Введение

Согласно глобальному докладу Всемирной организации здравоохранения, число больных сахарным диабетом (СД) выросло со 108 млн в 1980 г. до 422 млн в 2014 г. и ожидаемо повысится до 629 млн в 2045 г. с преимущественным ростом в экономически развитых странах. Эректильная дисфункция (ЭД) — частое и недооцененное осложнение СД. По данным большинства исследователей, у 32% больных СД 1-го типа (инсулинопотребным) выявлена ЭД, при СД 2-го типа (инсулинонепотребном) — у 46%. Развитие данного осложнения СД возникает обычно примерно через 10 лет с момента дебюта СД и связано с прогрессирующей ангиопатией и денервационными расстройствами [1]. Несмотря на применение физических и природных факторов на всех этапах лечения воспалительных и дегенеративных заболеваний мочеполовой сферы у мужчин, включая ЭД и СД [2—7], до настоящего времени не удается снизить уровень заболеваемости. Это служит обоснованием для дальнейшего изучения механизмов патогенеза, разработки новых подходов к диагностике и лечению больных с данной патологией.

ЭД следует рассматривать как проявление системной сосудистой патологии, предшествующей острому инфаркту миокарда примерно на 5 лет. Недавно предложенная гипотеза развития сосудистой патологии в зависимости от размеров артерий объясняет ускоренную дисфункцию в органах с меньшим калибром артерий, поскольку для этого необходимы минимальное число бляшек, нагрузок и перепадов уровня давления, небольшое стенозирование. Таким образом, размеры артерий принято считать «молчаливым маркером» сосудистых заболеваний. Для сравнения — артерии полового члена имеют диаметр 1—2 мм, коронарные артерии — 2—4 мм, сонные — 5—7 мм, бедренные — 6—8 мм. По этой причине острый инфаркт миокарда возникает в 3 раза чаще инсульта, а острое нарушение мозгового кровообращения, в свою очередь, развивается в 3 раза чаще иных видов периферической сосудистой дисфункции [1, 8].

Факторами риска развития ЭД при СД являются влияние неблагоприятных условий окружающей среды, нейропатии, сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия, курение, низкий уровень образования и общей осведомленности, уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c>7%), возраст старше 50 лет, длительность течения СД, депрессивное состояние, сопутствующие СД поражения органов-мишеней, побочные эффекты лекарственных препаратов [1, 8—11].

Для течения СД свойственны и другие тазовые расстройства: нарушение симпатической иннервации внутреннего гладкомышечного сфинктера мочевого пузыря как основной патогенетический механизм формирования ретроградной эякуляции; расстройства функций толстого кишечника и анального сфинктера и т.д. [8, 12].

Предполагаемые механизмы развития ЭД при СД разнообразны: повышенное содержание в тканях конечных продуктов гликирования, избыток свободных радикалов кислорода, нарушение синтеза оксида азота (NO) за счет снижения количества как эндотелиальной, так и нейрональной NO-синтазы (eNOS, nNOS), снижение концентрации и нарушение функции циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и цГМФ-зависимой киназы-1, повышенное связывание рецепторов эндотелина B [1, 13].

Патогенез ЭД при СД значительно сложнее, чем без СД, поскольку быстрее и более выраженно развивается эндотелиальная дисфункция, которая индуцирует окислительный стресс и дислипидемию, потенцируя атеросклероз сосудов и усугубляя артериальную гипертензию. Кроме того, немаловажен порочный круг, связывающий андрогендефицитное состояние и СД. Проблема дефицита андрогенов у мужчин является чрезвычайно важной не только из-за своей распространенности, но и из-за существенного вклада дефицита тестостерона в нарушения многих метаболических процессов. Андрогенный дефицит приводит к комплексным изменениям в организме мужчины, обусловливающим повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, СД, ожирения [1, 9, 12, 14, 15]. Частота клинически выраженного возрастного андрогенного дефицита у мужчин старше 30 лет составляет от 7 до 30% [9, 10, 16].

Особое значение в патогенезе ЭД при СД в последнее время придается гиперпродукции и накоплению в тканях конечных продуктов гликирования (AGEs — advanced glycation end-products). Последние являются результатом неферментативной реакции между глюкозой, липидами, белками и нуклеиновыми кислотами, в результате опосредованно, путем образования оснований Шиффа, формируются необратимые продукты гликирования (AGEs), которые входят в ковалентные связи с коллагеном сосудистой стенки, белочной оболочки полового члена, утолщая последние, снижая эластичность и еще более нарушая эндотелиальную функцию [1, 9, 12].

Имеются данные литературы, утверждающие, что ЭД при СД связана с дисбалансом в сторону усиления вазоконстрикции полового члена в результате усиленного воздействия эндотелина B и большим числом рецепторов в тканях кавернозных тел [1, 8, 16, 17].

Стандартные многократные измерения уровня глюкозы в крови индивидуальным глюкометром в течение суток не отражают всей картины колебаний гликемии, особенно в ночное время, при половом возбуждении и сексуальных сношениях. Непрерывное мониторирование гликемии — метод регистрации изменений концентрации глюкозы в крови, который позволяет получить полную информацию о колебаниях данного показателя в течение нескольких суток, выявить эпизоды скрытой гипергликемии и гипогликемии [18].

Основным методом диагностики ЭД является эходопплерография сосудов полового члена с фармакотестом вазоактивными препаратами (простагландином E1 или папаверином) [9, 12, 14, 15, 18, 19]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) полового члена и магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография) сосудов малого таза относятся к современным высокоинформативным методам диагностики, позволяющим получить контрастное изображение любого органа с высокой разрешающей способностью без применения ионизирующего излучения и введения рентгенконтрастных веществ. Эти методы особенно информативны при диагностике болезни Пейрони, травматических повреждений полового члена, а также атеросклеротического поражения магистральных сосудов таза. При всех преимуществах МРТ следует помнить о высоком уровне ложноположительных результатов (до 28%) и высокой стоимости исследования [10, 20].

Цель исследования — изучить колебания уровня глюкозы в крови, применив методику непрерывного мониторирования гликемии в «слепом» режиме в течение 7 суток. Провести корректировку проводимой инсулинотерапии в соответствии с полученными результатами, тем самым улучшить результаты лечения больных СД с ЭД.

Материал и методы

Представлены результаты обследования и лечения 21 пациента с СД 1-го типа и ЭД. Возраст пациентов — 23—46 лет. Оценена выраженность андрогенного дефицита, проведено неврологическое исследование с целью выявления нейропатий и определения статуса вегетативной нервной системы. Для выявления скрытых нейрогенных расстройств использована перинеальная игольчатая электромиография (ЭМГ) с оценкой средней длительности и амплитуды потенциала действия мышечных единиц (ПДЕ), числа полифазных потенциалов, а также фиксации потенциалов фибрилляций и положительных острых волн. С целью оценки распространенности денервационных процессов и вовлечения в них крупных нервных стволов и соматических мышечных структур выполнены нейрофизиологические исследования мышц нижних конечностей, соответствующих изучаемым сегментам спинного мозга. Проводящая способность кортикоспинального тракта изучена при транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) с регистрацией времени моторного ответа с мышц нижних конечностей и промежности и расчетом времени центрального моторного проведения (ВЦМП).

Непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови проведен с помощью аппарата iPro 2 («Medtronic MiniMed Inc.», Нидерланды) и аппарата FreeStyle Libre 2 («Abbott Diabetes Care Ltd», Великобритания), подключенного к подкожно установленному сенсору, фиксирующему результаты измерения уровня глюкозы крови каждые 5 минут в течение 7 суток.

Результаты

При оценке суточных колебаний глюкозы у всех пациентов отмечены многократно превышающие норму показатели, преимущественно во время половых сношений (в среднем до 22,6 ммоль/л), а также с пиковыми подъемами в течение ближайших 3—5 часов после прекращения коитуса и во время сна.

При анкетировании с помощью опросника AMS (Aging Males Symptoms) у обследованных лиц выявлена средняя степень андрогендефицитного состояния (38±6,4 балла). При анализе с применением шкал оценки снижения уровня андрогенов Morley получены аналогичные данные. Гормональные исследования зафиксировали умеренно выраженный дефицит андрогенов (тестостерон общий — 7,86±0,14 нмоль/л, тестостерон свободный — 8,35±0,12 пг/л).

Объективно степень выраженности эректильной дисфункции оценена при пенильной эходопплерографии с интракавернозной инъекцией альпростадила. У всех пациентов отмечено увеличение времени тумесценции в 4,5 раза на фоне увеличения времени наступления ригидной эрекции и длительности тумесценции в 2,5 раза и в 2 раза соответственно. Длительность эрекции снижена в 2,34 раза и длительность детумесценции — в 2,3 раза. При цветном допплеровском картировании полового члена констатировано снижение систолической скорости кровотока в 1,6 раза и снижение пульсового индекса (Pi) в 1,2 раза. Явления сосудистой дисциркуляции в артериальном звене у наблюдаемых больных обусловлены повышением сосудистого сопротивления в кавернозных и дорсальных артериях (повышение значения индекса в Ri 1 и Ri 2 в 1,17 и 1,15 раза соответственно).

При эходопплерогроэхографическом исследовании сосудов простаты у больных с ЭД выявлено значительное снижение скорости кровотока как по артериальным сосудам, так и по венозным сосудам (что особенно важно) в 1,49 раза и в 1,61 раза.

Полученные совокупно результаты объективно подтвердили среднюю степень тяжести ЭД у наблюдаемых больных.

В ходе игольчатой тазовой ЭМГ у всех больных обнаружены нарушения функциональной активности мышц тазового дна в виде снижения средней длительности ПДЕ в 1,96 раза на фоне снижения средней амплитуды ПДЕ в 2,2 раза. Наличие множества полифазных потенциалов действия (более 30%) и спонтанной мышечной активности в виде потенциалов фибрилляции и положительных острых волн свидетельствуют о скрытых реиннервационных расстройствах мышц промежности.

При ТМС у пациентов с ЭД отмечены нарушения проведения по кортикоспинальному тракту в виде увеличения латентности коркового и сегментарного моторного ответов на 11%, удлинения ВЦМП у всех пациентов более чем на 46%.

Таким образом, у больных СД 1-го типа и ЭД отмечены выраженные изменения половой функции, клинически проявляющиеся увеличением времени и длительности тумесценции на фоне увеличения времени наступления ригидной эрекции, снижения длительности собственной эрекции и сокращения длительности детумесценции. Помимо гемодинамических расстройств в сосудах полового члена и простаты, у больных данной группы обнаружены существенные скрытые денервационно-реиннервационные расстройства мышц тазового дна и промежности, а также нарушение проводимости по кортикоспинальному тракту. Безусловно, в основе выявленных изменений лежит сопутствующая патология — диабетическая полинейропатия и ангиопатия.

В комплексной терапии применены препараты растительного происхождения на основе Tribulus terrestris L., стимулирующие синтез тестостерона. В ряде наблюдений (n=5) при существенном дефиците андрогенов применена гормонозаместительная терапия препаратами тестостерона. Использованы вазоактивные препараты и средства, улучшающие питание и проводимость нервного волокна.

Обнаруженные при мониторировании пики уровня глюкозы в крови послужили показанием к изменению схемы инсулинотерапии с применением дополнительных инъекций ультракороткодействующих форм непосредственно до половых сношений. В 12 наблюдениях больным назначена помповая инсулинотерапия. Наблюдение в течение 12 месяцев показало заметное улучшение эректильной функции у всех пациентов, подтвержденное при контрольной эходопплерографии, а также отсутствие нежелательных и неконтролируемых подъемов уровня глюкозы в крови.

Заключение

Бесконтрольные, непрогнозируемые эпизоды гипергликемии могут являться причиной прогрессирующей региональной тазовой и пенильной микроангиопатии и нейропатии, выявляемой в ходе специальных функциональных диагностических исследований. В обследовании и лечении больных инсулинопотребным сахарным диабетом 1-го типа с эректильной дисфункцией непрерывное суточное мониторирование уровня глюкозы в крови с помощью различных систем непрерывной фиксации показателей позволяет получить ценную информацию о неконтролируемых и длительно сохраняющихся колебаниях уровня глюкозы в крови, которые во многом определяют микрососудистые и нейропатические изменения полового члена.

Коррекция гипергликемии в комплексном лечении больных группы исследования положительно сказалась на генитальной гемодинамике и иннервации мышц промежности, что объективно зафиксировано при повторных нейрофизиологических и ультразвуковых исследованиях. Адекватная и своевременная корректировка инсулинотерапии значительно улучшает эффективность лечения эректильной дисфункции. Внедрение суточного мониторирования уровня глюкозы в крови является новым и эффективным шагом к персонифицированному подходу лечения больных инсулинопотребным сахарным диабетом (СД) 1-го типа с эректильной дисфункцией.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Маркосян Т.Г.

Сбор и обработка материала — Никитин С.С.

Статистический анализ данных — Никитин С.С.

Написание текста — Никитин С.С.

Редактирование — Елфимов М.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.