различных возрастных категорий в различных регионах РФ.
Цель исследования — комплексный мониторинг применения помповой инсулинотерапии у детей, подростков и молодых пациентов с СД1 из различных регионов РФ.
Материал и методы
Дизайн исследования
Проведено ретроспективное когортное моноцентровое наблюдательное исследование с оценкой медицинских данных из специализированного регистра пациентов с СД1, переведенных на помповую инсулинотерапию в Институте детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России в период с 01.01.06 по 31.12.15.
Критерии соответствия
В исследование были включены пациенты, отвечающие следующим критериям:
— возраст на момент перевода на ППИИ от 1 года до 18 лет;
— постоянное проживание на территории РФ;
— СД1, установленный не менее чем за 6 мес до 01.06.16;
— помповая инсулинотерапия в течение не менее чем 6 мес до 01.06.16;
— перевод на ППИИ в период с 01.01.08 по 31.12.15;
— наличие актуальных данных (по результатам очного визита или телефонного анкетирования) на момент проведения исследования.
Условия проведения
Исследование проведено на базе детского отделения сахарного диабета ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России. В соответствии с поставленной целью для последующего анализа были получены данные из регистра помповой инсулинотерапии Института детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России (далее — регистр). Регистр содержит данные пациентов, переведенных на помповую инсулинотерапию, в возрасте до 18 лет.
Продолжительность исследования
Исследование проведено в период с 01.06.16 по 31.12.16. В анализ вошли данные от пациентов, переведенных на НПИИ в период с 01.01.08 по 31.12.15, с длительностью СД1 и НПИИ не менее 6 мес до начала исследования (01.06.16) и наличием актуальных данных на момент исследования.
Основной исход исследования
Основными конечными точками в настоящем исследовании были эффективность и безопасность помповой инсулинотерапии. Эффективность помповой инсулинотерапии оценивалась по показателю HbA1c (%), его динамике и доле пациентов, достигших целевого значения HbA1c <7,5%. Безопасность оценивалась по частоте острых осложнений СД.
Дополнительные исходы исследования
Дополнительно в настоящем исследовании проводились:
— оценка состояния медицинской помощи пациентам на помповой инсулинотерапии;
— поиск факторов, ассоциированных с метаболическим контролем;
— поиск и оценка значимости препятствий к достижению оптимального гликемического контроля при использовании помповой инсулинотерапии.
Методы регистрации исходов
Регистрируемые данные
Регистр создан и ведется с 01.01.04. Первично данные в регистр вносятся во время госпитализации пациентов с целью перевода на ППИИ. Дальнейшее наполнение регистра осуществляется вручную при повторных госпитализациях или (в случае отсутствия повторного визита) путем телефонного анкетирования. Обновление данных для каждого пациента проводится не реже 1 раза в год.
Для каждого включенного в исследование участника из регистра были получены следующие данные.
— Содержание гликированного гемоглобина (HbA1c) в период:
1) перед переводом на помпу;
2) от 6 до 12 мес;
3) от 12 до 24 мес;
4) от 24 до 36 мес;
5) от 36 до 48 мес;
6) от 48 до 60 мес;
7) от 60 до 72 мес;
8) от 72 до 84 мес после перевода на инсулиновую помпу.
— Содержание HbA1c при последнем измерении (%).
— Количество эпизодов диабетического кетоацидоза (ДКА) за время использования инсулиновой помпы (n).
— Количество эпизодов тяжелой гипогликемии (ТГ) за время использования инсулиновой помпы (n).
— Бюджетное (бесплатное) обеспечение расходными материалами для инсулиновой помпы по месту жительства (да/нет).
— Средняя частота самоконтроля (измерения глюкозы глюкометром) за сутки (n).
— Использование системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) за последние 3 мес не менее 1 нед в месяц (да/нет).
— Отказ от использования инсулиновой помпы (да/нет). В случае положительного ответа также указывались:
9) дата отказа от инсулиновой помпы (ДД.ММ.ГГГГ);
10) причина отказа от инсулиновой помпы — из списка: расходные материалы (нет обеспечения/финансовые возможности), неудобство (необходимость постоянного ношения внешнего устройства, дискомфорт, неудобство в летнее время или при физических нагрузках), нежелательные явления, связанные с использованием помпы (ДКА/закупорка/загиб катетера, технические неисправности), отсутствие эффекта, низкая комплаентность ребенка, другие причины.
