Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Попова П.В.

Кафедра факультетской терапии с курсом эндокринологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университет им. акад. И.П. Павлова

Рязанцева Е.М.

Консультативно-диагностический центр с поликлиникой УДПРФ

Зазерская И.Е.

Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова

Иванова Л.И.

кафедра рентгенологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Гринева Е.Н.

Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Роль снижения массы тела и приема метформина в восстановлении менструальной функции у женщин с синдромом поликистозных яичников и избыточной массой тела

Авторы:

Попова П.В., Рязанцева Е.М., Зазерская И.Е., Иванова Л.И., Гринева Е.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2011;57(2): 14‑18

Просмотров: 343

Загрузок: 3

Как цитировать:

Попова П.В., Рязанцева Е.М., Зазерская И.Е., Иванова Л.И., Гринева Е.Н. Роль снижения массы тела и приема метформина в восстановлении менструальной функции у женщин с синдромом поликистозных яичников и избыточной массой тела. Проблемы эндокринологии. 2011;57(2):14‑18.
Popova PV, Riazantseva EM, Zazerskaia IE, Ivanova LI, Grineva EN. The role of body weight reduction and treatment with metformin in the recovery of the menstrual function in women presenting with polycystic ovary syndrome and excessive body weight. Problemy Endokrinologii. 2011;57(2):14‑18. (In Russ.).

?>

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — распространенное эндокринное заболевание и частая причина нарушения менструального цикла и ановуляторного бесплодия у женщин. Ожирение и гиперинсулинемия играют важную роль в развитии СПКЯ [1—3]. По некоторым данным [4—7], как снижение массы тела, так и использование препаратов, повышающих чувствительность к инсулину, в частности метформина, может способствовать восстановлению нормальных эндокринологических и клинических параметров у женщин с СПКЯ. Однако не все авторы [8] признают собственный вклад метформина в улучшение менструальной функции у женщин с СПКЯ и избыточной массой тела.

Цель исследования — оценить вклад снижения массы тела вследствие изменения образа жизни и приема метформина в улучшение менструального цикла у женщин с СПКЯ и избыточной массой тела/ожирением.

Материал и методы

В исследование включили пациенток с СПКЯ в возрасте 18—40 лет с индексом массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2, у которых, согласно Роттердамским критериям (2003), имелись 2 из 3 признаков СПКЯ: хроническая ановуляция, гиперандрогенемия, ультразвуковая картина поликистозных яичников [9].

При включении в исследование все пациентки подписали информированное согласие. Исследование было одобрено этическим комитетом Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И.П. Павлова.

В период скринингового обследования женщин определяли уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), 17ОН-прогестерона (17-ОНП) на 3—5-й день менструального цикла, тиреотропного гормона (ТТГ), пролактина в крови. Дополнительно выполняли тест с синактеном-депо для женщин с базальным уровнем 17-ОНП более 1,5 нг/мл и пробу с 1 мг дексаметазона при клиническом подозрении на синдром Кушинга. Исходно и спустя 6 мес терапии собирали анамнез, уточняли календарь менструаций, подсчитывали гирсутное число (по шкале Ferriman—Gallwey), определяли уровень эстрадиола, общего тестостерона (Т), глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПС) с подсчетом индекса свободных андрогенов (ИСА) [10], оценивали инсулинорезистентность с помощью индекса НОМА [11].

Ежемесячно проводили оценку антропометрических показателей (измерение массы тела, роста, окружности талии и бедер). Для регистрации наличия или отсутствия овуляции в каждом менструальном цикле выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.

Пациентки были рандомизированы на три группы: 1-я — изменение образа жизни (низкокалорийная диета и регулярные физические нагрузки); 2-я — изменение образа жизни + метформин 850 мг 2 раза в день; 3-я — метформин без изменения образа жизни.

Эффективность лечения в отношении восстановления менструальной функции оценивали через 6 мес. Положительным менструальным ответом считали любое увеличение количества менструальных циклов за 6 мес, появление овуляции и/или наступление беременности.

Статистический анализ проводили с помощью программы SPSS версии 14,0 для Windows. Данные представлены в виде М±SD, где М — среднее значение, SD — стандартное отклонение. Оценку достоверности различий между группами проводили при помощи тестов Крускала—Уоллеса и Манна—Уитни, внутри групп на фоне лечения — при помощи теста Вилкоксона. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Точный критерий Фишера использовали для анализа пропорций в группах. С целью вычисления критического значения для выявления прогностической ценности теста использовали ROC-кривые. Для выявления факторов, влияющих на ответ на лечение, строили логистическую пошаговую регрессионную модель.

Результаты

В исследование были включены 40 женщин с СПКЯ, средний возраст которых составил 25±0,7 года, средний ИМТ — 30,9±4,9 кг/м2. Закончили исследование 33 женщины: 14 — в 1-й группе, 10 — во 2-й и 9 — в 3-й. При включении в исследование группы достоверно не различались по основным антропометрическим и биохимическим показателям (табл. 1).

Менструальный ответ получен у 7 (50%) женщин 1-й группы, у 6 (60%) — 2-й группы и ни у одной — из 3-й группы (табл. 2).

При этом в 1-й группе у 4 женщин с олигоменореей восстановилась овуляция и у 2 из них наступила беременность. У 1 женщины с регулярным, но ановуляторным циклом, получены восстановление овуляции и беременность, у 2 женщин с олигоменореей — увеличение количества менструальных циклов за 6 мес (с 1 до 5 и с 3 до 5). Во 2-й группе у 5 женщин с олигоменореей восстановилась овуляция, у 2 из них наступила беременность, у 1 женщины с исходно регулярным, но ановуляторном циклом, восстановилась овуляция и наступила беременность. Итак, доля женщин у которых получен положительный менструальный ответ на лечение, достоверно не различалась в 1-й и 2-й группах (p=0,77). В 3-й группе ни у одной из женщин не получен положительный менструальный ответ, что достоверно отличалось от остальных двух групп (p=0,035) (см. табл. 2).

Изменения антропометрических показателей на фоне лечения. В 1-й и 2-й группах отмечено достоверное уменьшение массы тела (в среднем на 10,3 и 9,1 кг соответственно), ИМТ (на 3,7 и 3,5 кг/м2) и окружности талии (на 8 и 8,6 см) (табл. 3),

однако достоверных различий по этим показателям между группами не было (p=0,535, p=0,535 и p=0,752 соответственно). В 3-й группе изменений эти показатели также не изменились, что достоверно отличалось от 1-й и 2-й групп (p<0,001 (см. табл. 3).

Изменения гормональных и метаболических показателей в группах на фоне лечения. Средний уровень глюкозы в крови натощак на фоне снижения массы тела достоверно снизился в 1-й группе с 5,6 до 5,2 ммоль/л (p=0,036; см. табл. 3). Уровень инсулина натощак и значение индекса HOMA уменьшились у женщин, снизивших массу тела: в 1-й группе — на 10,3 нмоль/л (p=0,003) и на 2,9 (p=0,003) соответственно, а во 2-й группе — на 13,8 нмоль/л (p=0,005) и на 3,5 (p=0,005). Различий по изменению уровня инсулина и индекса HOMA между 1-й и 2-й группами не было (p=0,53 и p=0,58 соответственно). У женщин, получавших лечение метформином и не снизивших массу тела (3-я группа), уровень инсулина и значение индекса HOMA достоверно не изменились (p=0,11 и p=0,12 соответственно). При этом индекс HOMA достоверно снизился в группах 1 и 2 по сравнению с группой 3 (p=0,032 и p=0,011 соответственно).

Во 2-й группе достигнуто достоверное снижение уровня ИСА на 4,7 (p=0,008) за счет снижения уровня тестостерона (на 0,4 нмоль/л; p=0,046). Достоверного изменения уровня ГСПС на фоне лечения не выявлено ни внутри групп, ни между ними (см. табл. 3). Достоверных различий по изменению ИСА и уровня тестостерона между всеми тремя группами также не выявлено (p=0,59 и p=0,68 соответственно). Гирсутное число достоверно не изменилось ни в одной из групп.

Роль снижения массы тела в получении менструального ответа. С помощью множественного логистического регрессионного анализа влияния снижения массы тела, использования метформина, исходного ИМТ, уровня тестостерона, гирсутного числа, возраста и числа менструальных циклов за 6 мес, предшествующих лечению, мы выявили, что только снижение массы тела достоверно положительно влияло на улучшение менструального цикла (p=0,022, коэффициент регрессии 0,62, отношение шансов 1,9 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,09 до 3,17). Применение метформина не оказывало существенного влияния на менструальный ответ.

Всех женщин, закончивших лечение, мы разделили на две группы: ответивших и не ответивших на терапию. Процент снижения массы тела у женщин с положительным менструальным ответом оказался достоверно выше (14±7,2%), чем у пациенток без такового (4,7±4,1%; p<0,001). Ответившие и не ответившие на лечение женщины также отличались по выраженности снижения индекса HOMA (на 1,4 и 4,3 соответственно; p=0,092).

При помощи ROC-кривых мы показали, что в исследуемой популяции положительный менструальный ответ вероятен при снижении массы тела на 8% и более с чувствительностью 77%, специфичностью 87%, прогностической ценностью положительного результата теста 0,78 (при 95% ДИ от 0,6 до 0,89) и прогностической ценностью отрицательного результата теста 0,77 (при 95% ДИ от 0,53 до 0,92).

Обсуждение

Полученные результаты подтвердили роль снижения массы тела в восстановлении менструальной функции у женщин с СПКЯ и избыточной массой тела/ожирением, что согласуется с данными других авторов [7, 8, 12—14]. В нашей выборке женщин с СПКЯ требовалось снижение массы тела на 8% и более для получения менструального ответа. В нескольких исследованиях по снижению массы тела вследствие изменения образа жизни показано, что фертильность восстанавливается при снижении исходной массы тела на 5% [12, 14]. В работе J. Foreyt и W. Poston снижение массы тела примерно на 10% было эффективным в восстановлении регулярности менструаций и овуляции [13].

Мы не смогли выявить дополнительной положительной реакции на улучшение менструальной функции от применения метформина в дополнение к снижению массы тела у женщин с избыточной массой тела/ожирением. После уравнивания по исходному ИМТ и возрасту только снижение массы тела за счет изменения образа жизни, но не использование метформина было ассоциировано с достоверным улучшением менструального цикла у этих женщин, что согласуется с данными T. Tang и соавт. [8]. У женщин, положительно ответивших на лечение, снижение массы тела и, как следствие, индекса HOMA, было более выраженным, чем у не ответивших на терапию. В то же время снизившие массу тела пациентки, получавшие и не получавшие метформин (1-я и 2-я группы), не различались по степени снижения уровня инсулина и индекса HOMA. Таким образом, мы не выявили и достоверного влияния метформина на улучшение чувствительности к инсулину у женщин с избыточной массой тела/ожирением. Возможно, это связано с малым размером выборки или с недостаточностью дозы метформина (850 мг 2 раза в день), хотя, по данным литературы, это наиболее часто используемая доза при СПКЯ. Возможно, женщинам с СПКЯ и ожирением требуются большие дозы метформина для достижения положительного влияния на чувствительность к инсулину и менструальную функцию.

Однако на фоне применения метформина мы выявили достоверное снижение ИСА за счет снижения уровня общего тестостерона без изменения чувствительности к инсулину и уровня ГСПС у женщин, получавших метформин и добившихся снижения массы тела (2-я группа). Снижение уровня тестостерона на фоне терапии метформином отмечают также многие исследователи [5, 8]. Можно предполагать, что метформин может оказывать прямой эффект на стероидогенез в яичниках, не связанный с изменением концентрации инсулина в крови. Это находит подтверждение в нескольких исследованиях in vitro, уточняющих механизм действия метформина [15, 16].

Выводы

1. У женщин с ожирением и СПКЯ снижение массы тела, по крайней мере, на 8%, способствовало улучшению менструального цикла, появлению овуляции и наступлению беременности.

2. Метформин в дозе 1700 мг/сут не оказывал дополнительного к снижению массы тела влияния на улучшение менструальной функции у женщин с СПКЯ и ожирением.

3. Применение метформина в дополнение к снижению массы тела у женщин с СПКЯ может способствовать снижению уровня общего тестостерона.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail