Атеросклеротические изменения в сосудистой стенке формируются задолго до появления их клинических признаков [1]. Многочисленные исследования указывают на начало атеросклеротического процесса уже в подростковом возрасте. Прогрессирование атеросклероза в детском возрасте определяется теми же факторами риска, что и у взрослых.

Проспективные исследования, длившиеся более 20 лет, выявили связь между традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у здоровых детей и атеросклеротическим поражением сонных сосудов у взрослых [2, 3].

Поражение сосудов (микро- и макроангиопатии) — основная причина смертности и инвалидности больных сахарным диабетом (СД) [4]. Эндотелиальная дисфункция — ранний и важный этап в развитии диабетических ангиопатий [5]. Функциональное состояние эндотелия характеризуется, с одной стороны, эндотелийзависимой релаксацией, а с другой — содержанием эндотелиальных вазоактивных факторов в сыворотке. Содержание фибронектина в крови может быть одним из маркеров эндотелиальной активации.

Фибронектин — гликопротеин, присутствующий в плазме, экстрацеллюлярном матриксе и на поверхности клеток. Он способствует взаимодействиям «клетка—клетка», «клетка—экстрацеллюлярный матрикс», а также принимает участие в формировании и реконструкции тканей [6, 7]. Большая часть фибронектина, присутствующего в плазме, синтезируется в печени. Фибронектин, находящийся в субэндотелиальном слое и матриксе соединительной ткани, производится локально эндотелиальными клетками, гладкомышечными клетками и фибробластами. На долю клеточного фибронектина обычно приходится всего 1—2% общего его количества в плазме [8].

При СД обнаруживаются поражения сосудистой стенки с характерными изменениями эндотелиального экстрацеллюлярного матрикса. Накопление белков в субэндотелиальном матриксе при СД выявляется при микроскопии в виде Шифф-положительных веществ, содержащих ламинин, коллаген IV типа, фибронектин [9]. Таким образом, содержание фибронектина в плазме может отображать изменения экстрацелюлярного матрикса и поражение сосудистой стенки при СД.

Цель настоящего исследования — изучение уровня фибронектина в сыворотке у больных СД 1-го типа (СД1) с микроангиопатиями, болеющих с детства, а также у лиц молодого возраста с ожирением.

Всего обследованы 88 человек (48 женщин и 40 мужчин). Из них 30 больных СД1 с микроангиопатиями, болеющих с детства, 30 больных с ожирением, 28 контрольных лиц. Клинико-лабораторная характеристика обследованных лиц представлена в таблице.

Группа больных СД1 с микроангиопатиями насчитывала 17 (56,7%) женщин и 13 (43,3%) мужчин. Выборка больных СД1 с микроангиопатиями была обогащенной. В группу включались пациенты с выраженными микрососудистыми осложнениями. При обследовании глазного дна больных этой группы у 20 (66,6%) наблюдалась пролиферативная ретинопатия, у 5 (16,6%) — препролиферативная ретинопатия и у 5 (16,6%) — диабетическая ангиопатия сетчатки. У 27 (90%) больных выявлена диабетическая нефропатия, протеинурическая стадия. У 3 (10%) больных — микроальбуминурия. Артериальная гипертензия наблюдалась у 23 (76,6%) больных этой группы, причем только 12 (52,1%) из них получали гипотензивные препараты (β-блокаторы, индопамид).

В группе лиц с ожирением были 14 (46,7%) женщин и 16 (53,3%) мужчин. Ожирение диагностировалось при индексе массы тела (ИМТ) >30 кг/м². У 19 (59,3%) человек имелось ожирение I степени (ИМТ=30—35 кг/м²) и у 11 (40,7%) — ожирение II степени (ИМТ=35—40 кг/м²).

Статистически значимая разница (p<0,05) наблюдалась между ИМТ в группе ожирения и в контрольной группе. ИМТ больных группы СД1 не отличался от контроля (p>0,05).

Дополнительно рассчитывали коэффициент, отражающий тип ожирения у обследованных лиц. Этот коэффициент представляет собой соотношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999), при коэффициенте более 0,9 для мужчин и более 0,85 для женщин ожирение определялось как андроидное или абдоминальное. Абдоминальный тип ожирения наблюдался у 29 (90,6%) человек.

При включении пациентов в группу ожирения и в контрольную группу с целью исключения нарушения углеводного обмена проводили стандартный глюкозотолерантный тест. Артериальная гипертензия наблюдалась у 7 (23,3%) больных с ожирением. При этом ни один больной не получал гипотензивной терапии, не придерживался гиполипидемической диеты и не получал медикаментозных средств для коррекции дислипидемии.

Определение уровня фибронектина проводились иммуноферментным методом с использованием сорбционных колонок Аmprer («Amersham Lifesilence») и тест-систем Amersham Pharmacia Biotech (Великобритания). Исследования проводились на ELISA-анализаторе Stat Fax -303 Plus (США).

Статистическую обработку данных проводили методами вариационной и описательной статистики с помощью стандартного пакета статистического расчета данных программы Microsoft Excel. Достоверность различий средних величин определяли по t-критерию Стьюдента. Отличие считалось достоверным при величине показателя р<0,05. Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента Пирсона.

Содержание фибронектина в сыворотке больных СД1 с микроангиопатиями составило 315,46±29,31 пмоль/мл; в сыворотке лиц с ожирением — 276,16±24,12 пмоль/мл и в сыворотке контрольных лиц — 216,98±17,1 пмоль/мл (см. рисунок).

Уровень фибронектина в сыворотке у больных СД1 с микроангиопатиями статистически значимо превышал таковой в контроле на 45,38% (p<0,04).

Предположение о роли гипергликемии в повышении содержания фибронектина в сыворотке подтверждают данные корреляционного анализа, который выявил статистически значимую прямую корреляцию между уровнем фибронектина и гликированного гемоглобина у больных этой группы (r=0,84; p<0,05). Выявлена также статистически значимая прямая корреляция между уровнями фибронектина и глюкозы в сыворотке больных этой группы (r=0,76; р<0,05).

Повышение содержания фибронектина на 27,27% в сыворотке обнаружено и у лиц с ожирением, не страдающих сахарным диабетом (р<0,03). Содержание фибронектина прямо коррелировало с ИМТ пациентов этой группы (r=0,88; p<0,05).

Мы исследовали также влияние дислипидемии на уровень фибронектина у больных СД1 с микроангиопатиями и у молодых лиц с ожирением. При этом была выявлена статистически значимая прямая корреляция между содержанием триглицеридов и уровнем фибронектина в сыворотке как у больных СД1 с микроангиопатиями (r=0,72; р<0,05), так и у лиц с ожирением без СД (r=0,67; р<0,05). У больных СД1 с микроангиопатиями имелась обратная корреляция между содержанием фибронектина в сыворотке и уровнем липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (r=0,37; р<0,05). Аналогичная корреляция имела место также у лиц с ожирением без СД (r=0,31; р<0,05).

Нами выявлена статистически значимая прямая корреляция между содержанием общего холестерина и уровнем фибронектина в сыворотке как у больных СД1 с микроангиопатиями (r=0,52; р<0,05), так и у лиц с ожирением без СД (r=0,73; р<0,05). Прямая корреляция обнаружена также между содержанием фибронектина в сыворотке и уровнем липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) как у больных СД1 с микроангиопатиями (r=0,61; р<0,05), так и у лиц с ожирением без СД (r=0,83; р<0,05).

В группу больных СД1 входили пациенты с выраженными микрососудистыми осложнениями. Такая выборка формировалась с целью демонстрации у больных СД1 с микроангиопатиями, несмотря на их молодой возраст, эндотелиальной активации. Риск сердечно-сосудистых катастроф у больных с нефропатией возрастает в 100 раз, а СД, который развивается в детстве (до пубертата), характеризуется более агрессивным течением, более ранним развитием микрососудистых осложнений [22].

Как известно, три основных дефекта — эндотелиальная дисфункция, изменения в выроботке/выбросе гормонов и нарушение метаболизма в клетках гладкой мускулатуры — играют основную роль в развитии повреждений мелких артерий и капилляров (микроангиопатии) под влиянием гипергликемии [23, 24].

Повреждению эндотелия предается важнейшее значение в атерогенезе [2], причем атеросклеротические изменения в сосудистой стенке обнаруживаются задолго до появления их клинических признаков [1].

Повышение содержания фибронектина в сыворотке больных СД1 с микроангиопатиями может быть проявлением эндотелиальной активации и дисфункции при данном патологическом состоянии, что в свою очередь может служить предпосылкой развития атеросклероза у этих пациентов.

Повышение содержания фибронектина у больных СД1 с микроангиопатиями и корреляции между содержанием глюкозы в крови, гликированного гемоглобина и фибронектина может указывать на роль гипергликемии в развитии указанных сдвигов.

Как известно, основными компонентами белкового матрикса являются мембранные протеины, такие как коллаген IV типа, ламинин, а также фибронектин, но без структурных доменов ED-A и ED-B [10]. После экспериментального удаления эндотелия наблюдается быстрое (24—48 ч) повышение экспрессии мРНК ED-A-, ED-B-положительных изоформ фибринонектина. Эта экспрессия сохраняется даже после восстановления эндотелия [11]. Повышение содержания ED-A, ED-B вариантов фибронектина объясняет повышение общей концентрации фибронектина при различных патологических состояниях. Таким образом, нарушение целостности эндотелия может быть причиной повышения уровня фибронектина в сыворотке крови больных СД и ожирением.

С другой стороны, при СД возрастает содержание различных матричных протеинов [12]. Мелкие артерии содержат больше фибронектина и ламинина. При диабетической ретинопатии наблюдается повышение синтеза ED-A фибронектина, а также пассивная аккумуляция уже имеющегося фибронектина в экстрацеллюлярном матриксе [13]. Поляризация фибронектина и образование его нерастворимых форм в экстрацилюлярном матриксе делает невозможным его дальнейшее выход в кровеносное русло. Нарушение поляризации фибринонектина также может быть причиной повышения его концентрации в сыворотке при СД [14].

В настоящее время существует большое количество маркеров микроангиопатий: микроальбуминурия, повышение уровня фактора Виллебранда, адгезивных молекул, нарушение эндотелийзависимой вазодилятации. Однако эти маркеры неспецифичны для диабетической микроангиопатии и выявляются при атеросклерозе без С.Д. Роль этих факторов как предикторов смертности от кардиоваскулярной патологии невелика.

По данным некоторых исследований [15, 16], уровень фибронектина значительно повышен у больных СД по сравнению с лицами с выраженным атеросклерозом. Это может указывать на существование при СД дополнительных механизмов эндотелиальной активации. Повышение уровня фибронектина наблюдается при таких неатеросклеротических сосудистых поражениях, как васкулиты, эклампсия, острая травма, сепсис, тромбоцитопеническая пурпура [17—19]. Повышение уровня фибронектина может указывать на общие с перечисленными состояниями механизмы активации эндотелиальных клеток, несвойственные атеросклеротическому процессу без СД.

Жировая ткань играет важнейшую роль в патогенезе метаболического синдрома, провоцируя воспаление, гипертензию и дислипидемию, которые в свою очередь приводят к развитию СД2, атеросклероза, тромбоза [20]. Абдоминальная жировая ткань, ассоциируемая с центральным ожирением, является характерным признаком метаболического синдрома и основным источником избыточного поступления свободных жирных кислот, что способствует развитию инсулинорезистентности и нарушению функции β-клеток [21]. Лица молодого возраста с ожирением имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистой патологии, а также СД2.

Нами выявлено повышение содержания фибронектина у лиц с ожирением без СД, что может указывать на роль ожирения в развитии указанных сдвигов. Эти предположения подтверждаются данными корреляционного анализа, который выявил прямую корреляцию между содержанием фибронектина в сыворотке лиц с ожирением и ИМТ.

Нарушение липидного обмена играет важную роль в инициировании и прогрессировании атеросклероза, а также развитии эндотелиальной дисфункции. Возможно, повышение уровня фибронектина в сыворотке у лиц с ожирением без СД связанно с дислипидемией, характерной для этой группы. Дислипидемия наблюдалась и в других группах с повышенным уровнем фибронектина, а именно, у больных СД1 с микроангиопатиями.

Проведенный корреляционный анализ подтверждает эти предположения и указывает на роль уровня ЛПВП, ЛПНП, общего холестерина и триглицеридов в повышении содержания фибронектина в сыворотке больных СД1 с микроангиопатиями, а также у лиц с ожирением без СД.

СД1 c микроангиопатиями сопровождается повышением содержания фибронектина в сыворотке. Это может быть одним из механизмов эндотелиальной активации, а также проявлением атеросклеротических изменений у пациентов с данной патологией, несмотря на их молодой возраст. Повышение уровня фибронектина в сыворотке обнаруживается и у лиц с ожирением без С.Д. Гипергликемия, ожирение, дислипидемия могут влиять на уровень фибронектина в сыворотке крови.

Автор декларирует отсутствие конфликта интересов .