Анализ в подгруппах
Для оценки основных исходов исследования, а также для оценки состояния медицинской помощи пациентам на помповой инсулинотерапии участники исследования были разделены на следующие возрастные подгруппы:
1-я — от 0 до 7 лет;
2-я — от 8 до 11 лет;
3-я — от 12 до 17 лет;
4-я — от 18 до 25 лет.
Для оценки факторов, ассоциированных с метаболическим контролем, участники исследования были разделены на следующие подгруппы:
1. В зависимости от частоты самоконтроля (по количеству определений в сутки):
— менее 4;
— от 4 до 7;
— от 7 до 10;
— более 10 измерений концентрации глюкозы в сутки.
2. В зависимости от использования НМГ:
1) используется;
2) не используется.
Этическая экспертиза
Перед включением в регистр у пациентов или их законных представителей было получено информированное согласие на обработку и использование данных. Протокол исследования одобрен локальным Комитетом по этике ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России (выписка из протокола № 11 от 04.10.15).
Статистический анализ
Размер выборки предварительно не рассчитывался. Обработка и анализ статистических данных проводились в программах Statistica 8.0 («StatSoft Inc.», США) и MS Excel 2010. Показатели возраста, длительности ППИИ, длительности СД детей рассчитывались на дату последнего внесения актуальной информации в регистр в период проведения исследования, исходя из даты рождения, даты перевода на помпу и даты заболевания СД соответственно. В случае отказа от использования помпы, показатели рассчитывались, исходя из длительности до момента отказа. Количественные данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), если не указано другого. Различия между количественными признаками оценивались с помощью критерия Манна—Уитни или Краскела—Уоллиса (при сопоставлении 3 групп и более). Различия между зависимыми количественными признаками оценивались с помощью критерия знаков. Различия между качественными признаками оценивались с помощью двустороннего точного критерия Фишера. Различия групп пациентов по частоте развития острых осложнений СД1 оценивались с помощью двустороннего Z-критерия. Статистически значимыми считалиcь различия при р<0,05.
Результаты
Участники исследования
В исследование были включены 395 детей из 60 регионов Р.Ф. Средний возраст детей составлял 12,4±4,8 года, длительность СД составляла 6,4±3,7 года, длительность помповой инсулинотерапии — 2,6±1,9 года, содержание HbA1c — 8,3±1,6%.
Основные результаты исследования
Содержание HbA1c до перевода на ППИИ составляло 8,8±1,7%; после перехода на помпу отмечалось значимое снижение уровня HbA1c и дальнейший, постепенный возврат к исходному уровню через 6 лет использования помпы (рис. 1).
Лучшие показатели HbA1c имели пациенты 0—7 лет — 7,7±1,0% (p<0,05), худшие — пациенты 12—17 лет — 8,7±1,9% (p<0,05) (см. таблицу).
Наибольшая доля пациентов, достигших компенсации углеводного обмена (содержание HbA1c <7,5%), также зарегистрирована в группе 0—7 лет — 43,6% участников, а наименьшая — в группе 12—17 лет — 24,2% (p<0,05 между группами) (см. таблицу). Доля пациентов, достигших компенсации, среди всех возрастных групп составила 30,9%.
Для оценки распространенности острых осложнений СД1 была проанализирована частота эпизодов диабетического кетоацидоза (ДКА) и тяжелой гипогликемии за все время использования помповой инсулинотерапии (см. таблицу). Наименьшая частота ДКА отмечалась в старшей возрастной группе 18—25 лет (p<0,05 по сравнению с другими группами). Между другими группами не отмечалось статистически значимых различий в частоте ДКА. Однако можно отметить тенденцию к более высокому риску ДКА в младшей возрастной группе. Частота эпизодов тяжелой гипогликемии была достоверно ниже в группе 8—11 лет (p<0,05 по сравнению с другими группами, кроме 18—25 лет) и в группе 18—25 лет (p<0,05 по сравнению с другими группами, кроме 8—11 лет). Средняя частота эпизодов ДКА и тяжелой гипогликемии среди всех групп составила 9,8 и 3,9 эпизода на 100 пациентов в год соответственно.
Дополнительные результаты исследования
При оценке частоты самоконтроля было установлено, что доля пациентов, осуществляющих самоконтроль реже минимально рекомендованной частоты (менее 4 раз в сутки), составила 17%. Чаще всего (в 43% случаев) пациенты измеряют глюкозу в крови 4—6 раз за сутки, при этом примерно 7% пациентов осуществляют самоконтроль чаще, чем 10 раз в сутки. Остальные 33% пациентов осуществляют самоконтроль от 7 до 10 раз в сутки.
Частота осуществляемого самоконтроля была связана со значением HbA1c: чем чаще осуществлялось измерение глюкозы крови, тем ниже был показатель HbA1c (рис. 2).
Средняя частота самоконтроля — 7,7 раза в сутки была выше всего в младшей возрастной группе, а ниже всего — 4,5 раза в сутки в старшей возрастной группе (p<0,05) (см. таблицу). Средняя частота самоконтроля среди всех групп составила 6,4±2,9 раза в сутки.
Также нами была проанализирована частота регулярного (не менее 1 нед в месяц) использования систем непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) (см. таблицу). Средняя частота использования НМГ среди всех групп составила 12,7%. Чаще всего НМГ использовалось в младшей возрастной группе от 0 до 7 лет (p<0,05). В старшей возрастной группе никто из пациентов регулярно не использовал НМГ.
У пациентов, регулярно использовавших НМГ, показатель HbA1c был ниже (p<0,05) (рис. 3).
Принимая во внимание, что не все пациенты на момент опроса продолжали использовать инсулиновую помпу, нами были проанализированы частота и структура отказов от использования помпы (рис. 4).
Учитывая частые отказы от использования инсулиновой помпы в связи с отсутствием бюджетного обеспечения расходными материалами, нами была проанализирована частота обеспечения и уровень компенсации СД в зависимости от наличия такого обеспечения. Из всех опрошенных пациентов 50,9% сообщили, что обеспечиваются расходными материалами за счет бюджетных средств. В этой группе средний показатель HbA1c и доля компенсированных пациентов составили 8,1 и 38,3% против 8,4 и 23,2% в группе не получающих бюджетного обеспечения (p<0,05).
Обсуждение
В исследованной выборке ППИИ оказалась эффективным методом инсулинотерапии, который позволил снизить показатель HbA1c за 6—24 мес на 0,7% и увеличить долю пациентов, достигших хорошего гликемического контроля на 12,9%. Однако спустя 6 лет использования инсулиновой помпы отмечается возврат показателей HbA1c к исходному уровню. Это может являться результатом снижения мотивации к использованию ППИИ, а также может быть связано с переходом пациентов в подростковую возрастную группу. Рядом исследований показано, что худший гликемический контроль отмечается именно в подростковом возрасте от 12 до 17 лет [9, 10]. Ухудшение метаболического контроля в подростковом возрасте подтверждается и нашими данными. Так, в этой возрастной группе нами зафиксированы наибольшие значения HbA1c (8,7%) и наименьшая доля компенсированных пациентов (24,2%). Кроме того, в старшей возрастной группе нами зафиксирована наименьшая по сравнению с другими возрастными группами частота самоконтроля — 4,5 раза в сутки. Это также может приводить к ухудшению метаболического контроля, так как, по нашим данным, более частый самоконтроль глюкозы связан с более низкими значениями HbA1c и большей долей пациентов, достигших хорошей компенсации углеводного обмена (HbA1c <7,5%). Кроме того, в младшей возрастной группе отмечается более частое использование НМГ, что связано с лучшим гликемическим контролем. Общая частота использования НМГ была невысока, что, по нашему мнению, зависит в первую очередь от стоимости расходных материалов, а также от недостаточной точности измерения и сложностей метода.
При оценке частоты острых осложнений установлено, что бо́льшая частота ДКА и тяжелой гипогликемии отмечается у детей и подростков до 18 лет, что может быть связанно с введением меньших доз инсулина и более высокой частотой нарушений подачи инсулина вследствие загибов канюли (по сравнению с пациентами старше 18 лет).
По нашим данным, общая доля пациентов, отказавшихся от продолжения использования ППИИ, составила 47 (11,9%) из всех включенных в исследование, 6 (1,5%) из которых планируют в дальнейшем вернуться к использованию ППИИ. Это составляет 4,6 случая на 100 пациентов в год, или 3,8 на 100 пациентов в год (без учета пациентов, планирующих вернуться на ППИИ в ближайшее время). По данным ряда исследований [11, 12], частота отказов от помпы значительно варьирует, что, на наш взгляд, связано с различной длительностью помповой терапии, уровнем обучения пациентов и обеспечением расходными материалами. Основными причинами отказа от помпы, по нашим данным, являются неудобство ее ношения и использования, а также стоимость расходных материалов. Эти результаты сходны с недавно опубликованными данными из регистра T1D Exchange (США), по которым в выборке пациентов с СД1 старше 18 лет основной причиной отказа от помпы также являлось неудобство ее ношения (46%), а на втором месте — стоимость расходных материалов (22%) [11].
Отсутствие обеспечения расходными материалами, по результатам нашего исследования, приводит не только к отказам использования ППИИ, но и сопровождается худшим уровнем метаболического контроля и меньшей долей пациентов, достигших показателя HbA1c<7,5%.
Заключение
По данным проведенного исследования, среднее значение HbA1c у детей и молодых пациентов с СД1 на ППИИ составляет 8,3%, доля достигших компенсации углеводного обмена — 30,9%, а спустя 6 лет после перехода на ППИИ уровень HbA1c возвращается к исходному. Это свидетельствует о необходимости поиска путей повышения эффективности лечения. Недостаточная компенсация пациентов с СД1 на ППИИ может быть связана с рядом причин, в том числе с доступностью и качеством оказания квалифицированной медицинской помощи (отсутствие эндокринологов по месту жительства, отсутствие опыта работы с инсулиновыми помпами, нехватка времени на прием и др.) и обеспечением расходными материалами. По нашим данным, лучшая компенсация отмечается у более молодых пациентов, пациентов с более частым самоконтролем, обеспечивающихся расходными материалами и использующих НМГ.
Учитывая географические и демографические особенности РФ, одним из методов повышения качества медицинской помощи и эффективности ППИИ может стать применение современных телемедицинских технологий. Использование дистанционных технологий позволяет снизить содержание HbA1c на 1%, и достичь полной компенсации углеводного обмена, по меньшей мере, у 50% детей с СД1 [13].
Принимая во внимания данные обстоятельства, возможными путями улучшения гликемического контроля у детей и подростков, получающих ППИИ, по нашему мнению, являются:
— разработка обучающих программ и семинаров для повышения квалификации детских эндокринологов из различных регионов РФ;
— внедрение телемедицинских технологий;
— осуществление пациентами более частого самоконтроля глюкозы в крови не менее 7 раз в сутки;
— интенсификация использования НМГ;
— обеспечение в достаточном объеме расходными материалами для инсулиновой помпы по месту жительства.
Дополнительная информация
Источник финансирования. Работа выполнена в рамках национальной благотворительной программы помощи детям с эндокринными заболеваниями «Альфа-Эндо» при финансовой поддержке фонда «КАФ».
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Участие авторов: выгрузка данных из регистра, анализ и статистическая обработка полученных данных, написание текста — Лаптев Д.Н., ведение регистра помповой инсулинотерапии, выгрузка данных из регистра — Переверзева С.В., научное руководство, дизайн и планирование исследования — Петеркова В.А., ведение регистра помповой инсулинотерапии, выгрузка данных из регистра — Емельянов А.О..
Сведения об авторах
*Лаптев Дмитрий Никитич — к.м.н. [Dmitry N. Laptev, MD, PhD]; адрес: Россия, 117036 Москва, ул. Дм. Ульянова 11 [address: 11 Dm. Ulyanova street, Moscow 117036, Russia]; телефон: +74956682079 (доб. 5310); ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4316-8546;
eLibrary SPIN: 2419-4019; e-mail: laptevdn@ya.ru
Емельянов Андрей Олегович — к.м.н. [Andrey O. Emelyanov, MD, PhD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3742-023; eLibrary SPIN: 8110-5540; e-mail: endiab@mail.ru
Переверзева Светлана Владимировна [Svetlana V. Pereverzeva, MD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-5104-7218; eLibrary SPIN: 3972-2831; е-mail: sesega.pere@gmail.com
Петеркова Валентина Александровна — акад. РАН [Valentina A. Peterkova, MD, PhD, Professor];
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-5507-4627; eLibrary SPIN: 4009-2463; e-mail: peterkovava@hotmail.com