Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ерёмина И.А.

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава РФ, Москва

Лаптев Д.Н.

Эндокринологический научный центр, Москва

Зильберман Л.И.

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава РФ

Дубинина И.А.

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, Москва

Кураева Т.Л.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации, Москва

Щеглова О.С.

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, Москва

Кардиоваскулярная форма автономной нейропатии у подростков с сахарным диабетом 2-го типа

Авторы:

Ерёмина И.А., Лаптев Д.Н., Зильберман Л.И., Дубинина И.А., Кураева Т.Л., Щеглова О.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2014;60(5): 15‑21

Просмотров: 954

Загрузок: 28

Как цитировать:

Ерёмина И.А., Лаптев Д.Н., Зильберман Л.И., Дубинина И.А., Кураева Т.Л., Щеглова О.С. Кардиоваскулярная форма автономной нейропатии у подростков с сахарным диабетом 2-го типа. Проблемы эндокринологии. 2014;60(5):15‑21.
Eremina IA, Laptev DN, Zil'berman LI, Dubinina IA, Kuraeva TL, Shcheglova OS. The cardiovascular form of autonomous neuropathy in the adolescents with type 2 diabetes mellitus. Problemy Endokrinologii. 2014;60(5):15‑21. (In Russ.).
https://doi.org/10.14341/probl201460515-21

?>

Кардиоваскулярная форма автономной нейропатии (КАН) - одно из серьезных осложнений сахарного диабета (СД). КАН является независимым фактором повышения риска смертности у пациентов с СД [1]. Клинические признаки КАН включают постуральную гипотензию, снижение толерантности к физическим нагрузкам, безболевую ишемию/инфаркт миокарда и др. Однако клинические симптомы автономной нейропатии обычно появляются при большой длительности сахарного диабета 2-го типа (СД2), тогда как субклиническая стадия автономной нейропатии диагностируется уже в первые годы заболевания [2] и может быть выявлена по снижению показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) [3].

По данным ряда исследований [2], КАН выявляется у 1-90% пациентов с СД1 и у 20-73% взрослых пациентов с СД2. Столь высокий разброс данных о распространенности КАН обусловлен использованием различных диагностических методик и критериев, а также значимыми различиями обследованных популяций, особенно в отношении факторов, ассоциированных с развитием КАН (возраст, длительность СД).

Изучению КАН у взрослых пациентов с СД2 и СД1, а также у подростков с СД1 посвящено много работ, тогда как исследования у подростков с СД2 единичны.

Цель настоящего исследования - изучить распространенность КАН и определить факторы, ассоциированные с ее наличием, у подростков с СД2 по сравнению с подростками с СД1.

Материал и методы

Обследованы 24 подростка с СД2 в возрасте 16 лет (15-18) (медиана длительности заболевания составила 1,6 года (1,0-5,0), уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) – 6,7% (6,0-8,3) и 30 подростков с СД1 (медиана возраста 15,4 года (14-16,6). В группу контроля включены 17 подростков с экзогенно-конституциональным ожирением (ЭКО): медиана возраста 14,5 года (13,0-16,0). Характеристика пациентов трех групп представлена в таблице.

Клинических признаков КАН у пациентов всех групп выявлено не было. Для выявления субклинической стадии КАН всем детям проводили суточное мониторирование ЭКГ на системе ДМС Передовые Технологии в трех модифицированных грудных отведениях MV5, MAVF, MV3 с частотой дискретизации 250 Гц. Оценка суточной ВРС производилась по показателю средневзвешенной вариации ритмограммы - СВВР (показатель разработан в ФГБУ РКНПК МЗ РФ и валидизирован у детей) [4]. Также проводилась оценка длительности интервала QT (продолжительность участка усредненной ЭКГ от начала зубца Q до конца зубца Т в отведении с максимальной амплитудой зубца Т). Для коррекции интервала QT на частоту сердечных сокращений (ЧСС) использовалась формула Базетта: QTc (корригированный интервал QT)=QT/√RR.

