Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Берштейн Л.М.

Лаборатория онкоэндокринологии Научно-исследовательского института онкологии им. Н.Н. Петрова Минздравсоцразвития РФ, Санкт-Петербург

Коваленко И.Г.

Лаборатория онкоэндокринологии Научно-исследовательского института онкологии им. Н.Н. Петрова Минздравсоцразвития РФ, Санкт-Петербург

'Метаболически здоровые' лица с ожирением и метаболические признаки ожирения у лиц с нормальной массой тела: что за этим стоит?

Авторы:

Берштейн Л.М., Коваленко И.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2010;56(3): 47‑51

Просмотров: 527

Загрузок: 13

Как цитировать:

Берштейн Л.М., Коваленко И.Г. 'Метаболически здоровые' лица с ожирением и метаболические признаки ожирения у лиц с нормальной массой тела: что за этим стоит? Проблемы эндокринологии. 2010;56(3):47‑51.
Bershteĭn LM, Kovalenko IG. Metabolically healthy obese subjects and metabolic signs of obesity in subjects with normal body weight: what is behind? Problemy Endokrinologii. 2010;56(3):47‑51. (In Russ.).

?>

Хорошо известно, что ожирение гетерогенно и об этом, как и о связи ожирения с метаболическим синдромом (МС), нередко говорится в отечественных публикациях [1—5], в том числе в журнале «Проблемы эндокринологии». Формированию доказательного представления о гетерогенности ожирения послужили научные исследования, как минимум, двух направлений: одно из них было связано с тщательным изучением диаметра и числа жировых клеток и с выделением на этой основе гипертрофической и гиперпластической формы ожирения [6, 7], другое — с признанием того, что могут существовать группы людей как с избыточной массой тела, но без признаков «обычных» (т.е. присущих многим случаям ожирения) гормонально-метаболических нарушений, так, и, наоборот, — с нормальной массой тела, но с подобными нарушениями. Такие группы или состояния были обозначены в англоязычной научной литературе [8—11] соответственно MHO (metabolically healthy obese) и MONW (metabolically obese normal weight). Обсуждение того, что за этим стоит и что из этого следует, и является основной задачей настоящего сообщения.

История вопроса и даты появления на свет упомянутых терминов (позволивших некоторым исследователям проводить аналогию с другими парадоксальными формулировками, такими как «страшная красота» или «красноречивое молчание») уходят в середину 70-х — начало 80-х годов прошлого века [8, 10—13]. Идея о существовании MHO возникла несколько раньше, но, как и в случае феномена MONW, для ее обоснования потребовались ответы на вопросы о частоте явления и о критериях, на которые следует опираться при его описании и оценке.

«Метаболически здоровые» лица с ожирением (MHO)

По имеющимся данным, частота выявления подобной группы людей варьируется в пределах 12—50% от обследуемой популяции, при этом вариабельность показателя в значительной степени зависит от самой популяции, а также от того, каковы набор использованных параметров и его теоретическая база. В тот период, когда представление о МС еще не оформилось в официальную доктрину, упор делался на отсутствие нарушений липидного обмена, а позднее — и на те показатели, которые характеризуют сохранение или утрату чувствительности к инсулину. В этом отношении характерны работы, принимающие во внимание рекомендации американской Национальной программы по коррекции уровня холестерина в крови, ATP III. В соответствии с одной из них [14] в группе из 154 женщин, страдающих ожирением в постменопаузе, были выявлены 19 (12,4%), у которых минимум 4 из 5 изученных параметров оказались в пределах рекомендуемой нормы, что отразилось и на их средних значениях.

При расширении круга диагностических критериев метаболического синдрома в него вошли уровень глюкозы в крови натощак (который в отличие от точки через 120 мин после пероральной нагрузки глюкозой в группе МНО был достоверно ниже, чем в группе сравнения), а также площадь висцерального жира (141±53 см2 при МНО против 211±85 см2 при «обычном» ожирении; р<0,01), притом что общая доля жира в теле в сравниваемых группах не различалась. В той же работе у страдающих ожирением и находящихся в менопаузе женщин с нормальной и сниженной чувствительностью к инсулину не было выявлено различий по величине артериального давления и расходу энергии в покое и при физической активности (общий расход 2955±430 и 3051±520 ккал/сут соответственно). Однако в первом случае, т.е. в МНО, раннее начало ожирения в возрасте 13—19 лет отмечалось в 48% наблюдений против 29% в «обычной» группе. В итоге выявилось, что наряду с сохранением чувствительности к инсулину группе лиц с ожирением без признаков метаболических нарушений свойственны меньший объем висцерального (а, возможно, и эктопического, в частности, внутрипеченочного) жира и нередкое начало ожирения в молодом возрасте [15, 16]. В то же время вопрос об особенностях и различиях топографии жировой ткани/типе жироотложения (в частности, по такому параметру, как соотношение окружность талии/окружность бедер) окончательно решен не был [8, 12].

Дальнейший анализ проблемы и потребность понять не только «как», но и «почему», привели к накоплению следующих данных, которые пока нельзя характеризовать как исчерпывающие или окончательные. Группе МНО (по-прежнему, преимущественно формируемой на основании сочетания ожирение + нормолипидемия + сохранение чувствительности к инсулину) при сравнении с людьми с «обычным» ожирением оказались свойственны: а) более низкий уровень в крови маркеров хронического воспаления типа интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-α, С-реактивного белка, α1-антитрипсина [17, 18]; б) более высокий уровень адипонектина и отсутствие заметных различий по концентрации лептина в крови [17, 19]; в) менее выраженные, но все-таки отчетливые признаки дисфункции эндотелия (по индуцированной током крови дилатации плечевой артерии) [20]; г) менее выраженные, но вполне поддающиеся фиксации признаки раннего атеросклероза (по толщине комплекса интима-медиа сонной артерии) [20, 21]; д) относительно низкая концентрация в крови инсулиноподобного фактора роста 1-го типа, что среди прочего свидетельствует о риске развития ишемической болезни сердца [21]; е) меньший диаметр адипоцитов [22]; ж) более высокий уровень естественных киллеров (NK) [22], а также эмоционально-личностные и психовегетативные расстройства [23] (табл. 1).

Таким образом, хотя связь МНО с сохранением на определенном уровне чувствительности к инсулину представляется вполне реальной, только этим дело, очевидно, не ограничивается [23]. Более того, не только с фундаментальной, но, главное, с практической точки зрения важность представляет то, что «благоприятность» МНО все-таки скорее всего относительна, и это состояние, по крайней мере, по некоторым данным, может занимать промежуточное положение между «обычным» ожирением и нормальной массой тела [12, 24], что свидетельствует о наличии спектра плавных переходов от одной ситуации к другой (см. далее).

Саркопеническое ожирение (sarcopenic obesity)

Эта форма избыточной массы тела является одним из нескольких подтверждений только что сделанного заключения о наличии своеобразного континуума состояний, которые подпадают под понятие «ожирение» и в то же время характеризуются своеобразными особенностями. Под саркопенией обычно понимается снижение мышечной массы, и в тот период, когда первоначально обратили внимание на такой вариант ожирения, именно дефициту мышечной ткани и уделялось внимание. При этом усматривалась аналогия с процессом старения, которому наряду с увеличением количества жира в теле нередко присуще уменьшение массы скелетной мускулатуры [25, 26]. Позднее более популярной (и, возможно, более оправданной) стала точка зрения, согласно которой дело не в «количестве», а в «качестве», т.е. не в мышечной массе, а в мышечной силе, изменение которой обусловлено сдвигами в типах мышечных волокон, их способности к сокращению, в содержании в мышцах жира и коллагена, нервной регуляции мышечной ткани и т.д. [26—28]. Когда в качестве критерия саркопенического ожирения используется определенная степень утраты мышечной массы, рассчитываемая, в частности, по так называемому апендикулярному индексу тощей массы (appendicular lean body mass index), частота явления составляет 4—12% от всех случаев ожирения. Когда же в расчет принимается мышечная сила (по показателям динамометрии), частота составляет 4—9%, что в принципе свидетельствует об отсутствии различий между избранными параметрами, хотя охарактеризованные этими двумя способами группы не обязательно должны полностью «перекрываться» [26].

Наряду с признаками сниженной чувствительности к инсулину саркопеническое ожирение дополнительно характеризуется снижением концентрации гормона роста и тестостерона в крови [29, 30], что в совокупности с изменениями, присущими непосредственно мышечной ткани, формирует патофизиологическую основу для развития нетрудоспособности, инвалидности и заболеваемости [26]. Не исключено, что дальнейшему пониманию проблемы саркопенического ожирения поможет изучение роли миостатина — фактора роста, секретируемого мышечной и жировой тканью и являющегося негативным регулятором мышечной массы [31].

Mетаболические признаки ожирения у лиц с нормальной массой тела (MONW)

Возросший интерес к этому не менее важному в медико-биологическом плане, чем MHO, состоянию проявился после того, как выяснилось, что для 6—9% людей с признаками МС характерна нормальная масса тела [13, 15]. Если принять отношение рисков развития МС у людей с индексом массы тела (ИМТ) 18,5—20,9 за единицу, то при ИМТ 21,0—22,9 отношение рисков развития МС с учетом пола увеличивается до 4,13—4,34, при ИМТ 23,0—24,9 — до 5,35—7,77 и при ИМТ 25,0—26,9 — до 9,08—17,34 [32]. Таким образом, даже у людей без избыточной массы тела (ИМТ <25,0) или при весьма небольшом превышении отмеченной границы частота МС достаточно велика, что уже в немалой степени оправдывает существование самого понятия MONW [9, 11, 13].

Для людей с признаками MONW характерны увеличение окружности талии, умеренное повышение в крови концентрации провоспалительных цитокинов; сочетание метаболических признаков ожирения и нормальной массы тела чаще встречается в определенных этнических группах, в частности у жителей Центральной и Южной Азии [33, 34]. Предложен балльный принцип для идентификации MONW-субъектов, основанный на учете нарушений углеводного обмена, гипертриглицеридемии, поликистоза яичников, рано возникшей ишемической болезни сердца, низкой массы тела при рождении, случаев сахарного диабета в семье и гестационного диабета в анамнезе [13]. Также заслуживают внимания признаки нарушений адипогенеза (регуляции формирования адипоцитов), увеличение доли жира в теле (причем за счет как висцерального, так и подкожного депо) даже при нормальном ИМТ, и снижение расхода энергии, связанного с физической активностью [15, 35] (табл. 2).

Последнее, в частности, отличает группу MONW от группы MHO и заставляет задумываться о последствиях для здоровья человека всей обсуждаемой проблемы в целом.

Прикладной аспект

С практической точки зрения в ответе нуждаются, как представляется, три основных вопроса: имеет ли гетерогенность человеческой популяции, укладывающаяся в представления о таких состояниях, как MHO и MONW, особую связь с риском развития заболеваний, ассоциированных с ожирением, а также с необходимостью лечить сами эти состояния. Кратко отвечая на эти вопросы, можно сказать, что определенная информация уже имеется.

Так, в частности, у лиц, относящихся к группе МНО, предрасположенность к основным неинфекционным заболеваниям (например, ишемической болезни сердца/атеросклерозу) ниже, чем у лиц, принадлежащих группе MONW, но все-таки они находятся в большей зоне риска, чем люди с нормальной массой тела без признаков метаболических нарушений [21, 20, 36]. Обработав соответствующим образом данные диссертации, выполненной на базе нашей лаборатории и посвященной изучению инсулинорезистентности у больных раком эндометрия [37], нам удалось убедиться, что и при этой патологии подразделение на MONW- и MHO-состояния может иметь практическое значение. Действительно, у больных с нормальной массой тела частота метаболических нарушений достигала 25—50% (гиперинсулинемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, гиперхолестеринемия), и, напротив, при избыточной массе отсутствие этих нарушений фиксировалось в 57,7—69,2% наблюдений при ИМТ 25,0—29,9 и доходило до 25,8—58,1% даже при величине ИМТ ≥30, что должно быть сопоставлено с особенностями дальнейшего течения заболевания и его реакцией на лечение [38]. К проблемам и классической, и онкологической эндокринологии имеет отношение и то, что у лиц с саркопеническим ожирением отмечается более тяжелое течение соматической патологии, а также снижение эффективности гормоно- и химиотерапии [39]. Что касается вопроса о необходимости воздействовать на такие состояния, как МНО, то он до настоящего времени решается неоднозначно. Хотя по-прежнему имеется немало сторонников лечения ожирения вне зависимости от его «типовой принадлежности», уже достаточно давно высказывается точка зрения о том, что подобный подход к MHO может оказаться неэффективным и даже контрпродуктивным [8, 10], поскольку, например, на фоне диеты с ограниченной энергетической ценностью у женщин с MHO-статусом отмечалось прогрессирование инсулинорезистентности [8]. Тем не менее более определенный ответ на этот вопрос еще ждет своего исследователя, так как, в частности, недооценка сопряженных с MHO риска развития сердечно-сосудистой патологии (см. выше) и соответственно отсутствие в этой ситуации превентивных и терапевтических шагов также могут оказаться неоправданными. В то же время не вызывает сомнений, что в группе MONW важной целью является предупреждение состояний, к которым такие лица предрасположены (сахарный диабет, артериальная гипертония и т.д.), причем в данном случае до начала фармакологических воздействий весьма притягательным считается здоровый образ жизни (включая ограничение курения и алкоголя, разумную диету и адекватную физическую активность) [13].

Заключение

Более 100 лет тому назад в биологию был введен термин «гормезис» (от греческого «hórmеsis» — рвение, старание), под которым, в частности, на примере ионизирующего излучения понималось полезное действие фактора, который обычно рассматривается как вредный. Попытки близким по замыслу образом рассматривать MHO-статус, вряд ли, как обсуждалось выше, имеют солидную основу. В то же время изучение проблемы клинической гетерогенности ожирения представляется необходимым и требует продолжения исследований в этом направлении.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail