Липоидный некробиоз (ЛН) — воспалительный дерматоз, для которого характерна дегенерация коллагена [1]. При сахарном диабете 1-го типа (СД1) ЛН наблюдается в 0,3—6,5% случаев.

Этиология и патогенез ЛН недостаточно изучены. Факторами, способствующими его развитию, являются нарушения углеводного и липидного обмена, изменения нервной трофики на фоне автономной нейропатии, патология микроциркуляции [2]. В связи с тем, что в литературе обсуждается роль инфекции [3] и иммунных нарушений [4] в патогенезе заболевания, значительный интерес представляет изучение Толл-подобных рецепторов (TLR) при ЛН.

TLR являются главными компонентами системы врожденного иммунитета, которые опосредуют специфическое распознавание эволюционно консервативных молекулярных структур патогенов (PAMP — pathogen associated molecular patterns).  TLR способны распознавать липиды, протеины, нуклеиновые кислоты как экзогенного происхождения (фрагменты микроорганизмов), так и образующиеся в организме. Активация TLR ведет к продукции цитокинов и хемокинов, запускает каскад реакций и активизирует антимикробную защиту. Мутации генов TLR и дефицит TLR являются причиной повышенной восприимчивости организма к инфекции и ее хронизации [5].

Наиболее изучен TLR2, способный распознавать большое количество паттернов за счет формирования гетеродимерных комплексов с другими рецепторами [6, 7]. Лигандами TLR2 служат структуры грамположительных бактерий, включая липопротеины, липопептиды, пептидогликаны и липотейхоевые кислоты, а также грибковый зимозан, стафилококковый модулин и гликозилфосфатидилинозитол. Компоненты некротических клеток активируют фибробласты через TLR2, что может играть значимую роль при бактериальных инфекциях и аутоиммунных заболеваниях.

Рецептор TLR4 распознает липополи сахариды (ЛПС), но, как и TLR2, TLR4 способен распознавать и другие молекулы, в частности растительного происхождения. TLR3 экспрессируется, в основном, в миелоидных дендритных клетках [8]. Хотя он является внутриклеточным рецептором, эпителиальные клетки и макрофаги могут экспрессировать его и на своей поверхности [9]. Рецептор распознает различные нуклеотидные последовательности и обеспечивает противовирусную защиту [10]. Появляется все больше доказательств того, что РНК, высвобождающаяся из некротизированных тканей, является эндогенным лигандом для TLR3 [11].

В последнее время в литературе появляются сведения об участии TLR в развитии патологических состояний, этиология которых не связана с инфекцией. Показаны варианты экспрессии TLR при системной красной волчанке (СКВ), псориазе, аутоиммунном увеите. Наблюдается ассоциация изменения функции рецепторов и неблагоприятного течения заболеваний [12—15].

Таким образом, изучение экспрессии TLR представляет значительный интерес для понимания иммунологических механизмов развития ЛН и может иметь значение для мониторинга его течения.

Мы изучили ценности исследования TLR для прогнозирования течения ЛН у пациентов с СД1.

На две группы были разделены 50 пациентов с СД1: 25 — без ЛН и 25 — с ЛН. В соответствии с Российскими и международными рекомендациями [16, 17], диагноз ЛН ставился на основании характерной клинической картины. Основные элементы были представлены четко ограниченными бляшками и пятнами от желтовато-красного до бурого цвета, незначительно возвышающимися по периферии. Поверхность элемента гладкая, блестящая, иногда наблюдалось легкое шелушение; пальпаторно определялась небольшая инфильтрация. Для центральной части элемента ЛН характерна атрофия с наличием множественных телеангиэктазий [18]. Типичный элемент ЛН представлен на рис. 1.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту и длительности СД (табл. 1).

Клинический анализ крови проводили на гематологическом анализаторе Coulter Him с автоматическим загрузчиком образцов, а биохимический анализ — на автоматическом биохимическом анализаторе Hitachi-912 («Boehringer Mannheim», Германия) энзиматическим методом по стандартным методикам с использованием реагентов производителя. Уровень гликированного гемоглобина определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии высокого давления на аппарате D-20 («Bio-Rad») по стандартной методике производителя.

Диагностика диабетической нефропатии проводилась согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД [19]. Микроальбуминурию (МАУ) определяли в утренней порции мочи на автоматическом биохимическом анализаторе Hitachi-912 («Boehringer Mannheim», Германия) иммунным турбодиаметрическим методом по стандартным методикам с использованием реагентов Roche. Оценивали протеинурию (в общем клиническом анализе мочи), исследовали уровень креатинина, мочевины и калия в сыворотке. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле Кокрофта—Голта. Исследования проводились на базе лаборатории клинической биохимии ЭНЦ (зав. отд. — А.В. Ильин).

Исследование TLR2 и TLR3 выполнялось по стандартной методике с использованием моноклональных антител к TLR2-F фирмы «Hycult biotech». Для определения TLR3-F использовали пермебилизированные клетки крови. Измерения проводили на проточном цитометре FACScalibur с использованием программы CellQuest ver.7.1 for Macintosh. Определяли процент флюоресцирующих клеток и логарифмический показатель интенсивности флюоресценции. Данные исследования (30 пациентов) выполнены в лаборатории генетики и клинической иммунологии ЭНЦ. Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей проводили на аппарате Voluson 730 («General Electric GE») высокочастотным линейным датчиком.

Тактильную чувствительность определяли с помощью монофиламента (масса 10 г), температурную — Тип-Термом, вибрационную — градуированным камертоном (128 Гц) на латеральной поверхности головки 1-й плюсневой кости. Измеряли размеры очагов ЛН. Состояние глазного дна оценивали путем прямой офтальмоскопии.

Работа выполнена в дизайне простого рандомизированного сравнительного контролируемого исследования в параллельных группах. Рандомизация контрольной группы осуществлялась с помощью таблицы случайных чисел со стратификацией по полу. Статистический анализ проведен с использованием ПП Статистика 6.0 (StatSoft). Для сравнения количественных признаков применяли критерий Манна—Уитни. Для описания признаков использовали медиану и квартили Ме [Q25; Q75]. Коррекцию признаков оценивали по Спирмену. Нулевая гипотеза отвергалась при р≤0,05.

Все пациенты были обследованы для выявления поздних осложнений диабета (табл. 2).

При анализе полученных данных было установлено, что пациенты с СД1 и ЛН по сравнению с пациентами с СД1 без ЛН имели более выраженные диабетическую ретинопатию (p=0,023) и диабетическую нефропатию (p=0,019), что согласуется с данными литературы [21]. Оценка состояния периферической иннервации подтвердила наличие диабетической нейропатии у всех больных СД1 и ЛН, что статистически значимо превышало частоту выявления данного осложнения у пациентов СД1 без ЛН (p=0,005). Отмечено выраженное снижение тактильной и температурной чувствительности в очагах ЛН. Гипестезия может приводить к позднему распознаванию травм в очагах и образованию хронических раневых дефектов. Признаков гемодинамически значимых стенозов и окклюзий артериального отдела сосудистой системы и нарушений венозного оттока, по данным дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей, выявлено не было.

Уровень HbA1с у пациентов СД1 без ЛН в среднем составил 9,3% [9, 10], а у пациентов с СД1 и ЛН — 9,4% [10, 18]. Таким образом, все больные находились в состоянии декомпенсации СД. Уровни общего холестерина (ХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке представлены в табл. 3.

Медиана уровней ХС и ХС ЛПНП в обеих группах была выше нормальных значений, что характерно для плохо контролируемого СД. Статистически значимые различия в уровнях ХС, ХС ЛПНП и ТГ между группами отсутствовали. Полученные данные отличаются от приведенных в работе Ю.С. Бутова и соавт. [20], где был отмечен более высокий уровень общего ОХ у пациентов с ЛН. Однако в этой работе группой сравнения служили пациенты без СД.

Среднее количество очагов ЛН у обследованных составляло 3,3 (от 1 до 7); у 18 пациентов ЛН локализовался на голенях, у 7 отмечалось мультифокальное поражение (бедра, голени, стопы, плечо, кисти). Хронические раневые дефекты имели различную площадь и глубину. У 40% обследованных наблюдались поверхностные эрозии кожи (I стадия по Wagner), у 40% — раны, проникающие через все слои кожи (II стадия), и у 20% — более глубокие поражения (III стадия). Медиана длительности существования хронических раневых дефектов составила 5 мес [3, 7].

Все пациенты были ранжированы в зависимости от выраженности изменений кожи: пациенты с СД1 без ЛН — 0, с СД1 и ЛН без язвенных дефектов — 1, с СД1 и ЛН с язвенными дефектами в анамнезе — 2, с СД1 и ЛН с хроническими язвенными дефектами на момент обследования — 3. Обнаружена отрицательная корреляция между степенью поражения кожи и интенсивностью флюоресценции и экспрессией TLR2 и TLR4 на моноцитах, TLR3 на нейтрофилах (рис. 2—6).

Экспрессия TLR при аутоиммунных заболеваниях остается недостаточно изученной. Японские авторы нашли снижение экспрессии TLR2 на моноцитах у больных СКВ по сравнению со здоровыми добровольцами [12, 13]. При псориазе продемонстрировано повышение экспрессии TLR2 на моноцитах периферической крови, что, предположительно, указывает на роль грамположительных бактерий в развитии воспалительного ответа при данном заболевании [14]. Значимое снижение экспрессии TLR2 на моноцитах и нейтрофилах периферической крови было отмечено при остром аутоиммунном увеите [15]. Эти изменения связывают с интернализацией TLR2 после их активации в процессе иммунного ответа. В эксперименте показано, что после клеточной активации цитоплазматическая мембрана реструктуризируется, поверхностные TLR интернализируются, а впоследствии вновь экспрессируются на поверхности клетки [22]. Возможно, сходный процесс имеет место и при ЛН.

Значительный интерес представляет роль TLR в заживлении ран кожи. При повреждении кожи для восстановления целостности ткани происходит активация как врожденного, так и адаптивного иммунитета [23]. Заживление раны, образовавшейся в результате травмы, микробной инвазии или попадания инородных частиц, представляет собой сложно организованный процесс. В большинстве органов повреждение активирует коагуляцию, формирование сгустка крови и высвобождение провоспалительных медиаторов, что приводит к лейкоцитарной инфильтрации. При заживлении ран лейкоциты не только регулируют иммунный ответ, но также участвуют в деградации и ремоделировании тканей, синтезируя протеазы, активные формы кислорода и факторы роста [24]. Показано, что активация TLR3 приводит к развитию воспалительного ответа [25]. У мышей, дефицитных по TLR3, наблюдался более слабый воспалительный процесс со сниженным уровнем ИЛ-6 и ФНО-α в краях раны. У TLR3–/– мышей наблюдается более длительное заживление ран с нарушением неоваскуляризации, снижением миграции нейтрофилов и макрофагов, снижением экспрессии хемокинов в ране. Эти данные свидетельствуют об участии TLR3 в регуляции воспалительного ответа при заживлении ран кожи [26]. Обнаруженная нами корреляция между снижением TLR3 на нейтрофилах и возникновением язвенных дефектов может быть связана с нарушением репаративных процессов при врожденном дефекте TLR.

Таким образом, иммунные нарушения могут играть значимую роль в генезе поражений кожи при ЛН в сочетании с нарушенным углеводным обменом.

1. Пациенты с СД1 и ЛН характеризуются большей частотой поздних микрососудистых осложнений (ретинопатия, нефропатия) по сравнению с группой СД1 без ЛН.

2. У пациентов с СД1 и ЛН снижена температурная и тактильная чувствительность. Нарушение нервной трофики может иметь значение в генезе кожных поражений.

3. Снижение экспрессии и флюоресценции TLR2, TLR4 на моноцитах и TLR3 на нейтрофилах периферической крови ассоциируется со степенью выраженности поражений кожи при СД1 и ЛН, что может быть использовано в практике для прогнозирования течения заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.А. Семенова, А.Ю. Токмакова, Е.А. Репина, Е.В. Матушевская

Сбор и обработка материала — Д.А. Семенова, Е.А. Репина, С.М. Степанова, С.А. Прокофьев, Е.В. Матушевская

Статистическая обработка данных — Д.А. Семенова

Написание текста — Д.А. Семенова

Редактирование — А.Ю. Токмакова, Е.А. Репина

Конфликт интересов и финансовая заинтересованность авторов отсутствуют.