На фоне суточного мониторирования ЭКГ всем пациентам были проведены стандартные кардиоваскулярные тесты:

- проба с глубоким дыханием (пациент производит медленный глубокий вдох и медленный выдох (6 циклов в одну минуту). Вычисляется соотношение среднего значения самых длинных RR интервалов во время выдоха к среднему значению самых коротких RR интервалов во время вдоха (R. Bannister, 1983; J. Hilsted, 1984);

- проба Вальсальвы (пациент выдыхает в мундштук, соединенный с манометром, поддерживая давление на уровне 40 мм рт.ст. в течение 10-15 с). Коэффициент Вальсальвы вычислялся как частное от деления максимального R-R интервала на минимальный R-R интервал, зафиксированный в течение 45 с после максимальной ЧСС во время форсированного выдоха (V. Baldwa, D. Ewing, 1977;

R. Bannister, 1983);

- проба 30:15 (пациент из горизонтального положения переходит в вертикальное). Результат пробы выражается как соотношение самого длинного R-R интервала в районе 20-40 интервала к самому короткому R-R интервалу в районе 5-25 интервала после принятия вертикального положения (D. Ziegle, G. Laux, 1992).

Пробы проводились натощак в первой половине дня (до 12 ч) и выполнялись лежа с приподнятым на 30° головным концом. Пробы начинались после 20-минутного отдыха. Интервал между пробами составлял не менее 5 мин.

Для диагностики КАН анализировали изменения 5 показателей: QTc (более 440 мс), СВВР (менее 1170), пробы с глубоким дыханием (менее 1,17), пробы Вальсальвы (менее 1,35), ортостатической пробы (менее 1,2) [5, 6]. КАН диагностировали при нарушении 2 показателей и более.

Диагностика других форм диабетической автономной нейропатии не проводилась.

Экскрецию альбумина в утренней или суточной порции мочи определяли стандартными наборами на автоматическом анализаторе Architect plus C4000 по методике производителя (норма менее 20-30 мг/сут). Диабетическая микроальбуминурия считалась подтвержденной при двукратном выявлении повышенной экскреции альбумина в течение 1 мес и исключении недиабетических причин микроальбуминурии.

Неврологическое обследование включало определение вибрационной, температурной, тактильной чувствительности и сухожильных рефлексов по стандартным методикам.

Инсулинорезистентность оценивали по индексу HOMA-IR, рассчитанному по формуле: (ИРИ0·Гл0)/22,5, где ИРИ - иммунореактивный инсулин, мкЕд/мл, Гл - глюкоза, ммоль/л.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0 (США). Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25; 75 процентиль). Достоверность различий количественных признаков оценивали с помощью критерия Манна-Уитни, для качественных признаков применялся критерий &khgr;2. Достоверными считали различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Субклиническая стадия КАН чаще диагностировалась у подростков с СД2 (у 7 (29,2%) из 24 детей), чем у подростков с СД1 (у 3 (10%) из 30 детей) (p<0,05). В большинстве случаев отмечалось отклонение от нормы 2 из 5 показателей: в 25% случаев при СД2 и в 6,7% - при СД1. Отклонение от нормы 3 из 5 показателей отмечалось в единичных случаях: у 1 (4,2%) подростка при СД2 и у 1 (3,3%) - при СД1. В группе подростков с ЭКО случаев КАН не выявлено.

Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии была выявлена в 25% при СД2 и не выявлялась при СД1, дистальная диабетическая сенсорная полинейропатия - в 20,8% при СД2 и в 16,7% - при СД1, диабетическая непролиферативная ретинопатия при СД2 не выявлялась, а при СД1 была выявлена в 10% случаев.

У пациентов с СД2 выявлены значимые положительные корреляции между КАН и длительностью СД (r=0,68; p=0,002), возрастом (r=0,61; p=0,002), уровнем HbA (r=0,43; p=0,035) и дистальной диабетической сенсорной полинейропатией (r=0,4; p=0,04). Медиана уровня HbA у подростков с СД2 при наличии КАН составила 8,15% (7-8,9), а при отсутствии КАН - 6,5% (5,8-7,9).

Степень инсулинорезистентности (по индексу HOMA-IR) у пациентов с СД2 и ЭКО достоверно не различалась; у детей с СД2 не выявлено корреляции между КАН и инсулинорезистентностью.

Обнаружено значимое снижение вариабельности ритма в группе СД2. Показатель СВВР у подростков с СД2 составил 1468 мс (1270-1682) и был ниже, чем в группе ЭКО - 1888 мс (1540-1818; p=0,04) и в группе СД1 - 1818 мс (1404-2392; p=0,02) (рис. 1).

Рисунок 1. Показатель средневзвешенной вариации ритмограммы (СВВР) у подростков с сахарным диабетом 2-го типа (СД2), экзогенно-конституциональным ожирением (ЭКО) и сахарным диабетом 1-го типа (СД1).
Длительность QTc у подростков с СД2 - 433 мс (412,5- 449) была больше, чем у подростков ЭКО - 410 мс (402-434; p=0,02) и сопоставимой с таковой у сверстников с СД1 - 427,5 мс (415-440; p=0,3) (рис. 2).
Рисунок 2. Длительность QTc у подростков с сахарным диабетом 2-го типа (СД2), экзогенно-конституциональным ожирением (ЭКО) и сахарным диабетом 1-го типа (СД1).

У пациентов с СД2 выявлены значимые отрицательные корреляции между СВВР и длительностью СД (r=–0,51; p=0,01), возрастом (r=–0,53; p=0,008) и уровнем HbA (r=–0,62; p=0,0083). Не выявлено корреляции со степенью инсулинорезистентности.

Распространенность субклинической стадии КАН у подростков с СД2 в нашем исследовании составила 29,2%. По нашим данным [7], распространенность КАН у подростков с СД2 оказывается значимо выше, чем у подростков с СД1 (10%) при сопоставимой длительности и компенсации СД. В работах, посвященных изучению КАН у детей и подростков с СД1, встречаемость КАН широко варьирует (от 1 до 75%). Такой разброс данных обусловлен, во-первых, различиями обследованных популяций, особенно в отношении факторов, ассоциированных с развитием КАН. В наше исследование были включены подростки с СД1 с небольшой длительностью СД - 3,75 года (1,6-6,6) и с удовлетворительной компенсацией заболевания (уровень HbA1c - 7,3% (6,9-7,6), соответствуя данным показателям в группе с СД2. Во-вторых, разброс данных литературы о частоте КАН объясняется отсутствием общепринятых диагностических критериев. В большинстве работ для диагностики КАН используются результаты кардиоваскулярных тестов (от 3 до 7) и/или различные показатели суточной вариабельности сердечного ритма, а также длительность интервала QT. В одних исследованиях [8-10], субклиническая стадия КАН диагностируется при отклонении от нормы хотя бы одного показателя, в других [11, 12] - 2 и более. Ассоциация с повышенным риском смертности наблюдалась при отклонении от нормы одного теста, однако эта ассоциация была выше при 2 и более нарушенных тестов для диагностики КАН [1].

В нашей работе для выявления КАН мы использовали сочетание результатов 3 кардиоваскулярных тестов, показателя суточной вариабельности ритма (СВВР) и длительность интервала QT. Из существующих кардиоваскулярных тестов, использованные нами проба с глубоким дыханием, проба Вальсальвы, проба 30:15 в сочетании с ортостатической пробой и пробой с изометрической нагрузкой являются золотым стандартом для выявления КАН [13].

Показатель СВВР использовался нами в связи с его преимуществом по отношению к таким стандартным показателям СВР, как SDNN, SDANN, RMSSD. Недостаток этих методов заключается в пренебрежении зависимостью синусовой аритмии от ЧСС, что является важным свойством вариабельности синусового ритма [4]. При расчете СВВР учитываются вариации коротких участков ритмограммы в зависимости от ЧСС. Основное преимущество СВВР по сравнению с традиционными параметрами ВРС состоит в том, что можно эффективно оценивать динамику ВРС отдельно взятого пациента и сопоставлять ее с его функциональным состоянием [4].

Удлинение интервала QT считается одним из факторов, приводящих к внезапной сердечной смерти у пациентов с КАН [14]. Интервал QT отражает общую продолжительность желудочковой де- и реполяризации. Основная угроза удлинения интервала QT заключается в повышении частоты возникновения желудочковой аритмии. Широко изучена взаимосвязь удлиненного QT с синдромом внезапной детской смерти, ишемической болезнью сердца, а также повышенным риском смерти у взрослых пациентов с СД2 [15-17]. У значительной части детей и подростков с СД1 отмечается удлинение интервала QT [18].

Более высокая распространенность КАН у подростков с СД2 по сравнению со сверстниками с СД1 может объясняться невозможностью точного установления длительности СД2 и предшествующей ему гипергликемии, так как не исключен длительный скрытый период заболевания; при СД1 манифестация заболевания в подавляющем большинстве случаев возникает остро. Кроме того, СД2 ассоциирован с другими составляющими метаболического синдрома, такими как артериальная гипертензия и дислипидемия. По данным ряда авторов [10, 19, 20], артериальная гипертензия и дислипидемия негативно влияют на развитие диабетической нейропатии и, в частности, КАН.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что КАН и снижение ВРС у подростков с СД2 положительно коррелируются с длительностью СД, возрастом и степенью метаболического контроля. Нами не выявлено ассоциации КАН, СВВР, длительности интервала QTc с выраженностью ожирения и инсулинорезистентности в группе с СД2. У подростков с ЭКО КАН не определялась, а показатели ВРС были достоверно выше при меньшей длительности QTc, чем у их сверстников с СД2.

Медиана уровня HbA у подростков с СД2 и КАН составила 8,15% (7-8,9), тогда как у пациентов без КАН - 6,5% (5,8-7,9). Таким образом, рекомендации Европейского общества по изучению СД у детей и подростков [21] в отношении использования уровня HbA <7% в качестве целевого при СД2 являются оправданным в плане снижения риска развития КАН.

Наши данные о высокой распространенности микроальбуминурии и дистальной диабетической полинейропатии у подростков с СД2 уже на ранних стадиях заболевания согласуются с данными литературы. Так, частота микроальбуминурии в дебюте заболевания составляет 6,3-22% [22-24], через 3-10 лет от манифестации - 9,6-72% [22-29]; диабетическая нейропатия может выявляться сразу после постановки диагноза СД [30], а распространенность ее при длительности СД2 до 8 лет составляет 25,7-27% [24, 31].

Нами выявлена положительная корреляция КАН с дистальной сенсорной нейропатией. Это подтверждается данными литературы [20] о взаимосвязи КАН с диабетической нейропатией как при СД1, так и при СД2.

Результаты нашей работы свидетельствуют о высокой частоте субклинической стадии КАН, снижении суточной ВРС и большей длительности интервала QT у подростков с СД2, чем у их сверстников с СД1 и ЭКО. Важное значение этому обстоятельству придает тот факт, что основной причиной смерти пациентов с СД2 являются заболевания сердечно-сосудистой системы [32]. Кроме того, у взрослых пациентов с СД2 и КАН риск смерти выше, чем у пациентов без КАН [33, 34].

Возможно, раннее выявление субклинической стадии КАН у подростков с СД2 поможет контролировать ее прогрессирование. Учитывая связь КАН со степенью гликемического контроля, стабилизация и улучшение гликемии является обязательной терапевтической тактикой при выявлении КАН. Кроме того, при наличии КАН необходимо обследование для выявления и лечения других сопутствующих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (таких как артериальная гипертензия, дислипидемия и ожирение) [35, 36]. К сожалению, на сегодняшний момент эффективность и безопасность медикаментозной терапии в стабилизации или улучшении КАН однозначно не доказана. Предлагается использование препаратов альфа-липоевой кислоты, витаминов группы В, витамина Е, ингибиторов АПФ, блокаторов альдостерона, метформина, блокаторов кальциевых каналов [34].

Выводы

1. Распространенность субклинической стадии КАН у подростков с СД2 составляет 29,2% при длительности заболевания до 5 лет, что достоверно выше, чем у подростков с СД1 (10%).

2. Выявлена положительная корреляция между наличием КАН и длительностью СД, уровнем HbA, возрастом и периферической нейропатией.

3. Суточная вариабельность ритма сердца у подростков с СД2 ниже, а длительность интервала QTc больше, чем у их сверстников с СД1 и ЭКО. Отмечена положительная корреляция между снижением вариабельности ритма сердца у подростков с СД2 и длительностью СД, уровнем HbA и возрастом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - И.А. Еремина, Д.Н. Лаптев, Л.И. Зильберман

Сбор и обработка материала - И.А. Еремина, Д.Н. Лаптев, Л.И. Зильберман, И.А. Дубинина, О.С. Щеглова

Статистическая обработка данных - И.А. Еремина

Написание текста - И.А. Еремина, Д.Н. Лаптев

Редактирование - Т.Л. Кураева

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail