Распространенность избыточной массы тела и ожирения у детей стремительно растет, что закономерно приводит к увеличению числа морбидных форм ожирения. Консервативные методы лечения морбидного ожирения остаются малоэффективными. Кроме того, тяжелые формы ожирения ассоциированы с коморбидными состояниями и заболеваниями (сахарный диабет 2-го типа (СД2), артериальная гипертензия, неалкогольный стеатогепатит и др.), также требующими лечения и уменьшающими эффективность программ по снижению массы тела. В последние десятилетия все большее распространение получают хирургические методы лечения ожирения (бариатрическая/метаболическая хирургия) у подростков. Основными преимуществами бариатрической хирургии являются быстрое снижение массы тела, улучшение метаболических показателей и качества жизни пациентов с морбидным ожирением. Однако неопределенный профиль безопасности, частое развитие стойкого дефицита витаминов и микроэлементов, необходимость наблюдения мультидисциплинарной командой специалистов и низкая комплаентность ограничивают возможность внедрения метаболической хирургии в качестве распространенного способа лечения морбидного ожирения у подростков.

Доля морбидных форм ожирения у детей и подростков растет пропорционально распространенности ожирения и избыточной массы тела в популяции в целом [1, 2]. Ожирение в детском и подростковом возрасте ассоциировано с различными эндокринными заболеваниями (синдром поликистозных яичников и преждевременное адренархе у девочек; задержка полового развития у мальчиков; СД и другие нарушения углеводного обмена независимо от пола), неврологическими проявлениями (внутричерепная гипертензия), респираторными и кардиальными нарушениями (синдром ночного апноэ, снижение толерантности к физическим нагрузкам, артериальная гипертензия, дислипидемия), патологией желудочно-кишечного тракта (неалкогольный стеатогепатит, калькулезный холецистит) и опорно-двигательного аппарата (болезнь Бланта, остеоартрит, спондилолистез), психологическими проблемами (сниженная самооценка, депрессия, пищевая аддикция). Качество жизни больных с морбидными формами ожирения резко снижено и сопоставимо с пациентами, страдающими онкологическими заболеваниями [3, 4], а смертность среди молодых мужчин с тяжелым ожирением в 12 раз выше, чем среди их сверстников с нормальной массой тела [5]. Важно, что ожирение и его осложнения, выявленные в детском возрасте, часто сохраняются в течение всей жизни, в связи с чем необходимы максимально раннее выявление, профилактика и лечение данных состояний [6, 7].

Критерием диагностики морбидного ожирения у взрослых лиц является значение индекса массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м² при наличии тяжелых осложнений (CД2, синдром обструктивного апноэ, неалкогольный стеатогепатит и др.) или ИМТ>40 кг/м² независимо от наличия осложнений [8]. Для оценки степени ожирения у детей используются процентильные таблицы или стандартные отклонения (SDS), в которых учитывается не только рост и масса тела, но также пол и возраст ребенка. Согласно федеральным клинически рекомендациям [9], с учетом рекомендаций ВОЗ, морбидное ожирение у детей диагностируется при SDS ИМТ ≥4,0.

Критерием диагностики морбидного ожирения у взрослых лиц является значение индекса массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м² при наличии тяжелых осложнений (CД2, синдром обструктивного апноэ, неалкогольный стеатогепатит и др.) или ИМТ>40 кг/м² независимо от наличия осложнений [8]. Для оценки степени ожирения у детей используются процентильные таблицы или стандартные отклонения (SDS), в которых учитывается не только рост и масса тела, но также пол и возраст ребенка. Согласно федеральным клинически рекомендациям [9], с учетом рекомендаций ВОЗ, морбидное ожирение у детей диагностируется при SDS ИМТ ≥4,0.

Основными методами лечения ожирения являются диетотерапия, модификация физический активности, поведенческая и медикаментозная терапия. Однако у пациентов с морбидными формами ожирения консервативные методы лечения часто оказываются неэффективными, в связи с чем единственной альтернативой становится бариатрическая хирургия [10-13]. Бариатрическая, или метаболическая, хирургия начала использоваться в лечении ожирения с 60-х годов ХХ века. Первая бариатрическая операция, проведенная у ребенка, датируется 1971 г., однако до настоящего времени нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к применению метаболической хирургии, предпочтительных способах оперативного лечения у подростков с морбидным ожирением.

В хирургии ожирения предпочтительным является лапароскопический доступ как наименее инвазивный. Бариатрические операции делятся на три группы: рестриктивные (гастроограничивающие), мальабсорбтивные (шунтирующие) и комбинированные (см. рисунок).

Рестриктивные операции направлены на уменьшение объема желудка. Снижение массы тела происходит за счет ограничения количества потребляемой пищи и быстрого насыщения во время еды. К наиболее распространенным гастроограничивающим операциям относятся регулируемое бандажирование желудка, вертикальная гастропластика и продольная резекция желудка.

Регулируемое бандажирование желудка (РБЖ) подразумевает его разделение на два отдела с помощью специальных регулируемых манжет, позволяющих путем инъекционного заполнения или опорожнения регулировать диаметр отверстия между частями желудка. К послеоперационным осложнениям относятся нарушение целостности системы бандажа, синдром «соскальзывания», пенетрация манжеты в просвет желудка. По данным J. Pratt и соавт. [14], частота осложнений после РБЖ у детей составляет 8-10%.

Вертикальная (рукавная) гастропластика (ВГ) - операция, при которой уменьшение объема желудка происходит за счет вертикального скрепочного прошивания с оставлением узкого выхода из его малой части, укрепленного синтетической лентой, или кольцом. В случае недостаточного эффекта возможна конверсия в другие виды операций. К послеоперационным осложнениям относятся несостоятельность швов, стеноз и обструкция выходного отдела из малой части желудка, эрозия манжеты или кольца в просвет желудка, реканализация скрепочного шва.

Продольная резекция желудка (ПРЖ) предусматривает удаление большей части желудка с оставлением узкой трубки в зоне его малой кривизны объемом 60-100 мл. Данный вид оперативного вмешательства все чаще используется в настоящее время, поскольку помимо гастроограничивающего компонента при операции удаляется грелинпродуцирующая зона фундального отдела желудка, что способствует подавлению чувства голода и улучшает послеоперационные результаты. Учитывая небольшой опыт использования ПРЖ в лечении ожирения, данные о послеоперационных осложнениях практически отсутствуют. В исследовании А. Alqahtaniс и cоавт. [15], включившем 108 пациентов в возрасте от 5 лет до 21 года, осложнения после ПРЖ выявлены в 2,7%.

Эффективность мальабсорбтивных операций обусловлена шунтированием различных отделов тонкой кишки, что уменьшает всасывание пищи. В настоящее время изолированные мальабсорбтивные операции не проводятся; наибольшей популярностью пользуются комбинированные оперативные вмешательства, включающие как гастроограничивающий, так и мальабсорбтивный компонент. К ним относятся гастрошунтирование (ГШ) и билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) в различных модификациях.

Гастрошунтирование (ГШ) подразумевает формирование в субкардии малой части желудка объемом 20-30 мл, соединяемой непосредственно с тонкой кишкой. Мальабсорбтивный компонент обусловлен выключением из пассажа двенадцатиперстной и начального отдела тонкой кишки. В зависимости от длины выключаемого сегмента тонкой кишки ГШ может выполняться в стандартном варианте, на длинной петле, на очень длинной петле (дистальное гастрошунтирование), на петле, выключенной по Ру. К возможным осложнениям гастрошунтирования относятся несостоятельность швов, стеноз выходного отдела из малой части желудка, развитие пептических язв, кровотечений, обструкций тонкой кишки, демпинг-синдром. Частота осложнений ГШ по Ру у детей и подростков, по данным разных авторов [16, 17], колеблется от 8 до 33%.

Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ). Классическая методика БПШ разработана N. Scopinaro в 1975 г. Операция сочетает рестриктивный и шунтирующий компоненты. Несмотря на высокую эффективность, классическая операция часто сопровождалась развитием пептических язв, кровотечений и демпинг-синдрома, поэтому в 90-х годах ХХ века была предложена модификации БПШ по Hess-Marceau, известная сейчас как Duodenal Switch. При этой модификации производится пилоросохраняющая продольная резекция желудка, а подвздошная кишка соединяется не с культей желудка, а с начальным отделом двенадцатиперстной кишки. Учитывая объем операции, вероятность развития осложнений после ее проведения - максимальна. В работе P. Marceau и соавт. [18], прооперировавших 10 подростков, осложнения после БПШ выявлены в 20%. В целом осложнения БПШ у подростков изучены недостаточно.

Международные консенсусы по бариатрической хирургии у подростков: показания и противопоказания

В настоящее время существует несколько консенсусов, посвященных вопросам метаболический хирургии у подростков с морбидным ожирением. Общим недостатком всех документов является слабая доказательная база. Рекомендации зачастую базируются на мнении экспертов и данных, полученных в исследованиях у взрослых, которые не всегда можно экстраполировать на детскую практику.

Существуют клинические рекомендации по хирургическому лечению морбидного ожирения у подростков под эгидой Международной группы детских эндоскопических хирургов (International Pediatric Endosurgery Group); Европейские междисциплинарные клинические рекомендации по хирургическому лечению морбидного ожирения под эгидой бариатрической исследовательской группы сотрудничества (The Bariatric Scientific Collaborative Group - BSCG); Австралийские и Новозеландские клинические рекомендации по баритарической хирургии у детей и рекомендации педиатрической рабочей группы Американского общества метаболических и бариатрических хирургов (ASMBS -American Society for Metabolic and Bariatric Surgery) (табл. 1).

Завершенное или близкое к завершению физическое развитие является необходимым условием возможности проведения бариатрических операций у подростков. Оценка проводится с помощью рентгенографии кистей рук и определения «костного возраста» пациента. Это положение является общим для всех клинических рекомендаций. Поскольку большинство подростков - кандидатов на проведение бариатрической хирургии уже достигли конечного роста («закрытые зоны роста»), именно значение ИМТ, а не его стандартного отклонения используется во всех рекомендациях в качестве критерия морбидного ожирения.

Одними из главных показаний к проведению бариатрических операций являются тяжелые осложнения ожирения, к которым относятся СД2, синдром ночного апноэ и неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатогепатита, фиброза или цирроза. Нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, артериальная гипертензия, инсулинорезистентность, метаболический синдром являются менее тяжелыми осложнениями ожирения, однако наличие любого из них у подростков с ИМТ ≥40 кг/м² также является показанием к метаболической хирургии.

Только австралийские рекомендации указывают синдромальные формы ожирения в качестве абсолютных противопоказаний к бариатрическим операциям. В остальных консенсусах подчеркивается, что решение о возможности проведения хирургического лечения ожирения в таких случаях принимается индивидуально.

Наиболее распространенными бариатрическими операциями в США являются ГШ по Ру и РБЖ. Хотя РБЖ до настоящего времени официально не одобрено FDA для лечения детей и подростков, частота таких операций в США в период с 2005 по 2007 г. увеличилась в 7 раз [24]. БПШ у подростков в США не рекомендовано в связи с высоким риском развития мальабсорбции и дефицита микронутриентов. Согласно же европейским рекомендациям, возможно использование всех основных видов бариатрических операций, в том числе БПШ (см. табл. 1).

Европейские и австралийские рекомендации можно считать наиболее строгими, так как обязательным критерием отбора пациентов для метаболической хирургии является документально подтвержденный 6-12-месячный курс лечения в центрах по снижению массы тела. Кроме того, европейские рекомендации в качестве дополнительного критерия оценивают готовность пациента к последующему наблюдению мультидисциплинарной командой специалистов.

В РФ в настоящее время проведение любых бариатрических операций у лиц до 18 лет не разрешено.

Описанные подходы к использованию метаболической хирургии для лечения морбидного ожирения у подростков сильно отличаются друг от друга. Выработка единых клинических рекомендаций необходима, так как без нее невозможны многоцентровые исследования с целью оценки безопасности и эффективности бариатрической хирургии в детской практике.

По данным метаанализа [25], 23 исследования, включившего 637 подростков, которым были проведены различные бариатрические операции, среднее снижение ИМТ через год составило 13,5 кг/м² (8 исследований, 256 пациентов). Минимальное снижение массы тела отмечалось после РБЖ (ΔИМТ = 10,5 кг/м², 11 исследований, 271 пациентов), максимальное – после ГШ по Ру (ΔИМТ = 17,2 кг/м², 8 исследований, 256 пациентов). При проведении продольной резекции желудка среднее снижение ИМТ составило 14,5 кг/м² (3 исследования; 90 пациентов).

Данные о безопасности бариатрической хирургии у подростков отражены в единичных проспективных исследованиях [26, 27]. Противоречивость их результатов связана с нестандартизованностью методов исследования, особенностями состава и разными объемами выборки.

По данным T. Inge и соавт. [26] (277 пациентов; средний возраст 17 лет), 19 (6,8%) подросткам в течение 30 дней после плановой бариатрической операции потребовалось повторное вмешательство. Повторная госпитализация в связи с развитием обезвоживания потребовалась 36 пациентам. При этом 66% всех операций в данном исследовании пришлось на долю ГШ по Ру; 28% - на долю ПРЖ и 6% - на долю РБЖ. Все операции выполнялись лапароскопически. Максимальное число осложнений зарегистрировано после ГШ по Ру.

При лапароскопическом ГШ по Ру шведским подросткам с морбидным ожирением (81 пациент в возрасте от 13 до 18 лет) выявлена низкая частота ранних послеоперационных осложнений - 3,7% (3 человека). Однако в течение следующих 2 лет 23 (28,3%) подросткам потребовалось повторное оперативное вмешательство по различным причинам [27].

В США с 2007 г. проводится проспективное исследование (Teen-LABS Study -Teen - Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery), в котором профиль безопасности и осложнения метаболический хирургии описывается по единому протоколу [28].

Данные об обратном развитии метаболических нарушений, ассоциированных с ожирением, у оперированных подростков крайне противоречивы. Это связано в первую очередь с разницей в подходах к диагностике осложнений ожирения у детей и подростков и малым объемом выборки в проводимых исследованиях. Так, в работе P. O’Brien и соавт. [29] чувствительность к инсулину после РБЖ нормализовалась у всех подростков (25 человек), но другие авторы [30] отметили обратное развитие инсулинорезистентности после такой же операции чуть более, чем у 38% подростков (7 из 18 человек). В исследовании Т. Olbers и соавт. [31] показано, что через 2 года после ГШ по Ру у подростков на фоне снижения ИМТ на 32% улучшаются многие метаболические показатели. Так, частота гипергликемии натощак уменьшилась с 21 до 5%, инсулинорезистентности - с 70 до 3%, гипертриглицеридемии - с 19 до 1%. Ряд исследователей [32, 33] отмечают значительное улучшение качества жизни у подростков после бариатрических операций.

В целом вопрос об обратном развитии метаболических нарушений после бариатрических операций у подростков изучен недостаточно. Необходимо проведение длительных проспективных многоцентровых исследований с включением большого количества пациентов.

Главным условием любого хирургического лечения ожирения у подростков является возможность постоянного (пожизненного) наблюдения мультидисциплинарной командой специалистов, желательно в центрах, имеющих опыт ведения пациентов с морбидным ожирением. Такая команда обязательно должна включать диетолога-нутрициолога, педиатра-эндокринолога, бариатрического хирурга, врача психолога/психоневролога, социального работника.

В раннем послеоперационном периоде большинство пациентов должны находиться в отделениях интенсивной терапии с целью профилактики ранних осложнений и инициации поэтапной диетотерапии.

В 2012 г. Американское общество гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (Nutrition Committee for the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) совместно с Национальной ассоциацией детских больниц и подобных учреждений (National Association of Children’s Hospitals and Related Institutions) опубликовало клинические рекомендации по ведению подростков после бариатрических операций [34], в том числе и рекомендации по этапности послеоперационной диетотерапии (табл. 2).

На I этапе пациенту даются только жидкости, не содержащие сахара, кофеина и пищевых красителей, объем которых не должен превышать 170 мл за один прием. На II этапе в рацион вводятся жидкости, обогащенные белком. Калорийность суточного рациона должна составлять 500-600 ккал с содержанием белка в рационе 50-60 г, количество приемов пищи от 3 до 6. III этап - переход к приему пищи в виде гомогенного пюре; калорийность суточного рациона должна составлять 500-700 ккал с содержанием белка 5-60 г. Активно вводятся в рацион основные группы продуктов (предпочтительно введение одного вида продукта раз в 2-3 дня для оценки его усвояемости). IV и V этапы - постепенный переход к полноценному, здоровому питанию; количество приемов пищи должно составлять от 3 до 6 раз в день, количество белка в рационе не менее 60 г/сут. Для постепенного снижения массы тела и профилактики послеоперационных осложнений важно строгое соблюдение норм рационального питания и объема потребляемой пищи.

Кроме того, всем подросткам после бариатрических операций (в особенности ГШ и БПШ) требуется мониторинг уровня витаминов и микроэлементов для своевременной диагностики их дефицита. Наиболее часто у таких пациентов развивается дефицит кальция и витамина D, что может привести к развитию вторичного гиперпаратиреоза и остеопороза. Часто регистрируется дефицит железа, фолиевой кислоты и других витаминов группы В (тиамин, перидоксин, кобаламин), а также жирорастворимых витаминов (А, Е, К).

К сожалению, отмечается низкая комплаентность оперированных подростков в отношении соблюдения диетических рекомендаций и заместительной терапии с целью коррекции дефицита витаминов и микроэлементов [35, 36]. Это лишний раз подчеркивает важную роль психолога как на этапе отбора пациентов для оперативного лечения, так и при последующем пожизненном наблюдении.

В настоящее время использование бариатрической хирургии для лечения морбидного ожирения у подростков продолжает оставаться предметом дискуссии. Наиболее распространены в педиатрической практике лапароскопические РБЖ и ГШ по Ру. Проведение БПШ в педиатрической практике ограничено в связи с высокой частотой осложнений и развитием синдрома мальабсорбции. Совершенствование хирургической техники приводит к постепенному снижению частоты ранних послеоперационных осложнений. Частота поздних осложнений и безопасность метаболический хирургии у подростков изучены недостаточно, в связи с чем необходимо проведение длительных проспективных многоцентровых исследований. Их проведению препятствует отсутствие единого консенсуса в данной области.

Наблюдение за подростками после бариатрических операций должно проводиться в специализированных центрах под контролем мультидисциплинарной команды профессионалов.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Поисково-аналитическая работа при подготовке рукописи проведена при поддержке ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.