Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дедов И.И.

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

Мельниченко Г.А.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Чеботникова Т.В.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Ильин А.В.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Давыдова Г.Н.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Колесникова Г.С.

Эндокринологический научный центр, Москва

Иванникова Е.В.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Распространенность и клиническая картина синдрома поликистозных яичников в популяции Москвы

Авторы:

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Чеботникова Т.В., Ильин А.В., Давыдова Г.Н., Колесникова Г.С., Иванникова Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2010;56(4): 3‑8

Просмотров: 873

Загрузок: 29

Как цитировать:

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Чеботникова Т.В., Ильин А.В., Давыдова Г.Н., Колесникова Г.С., Иванникова Е.В. Распространенность и клиническая картина синдрома поликистозных яичников в популяции Москвы. Проблемы эндокринологии. 2010;56(4):3‑8.
Dedov II, Melnichenko GA, Chebotnikova TV, Il'in AV, Davydova GN, Kolesnikova GS, Ivannikova EV. The prevalence and clinical features of polycystic ovary syndrome in a Moscow population. Problemy Endokrinologii. 2010;56(4):3‑8. (In Russ.).

?>

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — распространенное эндокринное заболевание молодых женщин, этиология которого остается неясной. Клиническая картина СПКЯ включает ановуляторное бесплодие, нарушения менструального цикла (менее 8 менструальных циклов в год) и гирсутизм. СПКЯ четко ассоциирован с риском метаболических нарушений: дислипидемия, снижение чувствительности к инсулину периферических тканей, гиперинсулинемия и сахарный диабет (СД) 2-го типа, а также с сердечно-сосудистой патологией. За последние 30 лет диагностические критерии СПКЯ неоднократно менялись. В 80-х годах XX века был распространен диагноз овариальной или надпочечниковой гиперандрогении, основанный на результатах стимуляционных или блокирующих тестов [1]. В апреле 1991 г. были приняты диагностические критерии Национального института Здоровья США (NIH) [2]:

1. Клинические и биохимические проявления гиперандрогении.

2. Нарушение овуляции при исключении заболеваний, которые потенциально способны вызвать нарушения овуляторной функции яичников.

Несмотря на социальную значимость СПКЯ (влияние заболевания на репродуктивное здоровье и заболеваемость СД 2-го типа), популяционные исследования СПКЯ (распространенность и клинический фенотип) крайне ограничены, а их результаты сложно сопоставить в силу различия условий включения и, соответственно, дизайна работ. Первые популяционные исследования по оценке распространенности СПКЯ проводились с применением диагностических критериев, рекомендованных в 1991 г. [2]. В работе E. Knochenhauer (1998), положившей начало серии популяционных исследований по изучению распространенности СПКЯ в различных странах, сообщается о наличии 4% (11 из 277) больных с СПКЯ в репрезентативной выборке женщин репродуктивного возраста (18—45 лет), проживающих в США [3]. Авторы последующих европейских исследований сообщили о распространенности СПКЯ, фактически в 2 раза превышающей пилотные данные Е. Knochenhauer. На острове Лесбос (Греция, 1999 г.) среди женщин, обратившихся по объявлению о бесплатном медицинском обследовании, СПКЯ выявлен у 6,8% (13 из 192) участниц [4]. В Великобритании женщины в возрасте 18—25 лет отбирались в исследование при помощи информационных писем с предложением участвовать в «исследовании женского здоровья», проводимом университетскими клиниками. Распространенность СПКЯ среди добровольцев составила 8% (18 из 230) [5]. В Испании среди женщин-доноров Мадрида распространенность СПКЯ составила 6,5% (10 из 154) [6]. В проведенном нами в 2005—2007 гг. проспективном исследовании распространенности СПКЯ среди девушек 18—19 лет из числа обследованных в 2005 г. подростков частота СПКЯ составила 2,4% (5 из 212) [7].

При формировании когорты участниц исследования необходимо принимать во внимание особенности естественного течения СПКЯ. Для него типична манифестация в подростковом или раннем репродуктивном возрасте, поэтому пик обращения приходится на возраст 20—25 лет. В позднем репродуктивном возрасте проявления андрогензависимой дермопатии, как правило, нивелируются (самостоятельно или при помощи терапии), поэтому возрастной критерий отбора женщин также потенциально способен влиять на результат — распространенность СПКЯ среди женщин старше 30 лет существенно ниже. Очевидно, результаты в значительной степени могут варьировать в зависимости от метода отбора участниц, иначе говоря, от дизайна исследования. Среди опубликованных в международных изданиях 5 работ, посвященных оценке распространенности СПКЯ в различных странах, 2 имеют существенный методологический нюанс: отбор участниц производился при условии бесплатного обследования добровольцев, что заведомо привлекательно для проблемных женщин, заинтересованных в медицинской помощи, и приводит к завышению доли больных с СПКЯ.

Роттердамские диагностические критерии применялись лишь в исследовании R. Azziz (2004). Распространенность СПКЯ среди популяции работающих женщин репродуктивного возраста США составила 6,6% (26 из 400) (европеоидная раса — 166 женщин, негроидная — 233, 11 — других национальностей) [7].

Роттердамские диагностические критерии (облигатно наличие не менее 2):

1. Олиго-/аменорея.

2. Клиническая или биохимическая гиперандрогения.

3. Увеличение объема яичников при УЗИ при исключении всех заболеваний, имитирующих клиническую картину СПКЯ.

Цель данного исследования — оценить распространенность и клинический фенотип СПКЯ в репрезентативной выборке женщин репродуктивного возраста г. Москвы.

Материал и методы

Обследованы 312 женщин в возрасте 18—45 лет, работающих в высших учебных заведениях и на предприятиях Москвы. Было проведено анкетирование, осмотр и измерение антропометрических показателей, забор крови. Отбор женщин проводили по дате рождения, согласно данным учреждений, в которых проводилось исследование. Довольно большое число обследованных позволяет адекватно оценить естественный фенотип заболевания в российской популяции, максимально нивелировать влияние смещающих факторов, потенциально способных исказить результат.

С целью устранения систематической ошибки в исследование также были включены женщины, получавшие комбинированные пероральные контрацептивы и сенситайзеры к инсулину, так как пациентки с СПКЯ чаще вынуждены принимать данные препараты. Из исследования были исключены женщины, перенесшие гистерэктомию и аднексэктомию, с ранней менопаузой и беременные. При нарушениях функции щитовидной железы (гипотиреоз и тиреотоксикоз) были включены в исследование женщины, получавшие адекватную терапию тироксином/тиреостатиками. Все женщины, у которых были выявлены отклонения в исследуемых параметрах, были приглашены для завершения обследования с целью уточнения диагноза.

Протокол исследования. В анкету включены следующие параметры: оценка регулярности менструальной функции, наличие гирсутизма и акне, репродуктивный анамнез, принимаемые препараты с указанием причины назначения. При осмотре проводили антропометрию, степень гирсутизма оценивали с помощью шкалы Ферримана—Голлвея. Степень акне оценивалась по 3-балльной шкале. Нарушения менструального цикла были определены при количестве менструальных циклов менее 8 в год или его продолжительности более 35 дней. Клиническая гиперандрогения констатирована при наличии гирсутизма (≥ 6 баллов по модифицированной шкале Ферримана—Голлвея). Модифицированная шкала Ферримана—Голлвея включает оценку 9 из 11 зон роста волос. Кровь брали для последующего гормонального исследования. Сыворотку замораживали и хранили при температуре –70 °С.

Поскольку при популяционных исследованиях проведение УЗИ органов малого таза технически невозможно, женщины с выявленными клиническими признаками СПКЯ были в дальнейшем обследованы в ЭНЦ. Оценивали распространенность отдельных признаков, типичных для клинической картины СПКЯ, а также клинический фенотип собственно СПКЯ. По наличию клинических признаков обследованные были разделены на следующие группы: 1) регулярный менструальный цикл и отсутствие гирсутизма; 2) нарушения менструального цикла (олиго-/аменорея) без гирсутизма; 3) гирсутизм без нарушений менструального цикла; 4) нарушения менструального цикла и гирсутизм.

Диагноз СПКЯ устанавливали при наличии олиго-/аменореи и клинической гиперандрогении (гирсутизма) после исключения иных заболеваний, имитирующих клиническую картину СПКЯ.

Биохимическую гиперандрогению констатировали при превышении 95-го процентиля уровня общего тестостерона (Тест общ.) и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С) 60 здоровых женщин без гирсутизма и нарушений менструальной функции.

Исключение заболеваний, имеющих сходную клиническую картину с СПКЯ, проводили на основании клинических и гормональных данных (регулярность менструального цикла, измерение содержания пролактина, ТТГ, ФСГ, ЛГ, 17-ОП, ДГЭА-С). Гиперкортицизм у женщин с ожирением и артериальной гипертензией исключали после исследования суточной мочи на содержание свободного кортизола.

Гормональные исследования. Определение уровня ФСГ, ЛГ, Тест общ., Е2, пролактина и ТТГ в сыворотке крови выполнено на автоматическом иммунохимическом анализаторе Vitros 3600 (Ortho-Clinical Diagnostics (Johnson & Johnson, США), ДГЭА-С, глобулина, связывающего половые стероиды, — на автоматическом иммунохимическом анализаторе Elecsys 2010 (Roche), методом усиленной хемилюминесценции, 17-ОП — методом иммуноферментного анализа на диагностических наборах 17-α-ОН Progesterone ELISA (DRG).

Статистический анализ. Статистическую обработку данных проводили с помощью программного пакета Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Данные в тексте и таблицах для выборок представлены в виде М±δ (среднее и стандартное отклонение). Для оценки значимости различий распространенности в группах использовали критерий χ2. Воспроизводимость результатов и согласованность ответов специалистов равной компетенции была оценена при помощи индекса каппа (k). За критический уровень значимости р при проверке гипотез принят 0,05.

Результаты

Проведено обследование 312 женщин в возрасте 18—45 лет (средний возраст 30,2±7,4 года), с индексом массы тела (ИМТ) 24±5,5, в том числе с избыточной массой тела (ИМТ 25—29,9) — 54 (17,3%), с ожирением (ИМТ >30) — 46 (14,7%). Комбинированные пероральные контрацептивы принимали 16 (5,1%) женщин. Распространенность симптомов СПКЯ, клинической и биохимической гиперандрогении представлена в табл. 1.

Нарушения менструального цикла выявлены у 40 (12,8%), гирсутизм — у 29 (9,3%) обследованных. Впервые повышенный уровень ТТГ выявлен у 7 (2%) женщин, включенных в исследование. При повторном исследовании стойкое повышение уровня ТТГ (субклинический гипотиреоз) сохранялось у 2 из 7 женщин (0,64%). Общее число женщин с гипотиреозом (компенсированным и впервые выявленным) составило 8 (2,6%), у всех женщин сохранялся регулярный менструальный цикл. Кроме того, выявлены 12 (3,8%) женщин с гиперпролактинемией, в том числе 7 — с функциональной гиперпролактинемией, 4 — с макропролактинемией и одна — с пролактинсекретирующей аденомой гипофиза и гипогонадотропным гипогонадизмом. Выявлена также одна женщина с изолированным гипогонадотропным гипогонадизмом. Не выявлено ни одной женщины с неклассической формой ВДКН (АГС) или гиперкортицизмом.

В популяции распространенность каждого изолированного симптома, составляющего клиническую картину СПКЯ (олигоменорея или гирсутизм), довольно велика, однако данные симптомы неспецифичны и могут наблюдаться при различных заболеваниях или состояниях, в связи с чем диагностическая значимость одного изолированного симптома сомнительна. С целью выявления клинического фенотипа СПКЯ все обследованные были разделены на следующие группы (табл. 2):

1-я — регулярный менструальный цикл и отсутствие гирсутизма. Из 312 обследованных женщин у 266 (85,3%) нарушения менструального цикла и гирсутизм отсутствовали, что позволило уверенно исключить СПКЯ;

2-я — нарушения менструального цикла без гирсутизма у 17 (5,4%): гиперпролактинемия у одной женщины (пролактин 1892 МЕ/л, при референсном интервале от 90 до 540 МЕ/л), гипогонадотропный гипогонадизм — у одной (ФСГ и ЛГ — 0). Распространенность СПКЯ в данной фенотипической группе составляет 17,6%;

3-я — гирсутизм без нарушений менструального цикла у 8 (2,6%): только у одной женщины выявлен идиопатический гирсутизм. Распространенность СПКЯ в данной фенотипической группе составляет 62,5%;

4-я — нарушения менструального цикла и гирсутизм у 21 (6,7%). Распространенность СПКЯ в данной фенотипической группе составляет 85,7%.

При обследовании женщин репродуктивного возраста выявлены 20 (6,4%) больных с СПКЯ. Клинические особенности этих больных представлены в табл. 3.

Для женщин с СПКЯ наиболее типично сочетание нарушения овуляции и гиперандрогении: олиго-/аменорея — у всех больных (n=20), гирсутизм — у 15 (75%), первичное ановуляторное бесплодие — у 2 (10%). Среди больных с СПКЯ у 6 (30%) имелась избыточная масса тела и у 2 (10%) — ожирение. Среди выявленных 20 больных с СПКЯ распространенность избыточной массы тела и ожирения не превышает таковой в популяции (χ2=2,144; р=0,342).

Обсуждение

При обследовании репрезентативной группы женщин репродуктивного возраста распространенность СПКЯ составила 6,4%. Полученные нами данные близки к результатам, опубликованным исследователями из Греции, Великобритании, Испании и США в 1999—2004 гг. [4—6, 8]. Распространенность СПКЯ в российской популяции практически на 60% превышает распространенность СПКЯ в первом исследовании, проведенном в США в 1998 г. (4%; 11 из 277 обследованных) [3]. Возможно, различия обусловлены тем, что E. Knochenhauer и соавторы учитывали только полностью закончивших обследование женщин с клиническими признаками СПКЯ, и не завершившие обследование больные с СПКЯ не были включены в анализ. Фактически, наши данные соответствуют данным второго исследования, проведенного в США несколько позже — в 2004 г. (6,6%; 26 из 400 обследованных) [8].

Нами была проведена оценка диагностической значимости клинического фенотипа. Наиболее вероятно подтверждение диагноза СПКЯ при сочетании олиго-/аменореи и гирсутизма (85,7%), при наличии изолированного гирсутизма диагноз подтвердился в 62,5% случаев и лишь у 17,6% женщин с нарушениями менструального цикла без гирсутизма в итоге был выявлен СПКЯ.

Частота встречаемости отдельных клинических симптомов, составляющих клинический фенотип СПКЯ, в популяции в несколько раз превышает число пациенток с подтвержденным диагнозом. В принципе, ни один из перечисленных симптомов не является строго специфичным. Так, распространенность олиго-/аменореи в российской популяции составляет 12,8%, в США по данным E. Knochenhauer — 12,6%, по данным R. Azziz — 22,8% [3, 8]. В крупном исследовании здоровья медсестер II (The Nurses' Health Study II, NHS II) в когорте обследованных (n=101 073) данный показатель составил 22,9%, в том числе лишь у 7,6% женщин продолжительность менструального цикла была 40 дней и более [9]. Довольно существенные различия обусловлены тем, что авторами исследования NHS II взяты менее жесткие критерии олигоменореи (продолжительность менструального цикла более 32 дней), фактически позволяющие отнести отдельных женщин с нормальной продолжительностью менструального цикла (до 35 дней) к патологии. Диагноз СПКЯ в результате полноценного обследования верифицирован только у 4—6,8% женщин [3, 8—9].

Если руководствоваться данными о чувствительности и специфичности симптомов, то можно сделать вывод, что в отсутствие описанных симптомов вероятность СПКЯ довольно низка. В то же время наличие описываемых симптомов при дальнейшем диагностическом поиске с небольшой степенью вероятности подтвердит диагноз СПКЯ. Фактически отсутствие симптомов имеет большее значение, чем их наличие.

Распространенность гирсутизма в нашем исследовании составила 9,3%. Распространенность гирсутизма в российской когорте соответствует таковой в США и Испании: 6,8—7,6% [3—4, 6, 8]. В исследовании NHS II оценка распространенности гирсутизма проведена на основании диагноза, установленного в медицинском учреждении: она составила 2,4% [9]. Довольно низкие показатели в последнем исследовании объясняются субъективностью оценки гирсутизма: женщины с гирсутизмом не обращают внимание на избыточный рост волос, не указывают данный факт в опросниках и не обращаются за медицинской помощью. Возможно, вследствие того, что они не осведомлены о медицинских возможностях для нивелирования косметической проблемы или, что менее вероятно, так как не считают гирсутизм поводом для беспокойства.

В российской популяции у 75% женщин с гирсутизмом выявлен СПКЯ, и у 62% больных с СПКЯ был гирсутизм. Следует отметить, что распространенность гирсутизма существенно зависит от этнической принадлежности: у японок гирсутизм встречается исключительно редко [7]. В популяции греческого острова Лесбос доля женщин с гирсутизмом значительно выше — 29% [4]. Высокая распространенность гирсутизма в Греции может быть следствием этнических особенностей или особенностей дизайна исследования (приглашение на бесплатное обследование).

Среди выявленных больных СПКЯ распространенность избыточной массы тела (30%) и ожирения (10%) соответствует таковой в популяции: избыточная масса тела — у 17,3%, ожирение — у 14,7%. Среди больных с СПКЯ, вопреки ожиданиям, высокая распространенность ожирения не подтвердилась. В исследовании, проведенном в Испании в 2000 г., получена аналогичная распространенность ожирения среди больных — 10% [6]. В популяционных исследованиях, выполненных в США и Греции, число больных СПКЯ с ожирением существенно больше — 33—42% [3—4, 8]. Высокая распространенность ожирения в данных странах может быть самостоятельным фактором, увеличивающим долю женщин с СПКЯ в популяции.

Когортные исследования, в которых были включены пациентки, обследованные в различных клиниках, свидетельствуют о более высокой распространенности ожирения (35—41%) и бесплодия (20—74%) [7, 10—12]. Различия обусловлены следующим: за медицинской помощью обращаются пациентки, у которых существенно ярче клинические симптомы СПКЯ и выше степень тяжести заболевания. В опубликованных исследованиях, описывающих особенности клинических проявлений СПКЯ, имеется существенная вариабельность, обусловленная направлением деятельности лечебных учреждений: косметические проблемы и нарушения менструального цикла — в основном задача эндокринолога и косметолога, ожирение — клиник, специализированных на снижении массы тела, проблемы бесплодия и восстановление фертильности — клиник по лечению бесплодия. Данные различных лечебных учреждений, описывающих особенности клинического фенотипа СПКЯ, представляют собой смещенную выборку.

Согласно результатам проведенной в Роттердаме конференции, для диагностики СПКЯ необходимо наличие не менее 2 из 3 диагностических критериев СПКЯ [2]. Критерии диагностики СПКЯ, использованные нами в данном исследовании, соответствуют рекомендованным в Роттердаме. Тем не менее в отсутствие УЗИ у всех обследованных женщин потенциально возможна недооценка 2 клинических фенотипов: 1) олигоовуляция и увеличение объема яичников и 2) гиперандрогения, увеличение объема яичников и наличие овуляции. Возможно, мы могли недооценить распространенность СПКЯ, предположив, что у всех женщин без гирсутизма, но с регулярным менструальным циклом не было СПКЯ. Однако вероятность ошибки минимальна: при обследовании 550 пар, планирующих беременность, при регулярном менструальном цикле ановуляция была только у 3,7% женщин [13]. Следовательно, возможность недооценки данного клинического фенотипа (ановуляция при регулярном менструальном цикле без гирсутизма) в нашем исследовании крайне мала.

Клиническая значимость отдельных симптомов может быть основой для дальнейшего диагностического поиска. Отсутствие нарушений менструальной функции и гирсутизма эффективно позволяет исключить СПКЯ. Отдельное место занимает вопрос о возможности ановуляции при регулярном менструальном цикле без гирсутизма — данный феномен может составлять почти 3,7% [13]. При изолированных нарушениях менструальной функции необходимо продолжить обследование для исключения других эндокринных нарушений.

Выводы

1. В группе женщин репродуктивного возраста распространенность СПКЯ составила 6,4%.

2. При оценке диагностической значимости клинического фенотипа СПКЯ наиболее вероятно подтверждение диагноза при наличии сочетания олиго-/аменореи и гирсутизма.

Работа выполнена при поддержке гранта Ortho-Clinical Diagnostics (Johnson & Johnson company, США)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail