Аутоиммунные заболевания щитовидной железы широко распространены в популяции (до 5%). Среди них чаще всего встречаются аутоиммунный тиреоидит (АИТ) и диффузный токсический зоб (ДТЗ) [1]. ДТЗ и АИТ имеют общую аутоиммунную основу, но их клиническое течение существенно различается и зависит от спектра аутоиммунных реакций. Например, у пациентов с ДТЗ преобладают антитела, стимулирующие рецептор ТТГ (рТТГ), а при АИТ - блокирующие рТТГ и цитотоксичные [2]. Деструкция клеток железы при аутоиммунной патологии обусловлена взаимодействием генетических и средовых факторов [3]. Важным триггерным фактором считается дисфункция иммунорегуляторных механизмов и дисбаланс синтеза цитокинов [1]. В этой связи интерес представляет изучение иммунорегуляторных белков в физиологических, а также в воспалительных процессах, контролирующих клеточную пролиферацию и апоптоз. К ним относятся альфа-2-макроглобулин (α2-МГ), лактоферрин (ЛФ) и (в несколько меньшей степени) альфа-1-антитрипсин (α1-АТ) [4, 5]. Кроме того, α2-МГ и ЛФ потенциально иммуногенны; концентрация их комплексов с IgG повышается при воспалительных и особенно аутоиммунных заболеваниях [6]. В литературе практически отсутствуют данные о роли таких белков в формировании аутоиммунных тиреопатий, а также о взаимосвязи их уровней с содержанием различных цитокинов при данной патологии.

Цель настоящей работы - изучение содержания цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6 и ИФН-0xE3;, а также α2-МГ, α1-АТ и ЛФ в крови больных ДТЗ и АИТ в стадии декомпенсации и после достижения компенсации.

Содержание α2-МГ, ЛФ, 0xE3;1-АТ, ФНО-0xE3;, ИЛ-6, ИФН-α, а также ТТГ и свТ4 определяли в сыворотке практически здоровых женщин (контроль) и женщин с ДТЗ и АИТ.

Группа ДТЗ состояла из 50 пациенток (в возрасте 42,7±2,8 года) эндокринологического отделения. У 60% женщин ДТЗ был выявлен впервые и у 40% имел место рецидив заболевания. Диагноз основывался на характерной клинической картине, лабораторных показателях и данных УЗИ. Из исследования исключались женщины с подострым, амиодарониндуцированным тиреоидитом и узловыми новообразованиями в щитовидной железе. Исследование проводилось на этапе манифестного заболевания и через 4-6 мес - на фоне достижения эутиреоидного состояния тиреостатическими препаратами. Терапия начиналась с назначения тиамазола в дозе 20-30 мг/сут с постепенным снижением дозы до поддерживающей - 10 мг/сут.

Группа АИТ включала 35 женщин (возраст 39,8±3,6 года). Диагноз устанавливался на основании «больших симптомов» заболевания в соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита взрослых (2002). Из исследования исключались женщины с послеоперационным гипотиреозом, сопутствующими острыми и обострением хронических воспалительных заболеваний, аллергическими состояниями. Пациенток с АИТ обследовали на фоне гипотиреоза (до назначения левотироксина натрия) и через 4-6 мес на фоне компенсации гипотиреоза.

Контрольная группа состояла из 30 здоровых женщин сопоставимого возраста, отобранных во время плановых профосмотров. Все участницы исследования подписывали информированное согласие. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ.

Концентрацию α2-МГ и α1-АТ определяли методом количественного низковольтного иммуноэлектрофореза в пластинах агарозного геля [7], с использованием моноспецифических поликлональных антител к белкам, полученных на базе НИЛ иммунологии. Уровень ЛФ, а также ФНО-α, ИЛ-6, ИФН-0xE3; и гормонов ТТГ и свТ4 исследовали методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) при помощи тест-систем ЗАО «Вектор-Бест».

Для статистической обработки полученных данных применяли программу InStat 2.0 («Graph Pad», США).

При первичном обследовании пациенток с аутоиммунными тиреопатиями клинические проявления гормональных нарушений регистрировались на фоне изменений уровня ТТГ и свТ4 (см. таблицу).

Концентрации α2-МГ в сыворотке до лечения в стадии декомпенсации были повышены как при ДТЗ, так и при АИТ (в среднем в 1,5 раза). На фоне лечения его уровни статистически значимо снижались при ДТЗ и были несколько ниже, чем до лечения при АИТ, хотя оставались значимо выше, чем в контроле. Содержание ЛФ было достоверно повышено при АИТ (в 1,3 раза), при ДТЗ (в 1,6 раза); лечение не оказывало существенного влияния на его уровень в крови. Концентрации α1-АТ достоверно не различались от контроля при АИТ и были повышены при ДТЗ как до, так и после лечения.

Уровень провоспалительного цитокина ФНО-0xE3; был несколько выше, чем в контрольной группе, при ДТЗ и АИТ в стадии декомпенсации, хотя не выходил за пределы референсных значений (5 мкг/л) и практически не изменялся после лечения. Концентрации ИЛ-6 были значительно повышены при ДТЗ и АИТ до лечения (в 18-22 раза). После лечения при ДТЗ они снижались почти в 3 раза, а при АИТ - только на 20%. Содержание ИФН-0xE3; при ДТЗ было повышенным в 2,5 раза и имело тенденцию к снижению после лечения. Напротив, при АИТ в стадии декомпенсации уровни ИФН-0xE3; были выше контроля в среднем в 8 раз и практически не снижались на фоне лечения.

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы сопровождаются ее инфильтрацией лимфоцитами и другими клетками, синтезом различных аутоантител, деструкцией и апоптозом тимоцитов [1]. Цитотоксический эффект в щитовидной железе в значительной степени опосредован Тх-1 лимфоцитами, активно продуцирующими ФНО-α и особенно ИФН-0xE3; [3]. Избыток ИФН-0xE3; индуцирует экспрессию МНС-II, синтез хемокинов и экспрессию молекул адгезии, способствует экспансии Т- и В-лимфоцитов и макрофагов в тимус, поддерживает развитие воспалительной реакции, развитие аутоиммунных процессов и стимулирует апоптоз тимоцитов [1]. Несколько меньший вклад в патогенез вносят такие индукторы воспаления и аутоиммунных процессов, как ФНО-0xE3; и ИЛ-6. Предполагают, что именно гиперсинтез провоспалительных цитокинов в ответ на инфекционные агенты является одним из триггерных механизмов аутоиммунной патологии щитовидной железы [1]. В этой связи крайне показателен тот факт, что мы не наблюдали полной нормализации уровней ИФН-0xE3;, ФНО-α и ИЛ-6 в крови ни при ДТЗ, ни при АИТ, несмотря на клинический эффект лечения. Иными словами, лечение в течение 4-6 мес не оказывает выраженного воздействия на причины патологических процессов, лишь купируя их последствия.

Одной из причин этого может быть дизрегуляция синтеза и функционирования полифункциональных иммунорегуляторных белков. В частности, α2-МГ является ингибитором протеиназ, высвобождающихся при воспалении, транспортером гормонов и цитокинов, участвует в распознавании и презентации инфекционных антигенов, регуляции пролиферации и апоптоза, ремоделировании тканей [4]. ЛФ также обладает выраженными антибактериальными и противовирусными свойствами, регулирует синтез цитокинов, является высокочувствительным маркером воспаления [5]. Избыток цитокинов (особенно ИЛ-6 для α2-МГ и хемокина ИЛ-8 для ЛФ) активирует синтез этих белков. При этом выраженное воспаление приводит к окислению молекул α2-МГ и их накоплению в циркуляции, что наблюдалось в рамках нашего исследования. Подобные дефектные формы обладают измененным сродством к рецепторам и транспортируемым цитокинам [8]. На эти молекулы синтезируются аутоантитела [6], и не подлежит сомнению, что накопление α2-МГ при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы (в норме α2-МГ - негативный реактант воспаления) за счет дефектных форм крайне негативным образом сказывается на всех физиологических и патологических процессах, контролируемых данным белком, включая стимуляцию синтеза цитокинов. Можно предположить, что чем выше содержание α2-МГ при АИТ и ДТЗ и чем медленнее их нормализация при лечении, тем выше вероятность рецидивирования процессов. Аналогичная ситуация с ЛФ: направленность его воздействия на синтез цитокинов регулируется балансом свободных и связанных с железом форм ЛФ [5]. Поскольку при аутоиммунной патологии щитовидной железы наблюдается дефицит железа [9], избыток ЛФ в крови не способствует улучшению ситуации, а напротив, поддерживает развитие воспалительных и аутоиммунных процессов. Соответственно отсутствие снижения его концентраций в сыворотке на фоне лечения, особенно при повышенном содержании цитокинов, свидетельствует о негативном прогнозе и высоком риске рецидивирования в ближайшей перспективе. В отличие от α2-МГ α1-АТ при ДТЗ и АИТ ведут себя как классический поздний позитивный реактант воспаления, медленно выводящийся из циркуляции, поэтому отсутствие нормализации данного показателя в крови после лечения неинформативно.

В целом при АИТ и ДТЗ наблюдаются сходные по направленности, но несколько различающиеся по выраженности изменения содержания иммунорегуляторных белков и цитокинов в крови, что способствует прогрессии заболевания и обусловливает его хроническое течение, несмотря на купирование симптомов и гормональных сдвигов.

1. При гипотиреозе в исходе АИТ выявлена выраженная гиперцитокинемия, сопровождаемая повышенным содержанием иммунорегуляторных α2-МГ, ЛФ, но не α1-АТ в крови. Лечение в течение 4-6 мес практически не влияет на данные показатели, несмотря на нормализацию содержания ТТГ и свТ4, а также купирование клинических проявлений.

2. При манифестации ДТЗ содержание в крови ФНО-α не отличается от нормы, при этом повышение уровня ИФН-0xE3; и ИЛ-6 выражено несколько меньше, чем при АИТ, также повышен уровень α2-МГ, отмечается более высокий уровень ЛФ, повышено содержание α1-АТ. Лечение снижает уровень ИЛ-6, α2-МГ и нормализует гормональный фон.

3. Высокий уровень α2-МГ и ЛФ на фоне повышенного содержания ИФН-0xE3;, ИЛ-6 и ФНО-α до лечения аутоиммуных заболеваний щитовидной железы и особенно на его фоне (после достижения эутиреоидного состояния) свидетельствует о сохранении дисфункции иммунной системы и может расцениваться как фактор риска рецидивирования этих заболеваний.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Т.П. Маклакова, Н.А. Зорин

Сбор и обработка материала - Т.Т. Шепель, О.Н. Бойко

Статистическая обработка данных - В.Н. Зорина, Р.М. Зорина

Написание текста - Т.П. Маклакова, В.Н. Зорина, Р.М. Зорина

Редактирование - Н.А. Зорин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.