Все большее внимание исследователей привлекает частое сочетания ожирения и дефицита витамина D. Число пациентов, страдающих избыточной массой тела, по оценкам экспертов ВОЗ, продолжает прогрессивно увеличиваться [1]. Показано, что у больных с ожирением довольно часто наблюдается низкий уровень витамина D в сыворотке крови [2—7, 9]. В то же время предполагается, что дефицит витамина D может быть причиной накопления жира в организме [8, 10—13]. Однако для выяснения причинно-следственных взаимоотношений между ожирением и дефицитом витамина D требуются дальнейшие исследования. Учитывая малочисленность отечественных данных, исследования в данной области представляются чрезвычайно актуальными. Целью настоящего исследования являлась оценка концентрации 25-гидроксивитамина D [25(ОН)D] в крови у практически здоровых женщин репродуктивного возраста и сопоставление полученных данных с количеством и распределением жировой ткани, а также с уровнем адипоцитокинов.

Исследование проведено на базе ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» и кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» в 2009—2012 гг. Обследованы женщины репродуктивного возраста, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании, не имеющие в анамнезе клинически значимых заболеваний печени, почек, желудочно-кишечного тракта, которые могли бы влиять на метаболизм витамина D. Критериями исключения из исследования являлись регулярная инсоляция, прием препаратов, содержащих соли кальция и витамин D. Обследование проводилось с сентября по май с исключением летних месяцев.

Антропометрическое обследование включало измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела (ИМТ), измерение окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ) стандартными методами. За норму принимали ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м²; избыточную массу тела диагностировали при ИМТ от 25 до 29,9 кг/м², а ожирение — при ИМТ >30 кг/м². О туловищном типе ожирения, согласно рекомендациям Международной федерации диабета [14], свидетельствовала ОТ>80 см, измерение которой проводилось между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости параллельно полу. Для оценки количества жировой ткани и характера ее распределения 190 пациенткам была выполнена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) с использованием программы «сканирование всего тела» (GE Lunar Prodigy DXA, США) [15]. На основании показателей общего количества жировой ткани был рассчитан индекс массы жира (ИМЖ)[16].

Уровень 25(ОН)D в сыворотке определяли иммуноферментным методом с использованием анализатора ImmunoChem-2100 и коммерческих реактивов («Immunodiagnostic Systems Ltd», Великобритания). Содержание паратгормона (ПТГ) в сыворотке определяли методом хемилюминесцентного иммунного анализа на аппарате Access с использованием коммерческих реактивов («Beckman Coulter», США). Уровень адипонектина и лептина определяли методом иммуноферментного анализа с использованием анализатора ImmunoChem-2100 и коммерческих реагентов («DRG Diagnostics», Германия).

Данные представлены в процентном соотношении или в виде средней ± ошибка средней (M±m). Статистическая обработка проводилась c использованием программной системы Statistica для Windows (версия 5.5). Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов χ², а сравнение количественных параметров — с использованием модуля ANOVA. Для выяснения связи между исследуемыми показателями проводили корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции по Пирсону.

В исследование включены 460 женщин от 30 до 52 лет (средний возраст 43,4±0,3 года). В зависимости от ИМТ обследованные были разделены на группы с нормальной (18,5—24,9 кг/м²), избыточной массой тела (25,0—29,9 кг/м²) и ожирением (≥30,0 кг/м²). Нормальная масса тела зарегистрирована у 101 (22%) женщины, а избыточная масса тела или ожирение — у 359 (78%). У 300 (83,6%) женщин ОТ превышала 80 см, что свидетельствовало об андроидном типе ожирения. Данные ДРА (общее количество жировой ткани, % туловищного жира, % жира, расположенного в андроидной и гиноидной зонах) подтвердили не только наличие избыточной массы тела или ожирения в 87,7% случаев, но и тип распределения жировой ткани. Проведенный ROC-анализ выявил достоверные положительные связи между ИМТ и ИМЖ (коэффициент ранговой корреляции R_γ=+0,98). Характеристика обследованных представлена в табл. 1.

Концентрация 25(ОН)D в сыворотке у обследованных женщин варьировала от 6,2 до 134,0 нмоль/л и в среднем составила 48,5±0,9 нмоль/л. Согласно имеющимся рекомендациям, большинство исследователей за нормальную обеспеченность витамином D принимают уровни 25(ОН)D в сыворотке, равные или превышающие 75 нмоль/л, за недостаточную — уровни от 50 до 75 нмоль/л и за дефицит витамина D — уровни ниже 50 нмоль/л [17]. Однако при использовании этих критериев число пациентов, имеющих дефицитные состояния, оказывается неоправданно высоким. Учитывая, что многие эффекты витамина D проявляются при его концентрации выше 50 нмоль/л, критерии обеспеченности витамином D в последнее время претерпевают изменения. Так, согласно рекомендациям 2011 г. [18], нормальным уровнем витамина D может считаться концентрация 25(ОН)D в сыворотке выше или равная 50 нмоль/л, и уровень ниже 30 нмоль/л — дефицитом витамина D. Диапазон между этими значениями расценивается как недостаток витамина D.

Результаты проведенного исследования показали, что если за нормальный уровень витамина D принимать показатели более 75 нмоль/л, то выявляется его недостаток или дефицит у 417 (90,6%) обследованных женщин; только у 43 (9,4%) отмечено нормальное содержание кальцидиола в крови. Если же использовать последние рекомендации, то уровни кальцидиола, равные или превышающие 50 нмоль/л, имели 178 (38,7%) женщин; недостаток витамина D — 238 (51,7%), а дефицит — всего 44 (9,6%). Таким образом, при использовании данных рекомендаций 29,3% женщин из группы дефицита витамина D перешли в группу нормальной обеспеченности этим витамином (табл. 2).

При сопоставлении уровня кальцидиола с антропометрическими показателями и показателями ДРА установлено, что у женщин с нормальной массой тела концентрация 25(ОН)D (52,5±2,8 нмоль/л) была значимо выше (p<0,05), чем у женщин с ожирением (44,8±2,0 нмоль/л). Выявлена обратная корреляционная зависимость между этими показателями (r=–0,35, p<0,01). Кроме того, у лиц с ожирением были обнаружены отрицательные корреляционные связи между уровнем 25(OH)D и ОТ (r=–0,12, p<0,05), массой тела (r=–0,14, p<0,05), ИМТ (r=–0,12, p<0,05), а также количеством жировой ткани (r=–0,14, p<0,05). Расчет отношения шансов показал, что у женщин репродуктивного возраста риск ожирения, особенно 2-й и 3-й степени, был выше как при уровне 25(ОН)D <50 нмоль/л (OR 2,23 [1,03—4,80]; ДИ 95%), так и при его уровне <75 нмоль/л (OR 1,86 [0,88—3,95]; ДИ 95%), чем у лиц с концентрацией 25(OH)D >75 нмоль/л.

Уровень ПТГ основного регулятора конечного этапа биосинтеза витамина D у обследованных женщин не выходил за пределы нормы и в среднем составлял 42,0±1,2 пг/мл. Однако у женщин с недостатком витамина D отмечалась тенденция к увеличению концентрации ПТГ. В общей популяции статистически значимых корреляционных связей между этими показателями получено не было (r=0,35, p=0,30), тогда как у женщин с ИМТ ≥30 кг/м² имелась тенденция к отрицательной корреляции между уровнями ПТГ и 25(ОН)D (r=–0,2, p=0,08). Нами выявлены положительные взаимосвязи между уровнем ПТГ и ОТ (r=0,31, p<0,05), а также ИМЖ (r=0,34, p<0,05).

Была обнаружена также связь уровней лептина и адипонектина с массой тела, что согласуется с имеющимися данными литературы [19—22]. Уровень лептина коррелировал с массой тела (r=0,36, p<0,001), ИМТ (r=0,37, p<0,001) и количеством жировой ткани (r=0,43, p<0,001), а содержание адипонектина было связано с количеством жировой ткани с отрицательной зависимостью (r=–0,26, p<0,01). При сопоставлении концентрации адипоцитокинов и уровня витамина D значимых корреляционных связей не выявлено.

Ожирение может снижать концентрацию витамина D посредством ряда механизмов и прежде всего — вследствие малоактивного образа жизни, который негативно сказывается на этапе образования предшественников витамина D (холекальциферола) в коже [23]. Однако большинство авторов [23, 24] считают, что основное отрицательное влияние избыточной массы тела связано с депонированием 25(ОН)D и увеличением катаболизма кальцидиола в жировой ткани с образованием неактивного 24,25-дигидроксивитамина D. Определенное значение может иметь и неалкогольная жировая болезнь печени, наличие которой очень характерно для лиц с ожирением. Концентрация 25(ОН)D в сыворотке находится в обратной зависимости от степени выраженности стеатоза, фиброза и активности воспалительного процесса в печени [23, 24]. Помимо этого установлено, что жировая ткань является самостоятельным эндокринным органом, и при избытке массы тела увеличивается концентрация лептина [19, 21], который, по мнению некоторых исследователей, контролирует биосинтез витамина D. Так, лептин снижает активность фермента 1α-гидроксилазы, участвующего в образовании конечного активного метаболита — кальцитриола [25]. Таким образом, ожирение, очевидно, является фактором риска развития дефицита витамина D.

Однако существует и противоположная точка зрения, согласно которой первичным может являться сам дефицит витамина D, а ожирение развивается как его следствие, что подтверждается наличием рецепторов витамина D в адипоцитах. Подобно другим стероидным гормонам, 1,25(ОН)2D связывается со своими специфическими ядерными рецепторами, которые выполняют роль транскрипционных факторов, контролирующих экспрессию большого количества генов. Это делает возможным участие витамина D в процессах липогенеза, липолиза, а также адипогенеза [8, 11—13]. Показано, что стимуляция липогенеза возможна и под действием ПТГ, избыточная концентрация которого наблюдается при дефиците витамина D. Вышеуказанные механизмы действия витамина D позволяют считать его дефицит самостоятельным фактором риска накопления жировой массы.

Проведенное исследование показало, что у женщин репродуктивного возраста существуют тесные взаимосвязи между такими широко распространенными состояниями, как ожирение и дефицит витамина D. Однако остается неясным, является ли дефицит витамина D пусковым механизмом увеличения массы жира или следствием ожирения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Л. Каронова, Е.Н. Гринева

Сбор и обработка материалов — Е.Л. Каронова, Е.П. Михеева, О.Д. Беляева, И.Л. Никитина

Статистическая обработка данных — Т.Л. Каронова

Написание текста — Т.Л. Каронова, Е.И. Красильникова

Редактирование — Е.Н. Гринева

Конфликт интересов и финансовая заинтересованность авторов отсутствуют.