Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Семенова Д.А.

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" МЗ РФ

Репина Е.А.

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" МЗ РФ

Степанова С.М.

Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития, Москва

Прокофьев С.А.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации, Москва

Матушевская Е.В.

ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ, Москва

Токмакова А.Ю.

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" МЗ РФ

Предикторы развития хронических раневых дефектов мягких тканей нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и липоидным некробиозом

Авторы:

Семенова Д.А., Репина Е.А., Степанова С.М., Прокофьев С.А., Матушевская Е.В., Токмакова А.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2012;58(6): 13‑18

Просмотров: 254

Загрузок: 0

Как цитировать:

Семенова Д.А., Репина Е.А., Степанова С.М., Прокофьев С.А., Матушевская Е.В., Токмакова А.Ю. Предикторы развития хронических раневых дефектов мягких тканей нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и липоидным некробиозом. Проблемы эндокринологии. 2012;58(6):13‑18.
Semenova DA, Repina EA, Stepanova SM, Prokof'ev SA, Matushevskaia EV, Tokmakova AIu. Predictors of the development of chronic wound defects in the soft tissues of the lower extremities in the patients with type 1 diabetes mellitus and lipoid necrobiosis. Problemy Endokrinologii. 2012;58(6):13‑18. (In Russ.).

?>

Липоидный некробиоз (ЛН) — воспалительный дерматоз, для которого характерна дегенерация коллагена [1]. При сахарном диабете 1-го типа (СД1) ЛН наблюдается в 0,3—6,5% случаев.

Этиология и патогенез ЛН недостаточно изучены. Факторами, способствующими его развитию, являются нарушения углеводного и липидного обмена, изменения нервной трофики на фоне автономной нейропатии, патология микроциркуляции [2]. В связи с тем, что в литературе обсуждается роль инфекции [3] и иммунных нарушений [4] в патогенезе заболевания, значительный интерес представляет изучение Толл-подобных рецепторов (TLR) при ЛН.

TLR являются главными компонентами системы врожденного иммунитета, которые опосредуют специфическое распознавание эволюционно консервативных молекулярных структур патогенов (PAMP — pathogen associated molecular patterns).  TLR способны распознавать липиды, протеины, нуклеиновые кислоты как экзогенного происхождения (фрагменты микроорганизмов), так и образующиеся в организме. Активация TLR ведет к продукции цитокинов и хемокинов, запускает каскад реакций и активизирует антимикробную защиту. Мутации генов TLR и дефицит TLR являются причиной повышенной восприимчивости организма к инфекции и ее хронизации [5].

Наиболее изучен TLR2, способный распознавать большое количество паттернов за счет формирования гетеродимерных комплексов с другими рецепторами [6, 7]. Лигандами TLR2 служат структуры грамположительных бактерий, включая липопротеины, липопептиды, пептидогликаны и липотейхоевые кислоты, а также грибковый зимозан, стафилококковый модулин и гликозилфосфатидилинозитол. Компоненты некротических клеток активируют фибробласты через TLR2, что может играть значимую роль при бактериальных инфекциях и аутоиммунных заболеваниях.

Рецептор TLR4 распознает липополи сахариды (ЛПС), но, как и TLR2, TLR4 способен распознавать и другие молекулы, в частности растительного происхождения. TLR3 экспрессируется, в основном, в миелоидных дендритных клетках [8]. Хотя он является внутриклеточным рецептором, эпителиальные клетки и макрофаги могут экспрессировать его и на своей поверхности [9]. Рецептор распознает различные нуклеотидные последовательности и обеспечивает противовирусную защиту [10]. Появляется все больше доказательств того, что РНК, высвобождающаяся из некротизированных тканей, является эндогенным лигандом для TLR3 [11].

В последнее время в литературе появляются сведения об участии TLR в развитии патологических состояний, этиология которых не связана с инфекцией. Показаны варианты экспрессии TLR при системной красной волчанке (СКВ), псориазе, аутоиммунном увеите. Наблюдается ассоциация изменения функции рецепторов и неблагоприятного течения заболеваний [12—15].

Таким образом, изучение экспрессии TLR представляет значительный интерес для понимания иммунологических механизмов развития ЛН и может иметь значение для мониторинга его течения.

Мы изучили ценности исследования TLR для прогнозирования течения ЛН у пациентов с СД1.

Материал и методы

На две группы были разделены 50 пациентов с СД1: 25 — без ЛН и 25 — с ЛН. В соответствии с Российскими и международными рекомендациями [16, 17], диагноз ЛН ставился на основании характерной клинической картины. Основные элементы были представлены четко ограниченными бляшками и пятнами от желтовато-красного до бурого цвета, незначительно возвышающимися по периферии. Поверхность элемента гладкая, блестящая, иногда наблюдалось легкое шелушение; пальпаторно определялась небольшая инфильтрация. Для центральной части элемента ЛН характерна атрофия с наличием множественных телеангиэктазий [18]. Типичный элемент ЛН представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Пациентка Г., 22 года. СД1 на протяжении 10 лет. Очаг появился 3 года назад, постепенно увеличиваясь в диаметре. Крупная восковидная бляшка с четкими границами. Сквозь атрофированный эпидермис видны множественные телеангиоэктазии.
В сомнительных случаях проводилось гистологическое исследование биоптата кожи.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту и длительности СД (табл. 1).

Клинический анализ крови проводили на гематологическом анализаторе Coulter Him с автоматическим загрузчиком образцов, а биохимический анализ — на автоматическом биохимическом анализаторе Hitachi-912 («Boehringer Mannheim», Германия) энзиматическим методом по стандартным методикам с использованием реагентов производителя. Уровень гликированного гемоглобина определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии высокого давления на аппарате D-20 («Bio-Rad») по стандартной методике производителя.

Диагностика диабетической нефропатии проводилась согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД [19]. Микроальбуминурию (МАУ) определяли в утренней порции мочи на автоматическом биохимическом анализаторе Hitachi-912 («Boehringer Mannheim», Германия) иммунным турбодиаметрическим методом по стандартным методикам с использованием реагентов Roche. Оценивали протеинурию (в общем клиническом анализе мочи), исследовали уровень креатинина, мочевины и калия в сыворотке. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле Кокрофта—Голта. Исследования проводились на базе лаборатории клинической биохимии ЭНЦ (зав. отд. — А.В. Ильин).

Исследование TLR2 и TLR3 выполнялось по стандартной методике с использованием моноклональных антител к TLR2-F фирмы «Hycult biotech». Для определения TLR3-F использовали пермебилизированные клетки крови. Измерения проводили на проточном цитометре FACScalibur с использованием программы CellQuest ver.7.1 for Macintosh. Определяли процент флюоресцирующих клеток и логарифмический показатель интенсивности флюоресценции. Данные исследования (30 пациентов) выполнены в лаборатории генетики и клинической иммунологии ЭНЦ. Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей проводили на аппарате Voluson 730 («General Electric GE») высокочастотным линейным датчиком.

Тактильную чувствительность определяли с помощью монофиламента (масса 10 г), температурную — Тип-Термом, вибрационную — градуированным камертоном (128 Гц) на латеральной поверхности головки 1-й плюсневой кости. Измеряли размеры очагов ЛН. Состояние глазного дна оценивали путем прямой офтальмоскопии.

Работа выполнена в дизайне простого рандомизированного сравнительного контролируемого исследования в параллельных группах. Рандомизация контрольной группы осуществлялась с помощью таблицы случайных чисел со стратификацией по полу. Статистический анализ проведен с использованием ПП Статистика 6.0 (StatSoft). Для сравнения количественных признаков применяли критерий Манна—Уитни. Для описания признаков использовали медиану и квартили Ме [Q25; Q75]. Коррекцию признаков оценивали по Спирмену. Нулевая гипотеза отвергалась при р≤0,05.

Результаты и обсуждение

Все пациенты были обследованы для выявления поздних осложнений диабета (табл. 2).

При анализе полученных данных было установлено, что пациенты с СД1 и ЛН по сравнению с пациентами с СД1 без ЛН имели более выраженные диабетическую ретинопатию (p=0,023) и диабетическую нефропатию (p=0,019), что согласуется с данными литературы [21]. Оценка состояния периферической иннервации подтвердила наличие диабетической нейропатии у всех больных СД1 и ЛН, что статистически значимо превышало частоту выявления данного осложнения у пациентов СД1 без ЛН (p=0,005). Отмечено выраженное снижение тактильной и температурной чувствительности в очагах ЛН. Гипестезия может приводить к позднему распознаванию травм в очагах и образованию хронических раневых дефектов. Признаков гемодинамически значимых стенозов и окклюзий артериального отдела сосудистой системы и нарушений венозного оттока, по данным дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей, выявлено не было.

Уровень HbA1с у пациентов СД1 без ЛН в среднем составил 9,3% [9, 10], а у пациентов с СД1 и ЛН — 9,4% [10, 18]. Таким образом, все больные находились в состоянии декомпенсации СД. Уровни общего холестерина (ХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке представлены в табл. 3.

Медиана уровней ХС и ХС ЛПНП в обеих группах была выше нормальных значений, что характерно для плохо контролируемого СД. Статистически значимые различия в уровнях ХС, ХС ЛПНП и ТГ между группами отсутствовали. Полученные данные отличаются от приведенных в работе Ю.С. Бутова и соавт. [20], где был отмечен более высокий уровень общего ОХ у пациентов с ЛН. Однако в этой работе группой сравнения служили пациенты без СД.

Среднее количество очагов ЛН у обследованных составляло 3,3 (от 1 до 7); у 18 пациентов ЛН локализовался на голенях, у 7 отмечалось мультифокальное поражение (бедра, голени, стопы, плечо, кисти). Хронические раневые дефекты имели различную площадь и глубину. У 40% обследованных наблюдались поверхностные эрозии кожи (I стадия по Wagner), у 40% — раны, проникающие через все слои кожи (II стадия), и у 20% — более глубокие поражения (III стадия). Медиана длительности существования хронических раневых дефектов составила 5 мес [3, 7].

Все пациенты были ранжированы в зависимости от выраженности изменений кожи: пациенты с СД1 без ЛН — 0, с СД1 и ЛН без язвенных дефектов — 1, с СД1 и ЛН с язвенными дефектами в анамнезе — 2, с СД1 и ЛН с хроническими язвенными дефектами на момент обследования — 3. Обнаружена отрицательная корреляция между степенью поражения кожи и интенсивностью флюоресценции и экспрессией TLR2 и TLR4 на моноцитах, TLR3 на нейтрофилах (рис. 2—6).

Рисунок 2. Зависимость степени поражения кожи при ЛН от уровня экспрессии TLR2 на моноцитах.
Рисунок 3. Зависимость степени поражения кожи при ЛН от интенсивности флюоресценции LR2 на моноцитах.
Рисунок 4. Зависимость степени поражения кожи при ЛН от уровня экспрессии TLR3 на нейтрофилах.
Рисунок 5. Зависимость степени поражения кожи при ЛН от уровня экспрессии TLR4 на моноцитах.
Рисунок 6. Завершенность степени поражения кожи при ЛН от интенсивности флюоресценции TLR4 на моноцитах.

Экспрессия TLR при аутоиммунных заболеваниях остается недостаточно изученной. Японские авторы нашли снижение экспрессии TLR2 на моноцитах у больных СКВ по сравнению со здоровыми добровольцами [12, 13]. При псориазе продемонстрировано повышение экспрессии TLR2 на моноцитах периферической крови, что, предположительно, указывает на роль грамположительных бактерий в развитии воспалительного ответа при данном заболевании [14]. Значимое снижение экспрессии TLR2 на моноцитах и нейтрофилах периферической крови было отмечено при остром аутоиммунном увеите [15]. Эти изменения связывают с интернализацией TLR2 после их активации в процессе иммунного ответа. В эксперименте показано, что после клеточной активации цитоплазматическая мембрана реструктуризируется, поверхностные TLR интернализируются, а впоследствии вновь экспрессируются на поверхности клетки [22]. Возможно, сходный процесс имеет место и при ЛН.

Значительный интерес представляет роль TLR в заживлении ран кожи. При повреждении кожи для восстановления целостности ткани происходит активация как врожденного, так и адаптивного иммунитета [23]. Заживление раны, образовавшейся в результате травмы, микробной инвазии или попадания инородных частиц, представляет собой сложно организованный процесс. В большинстве органов повреждение активирует коагуляцию, формирование сгустка крови и высвобождение провоспалительных медиаторов, что приводит к лейкоцитарной инфильтрации. При заживлении ран лейкоциты не только регулируют иммунный ответ, но также участвуют в деградации и ремоделировании тканей, синтезируя протеазы, активные формы кислорода и факторы роста [24]. Показано, что активация TLR3 приводит к развитию воспалительного ответа [25]. У мышей, дефицитных по TLR3, наблюдался более слабый воспалительный процесс со сниженным уровнем ИЛ-6 и ФНО-α в краях раны. У TLR3–/– мышей наблюдается более длительное заживление ран с нарушением неоваскуляризации, снижением миграции нейтрофилов и макрофагов, снижением экспрессии хемокинов в ране. Эти данные свидетельствуют об участии TLR3 в регуляции воспалительного ответа при заживлении ран кожи [26]. Обнаруженная нами корреляция между снижением TLR3 на нейтрофилах и возникновением язвенных дефектов может быть связана с нарушением репаративных процессов при врожденном дефекте TLR.

Таким образом, иммунные нарушения могут играть значимую роль в генезе поражений кожи при ЛН в сочетании с нарушенным углеводным обменом.

Выводы

1. Пациенты с СД1 и ЛН характеризуются большей частотой поздних микрососудистых осложнений (ретинопатия, нефропатия) по сравнению с группой СД1 без ЛН.

2. У пациентов с СД1 и ЛН снижена температурная и тактильная чувствительность. Нарушение нервной трофики может иметь значение в генезе кожных поражений.

3. Снижение экспрессии и флюоресценции TLR2, TLR4 на моноцитах и TLR3 на нейтрофилах периферической крови ассоциируется со степенью выраженности поражений кожи при СД1 и ЛН, что может быть использовано в практике для прогнозирования течения заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.А. Семенова, А.Ю. Токмакова, Е.А. Репина, Е.В. Матушевская

Сбор и обработка материала — Д.А. Семенова, Е.А. Репина, С.М. Степанова, С.А. Прокофьев, Е.В. Матушевская

Статистическая обработка данных — Д.А. Семенова

Написание текста — Д.А. Семенова

Редактирование — А.Ю. Токмакова, Е.А. Репина

Конфликт интересов и финансовая заинтересованность авторов отсутствуют.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail