В 1950 г. ожирение было включено в международную классификацию болезней ВОЗ, основным критерием диагностики которого стал индекс массы тела (ИМТ). Согласно классификации ВОЗ от 2004 г., ИМТ в диапазоне 18,5-24,9 кг/м² считается нормальным, ИМТ <18,5 кг/м² расценивается как недостаток массы тела; избыточным считается ИМТ 25-29 кг/м²; ИМТ 30-40 кг/м² свидетельствует об ожирении, а более 40 кг/м² позволяет говорить о «болезненном (морбидном)» ожирении. Учитывая распространенность ожирения, в медицинских статьях появился термин «globesity», подчеркивающий значимость и глобальность данного явления [1]. По данным ВОЗ [2], в 2008 г. свыше 1,6 млрд взрослого населения планеты имели избыточную массу тела, в том числе более 500 млн - ожирение.

На протяжении нескольких десятков лет результаты значительного числа эпидемиологических исследований свидетельствовали о взаимосвязи ожирения с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца (ИБС), сердечной недостаточностью, сахарным диабетом 2-го типа (СД2), онкологическими заболеваниями, бронхиальной астмой, болезнями опорно-двигательного аппарата, поликистозом яичников, синдромом Пиквика, обструктивным апное во сне, депрессией и булемией [3]. По данным ВОЗ, ожирением обусловлено 44% случаев развития СД, 23% - ИБС и 7-41% - определенных видов рака. В метаанализе 97 проспективных исследований, выполненных с 1948 по 2005 г., показано, что риск развития ИБС при ИМТ ≥25, но <30 кг/м² увеличивается на 50%. При ИМТ ≥30 кг/м² - на 44%. Риск развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) для пациентов с избыточным ИМТ выше на 98% и на 69% при ожирении (с учетом таких факторов риска, как повышенные уровни АД, холестерина и глюкозы) [4]. В ряде исследований показано, что ожирение способствует ухудшению качества жизни, возникновению социальных, психологических и экономических проблем, увеличивает расходы на медицинскую помощь.

В то же время проспективные исследования по оценке влияния избыточного ИМТ и ожирения на показатели смертности дают неоднозначные результаты. Так, в ряде исследований показатели смертности оказались связанными не только с ИМТ, но и с этническими особенностями популяционных групп. В 1999 г. E. Calle и соавт. [5] опубликовали результаты исследования, в котором участвовали более 1 млн жителей США. Исследование выявило, что показатели смертности в отдаленный период минимальные при ИМТ 22-26 кг/м², а при ИМТ выше и ниже этих значений - возрастают. В другом исследовании [6] наименьшие показатели смертности были зарегистрированы для афроамериканцев при ИМТ 27 кг/м², а для белых американцев - 24-25 кг/м². В «азиатской» популяции минимальные показатели смертности регистрировались при ИМТ 22,5-27,5 кг/м² [7]. Таким образом, идеального значения ИМТ в прогностическом плане не выявлено, и существует вероятность «индивидуального нормального» ИМТ.

Кроме того, ряд исследований [8] свидетельствуют о существовании так называемого парадокса ожирения. Было показано, что среди отдельных популяционных групп (лица пожилого возраста, пациенты с ХПН на диализе и с сердечной недостаточностью) выживаемость выше среди пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Несмотря на то что ожирение ассоциируется с повышенным риском фибрилляции предсердий, в исследовании AFFIRM выявлено, что общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний были ниже среди пациентов с избыточной массой тела и ожирением, чем среди пациентов с нормальной массой тела.

В 2012 г. M. Carnethon и соавт. [9] опубликовали результаты метаанализа, включавшего 5 крупных проспективных исследований. Среди пациентов, у которых СД развился на фоне нормального ИМТ, смертность общая (284,8 на 10 000 пациенто-лет), сердечно-сосудистая (99,8) и от других причин (198,1) оказалась выше, чем среди пациентов, у которых СД развился на фоне избыточного ИМТ или ожирения (152,1, 67,8 и 87,9 на 10 000 пациенто-лет соответственно). После коррекции демографических характеристик, учета уровня АД, липидов, объема талии, курения отношение рисков смерти среди пациентов с нормальным и избыточным ИМТ составила для общей смертности 2,08, сердечно-сосудистой смертности 1,52 и 2,32 для смертности от других причин. Аналогичные данные получены в Корейском исследовании (более 16 тыс. человек старше 20 лет): у больных с СД и ИМТ <21 кг/м² относительный риск смерти от инфарктов и инсультов составлял 2,83 и 3,27 соответственно по отношению к людям без СД и с нормальным ИМТ. Среди больных СД и ожирением (ИМТ ≥25 кг/м²) смертность не отличалась от общепопуляционных показателей [10]. Еще одно крупное исследование выполнено на Тайване: 89 056 больных с СД2 прослежены с 1995 по 2006 г., выявлена обратная зависимость между ИМТ и смертностью от всех причин [11]. С. Tseng [11] после коррекции других факторов, влияющих на смертность, выявил обратную связь между ИМТ и смертностью от всех причин, смертностью от рака, от диабетических осложнений и др. Исследование, выполненное в Шотландии и включавшее более 100 тыс. пациентов с СД, выявило наиболее высокие показатели смертности среди пациентов с ИМТ 20-25 кг/м² по сравнению с референтной группой (ИМТ 25-30 кг/м²); ОР=1,22 для мужчин и 1,32 для женщин), а также при ИМТ ≥35 кг/м² (с учетом возраста, АД, уровня липидов, социально-экономического статуса и курения).

«Парадокс ожирения» пытались объяснить по-разному. Было показано, что не любое, а именно абдоминальное ожирение (окружность талии (ОТ) >88 см у женщин и >102 см у мужчин), отягощенное курением, повышают риск сердечно-сосудистых событий в 5,5 раза [13]. В 2013 г. T. Coutinho и соавт. [14] продемонстрировали, что ИМТ без учета ОТ не может быть критерием риска сердечно-сосудистой смертности. В исследовании участвовали 15 547 пациентов с ИБС, причем наибольший риск смерти имели пациенты с нормальным ИМТ и абдоминальным ожирением [объем талии/объем бедер - ОТ/ОБ - 0,98 - 1-я группа]: риск смерти среди этих пациентов был выше, чем у пациентов с нормальным ИМТ и ОТ/ОБ - 0,89. Риск смерти в 1-й группе был выше, чем у пациентов с ИМТ 26 кг/м² и ОТ/ОБ - 0,89; с ожирением ОТ/ОБ - 0,89 и даже у пациентов с ожирением и ОТ/ОБ - 0,98. Однако среди населения разных популяционных этнических групп отношение ОТ/ОБ значительно различается, и результаты исследований в настоящее время не отражают эти особенности.

Поскольку выяснилось, что ИМТ является сомнительной характеристикой ожирения, фактором риска стали считать избыточный ИМТ в сочетании с метаболическим синдромом (МС). В исследовании ULSAM (Швеция) [15] наименьшие значения комбинированного показателя (сердечно-сосудистой смерти + госпитализация в связи с инфарктом миокарда - ИМ) и/или ОНМК и/или сердечной недостаточностью) были в группе пациентов с нормальным ИМТ без МС. В других группах риск неблагоприятных исходов был выше: среди пациентов с нормальным ИМТ и МС на 63%, избыточным ИМТ без МС на 52% и с МС на 74%, с ожирением без МС на 95% и с МС на 155%. В проспективном исследовании, включавшем 71 527 человек, частота ИМ была наименьшей среди пациентов с нормальным ИМТ без МС (с учетом других факторов риска). Риск ИМ был выше у лиц с избыточным ИМТ без МС, с ожирением без МС, с нормальным ИМТ и МС, с избыточным ИМТ и МС, ожирением и МС. Согласно метаанализу, 8 исследований (включавших 60 тыс. взрослых) риск смерти выше по сравнению с группой пациентов с нормальным ИМТ и без МС, среди лиц с ожирением без МС, а также во всех группах с МС и нормальным ИМТ [17]. Данные результаты исследования в какой то степени могут объяснить «парадокс ожирения», выявленный в исследованиях, не учитывающих наличие абдоминального ожирения и МС. Нельзя исключить, что среди пациентов с нормальным ИМТ был достаточно большой процент пациентов с абдоминальным ожирением и МС, что и привело к искажению показателей риска смерти. Многие специалисты считают, что «парадокс ожирения» обусловлен методологическими погрешностями исследований.

Другие исследователи, принимая «парадокс ожирения» за реальный факт, пытаются понять его причины, считая, что само по себе ожирение вряд ли является фактором лучшей выживаемости. Результаты исследований говорят о том, что ИМТ не является истинным показателем массы жировой ткани в организме и не позволяет дифференцировать соотношение жировой, мышечной и костной ткани. В этой связи предложено использовать ряд дополнительных лабораторных, инструментальных и физикальных методов диагностики объема жировой ткани и «метаболически нормального» ожирения (metabolically healthy obese). К последнему относят сочетание следующих признаков: ИМТ >25 кг/м², нормальные уровни холестерина, АД и глюкозы крови, сохранение чувствительности к инсулину, ОТ у мужчин <100 см, у женщин <90 см, хорошая физическая форма (постоянные занятия фитнессом) [18].

Интересно, что несмотря на многочисленные публикации [19] о «парадоксе ожирения», даже последние рекомендации Европейского общества кардиологов продолжают утверждать, что минимальные показатели сердечно-сосудистой смертности отмечаются при ИМТ от 20 до 25 кг/м². В то же время в этих рекомендациях подчеркивается необходимость изучения взаимосвязи объема жировой ткани, определяемой с помощью магнитно-резонансной или компьютерной томографии с долговременными клиническими исходами.

Таким образом, не вызывает сомнений, что ожирение вносит определенный вклад в развитие ряда хронических неинфекционных заболеваний, а ИМТ является простым, надежным скрининговым критерием оценки нормальной, избыточной массы тела и ожирения. В то же время, несмотря на значительное число проведенных за последние 10-15 лет проспективных когортных исследований в разных странах мира, не доказано, что ИМТ 25-35 кг/м² без учета этнических особенностей конституции, метаболических изменений, ОТ, соотношения жира и мышечной ткани является фактором риска более высокой смертности. Кроме того, в ряде исследований выявлено, что среди лиц с избыточным ИМТ по сравнению с нормальным или сниженным отмечается лучшая выживаемость при наличии ряда хронических заболеваний (в том числе ИБС). Именно эти факторы привели к тому, что на XXIII ежегодном научном конгрессе в 2014 г. Американская ассоциация эндокринологов рассмотрела новый алгоритм диагностики ожирения, который включает два компонента: оценку ИМТ с коррекцией на этнические особенности для выявления лиц с повышенным количеством жировой ткани; наличие и тяжесть осложнений, связанных с ожирением (табл. 1) [20].

К связанным с ожирением заболеваниям и состояниям отнесены МС, преддиабет, СД2, дислипидемия, АД, неалкогольная жировая дистрофия печени, синдром поликистозных яичников, ночное апноэ, остеоартрит, гастроинтестинальный рефлюкс, затруднение/неспособность активно двигаться (табл. 2).

Всем пациентам с ИМТ ≥25 кг/м² рекомендуется пройти врачебный осмотр с измерением АД, ОТ, уровня глюкозы натощак, липидного профиля, электролитов, креатинина, печеночных трансаминаз.

Участники консенсуса согласились с тем, что ожирение является болезнью, но считают нецелесообразным подход, в основе которого лежат числа. По мнению участников, определение ожирения должно быть основано на комплексном рассмотрении причин, обусловливающих рост частоты ожирения, на патофизиологических корреляциях этого процесса, оценке рисков развития осложнений и/или стадии осложнений. Предлагается рассмотреть возможность изменения самого термина ожирение (например, хроническое заболевание жировой ткани - «adiposity-based chronic disease» - ABCD).

Таким образом, сегодня отмечается переход от оценки ожирения на основе ИМТ к его оценке на основе наличия или отсутствия связанных с ожирением заболеваний или болезненных состояний («подход, ориентированный на осложнения»). Для оценки состояния пациентов рекомендуется 4-ступенчатый подход: 1) скрининг ИМТ с поправкой на этнические различия; 2) клиническая оценка связанных с ожирением осложнений с использованием контрольного списка; 3) оценка степени тяжести осложнений с использованием конкретных критериев; 4) выбор профилактических мер и/или стратегий лечения, ориентированных на конкретные осложнения.

Основной целью лечения предлагается считать не снижение ИМТ, а улучшение качества жизни, профилактику и лечение ассоциированных с ожирением состояний и заболеваний. Рекомендации по лечению включают модификацию образа жизни при 0 стадии ожирения; при I стадии ожирения - бихевиоральную терапию c медикаментозной терапией или без нее. Хорошим эффектом считается снижение массы тела на 3-10%. Медикаментозная терапия для коррекции массы тела считается целесообразной при ИМТ >27 кг/м². При ожирении II стадии с ИМТ >35 кг/м² дополнительно рассматривается целесообразность бариатрической хирургии (различные виды операций в том числе эндоскопические, с целью уменьшения объема желудка). Хорошим эффектом на этой стадии считается снижение массы тела более чем на 10%. В то же время отмечается, что ожирение является сложной проблемой и не может эффективно управляться с помощью простых решений.

Таким образом, несмотря на огромное число исследований, подтвердивших взаимосвязь избыточного ИМТ и ожирения с хроническими неинфекционными заболеваниями, прогностическая значимость ИМТ определенно не установлена. Сохраняется много нерешенных проблем и спорных вопросов в отношении оценки и тактики ведения различных популяционных групп здоровых и больных людей на фоне общемировой тенденции к увеличению числа лиц с избыточным ИМТ. Широко обсуждаемый «парадокс ожирения» привел к появлению новой парадигмы ожирения среди эндокринологов США. Накапливаемая информация заслуживает внимания и обсуждения отечественными специалистами; необходимы совместные рекомендации эндокринологов, кардиологов, терапевтов по тактике ведения пациентов и лиц с наличием факторов риска хронических заболеваний.