Введение

Лицевой череп (висцерокраниум) представляет собой сложный органокомплекс, включающий костные структуры, содержащие отверстия и каналы, через которые проходят важные нервы и кровеносные сосуды, распределяющиеся в мягких тканях лица [1]. В настоящее время широкий перечень медицинских вмешательств выполняется в лобно-скулоглазнично-верхнечелюстной области врачами различных специальностей: челюстно-лицевыми хирургами и нейрохирургами при врожденной патологии, травматических повреждениях и посттравматических деформациях верхней и средней зон лицевого скелета; офтальмологами при патологии глазницы; оториноларингологами при патологии околоносовых пазух; стоматологами-хирургами при установке скуловых имплантатов; пластическими хирургами при эстетических операциях в области верхней и средней зон лица; косметологами при введении инъекционных наполнителей (филлеров) тканей. Для выполнения этих вмешательств от специалистов требуется более детальное изучение топографической анатомии данных зон, сосудисто-нервных структур, особенностей иннервации [1—5].

Глазница играет ключевую роль и имеет сложное строение, состоит из комплексного взаимоотношения целого ряда костей и объединяет собой верхнюю и среднюю зоны лицевого скелета. При этом в окологлазничной области имеются различные анатомические отверстия, через которые на поверхность лицевого скелета выходят одноименные сосудисто-нервные образования, отвечающие за кровоснабжение и иннервацию мягких тканей данной зоны лица [1, 2, 6]. Например, на границе медиальной и средней третей верхнеглазничного края имеется надглазничное отверстие (НГО), иногда вместо отверстия встречается надглазничная вырезка (НГВ) [7]. У латерального края глазницы через скуловую кость выходят скулолицевое (СЛО) и скуловисочное (СВО) отверстия [8, 9]. В области средней трети нижнеглазничного края на передней поверхности верхней челюсти открывается подглазничное отверстие (ПГО) [10]. Указанные анатомические образования широко описаны в литературе. Встречается много исследований, изучающих изменчивость и варианты положения, количества и диаметра перечисленных отверстий. Большинство таких исследований проведено преимущественно на сухих черепах и данных компьютерной томографии [1—11]. Относительно мало исследований выполнено на анатомическом материале, сохранившем естественную структуру и цвет объекта, что делает такие исследования особенно ценными для клиницистов.

Рост количества инвазивных вмешательств, выполняемых в лобно-скулоглазнично-верхнечелюстной области, при которых используются различные оперативные методы, такие как остеотомия, репозиция и остеосинтез костных фрагментов, установка ауто- и аллотрансплантатов, имплантатов, а также введение наполнителей мягких тканей, обусловливают необходимость более глубокого понимания вариаций анатомических структур и их влияния на планирование и результат хирургических вмешательств. Возникновение неврологического дефицита (выпадение функции нерва) в результате проведенного лечения, хирургического вмешательства или косметологической процедуры может расцениваться как ятрогенное осложнение с потерей чувствительности, которое может носить временный или постоянный характер. Повышение качества выполняемого лечения обусловливает актуальность настоящего топографо-анатомического исследования.

Цель исследования — изучение особенностей зон иннервации лобно-скулоглазнично-верхнечелюстной области при выполнении хирургических вмешательств.

Материал и методы

Дизайн исследования. Одномоментное репрезентативное одноцентровое перекрестное исследование проведено специалистами ГБУЗ «ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ — филиал Челюстно-лицевого госпиталя для ветеранов войн» под руководством главного внештатного специалиста по ЧЛХ ДЗМ, д.м.н., проф. В.А. Бельченко. В исследование включены 15 объектов — свежезамороженных нефиксированных органокомплексов головы и шеи, из них мужских 33,3% (n=5), женских 66,7% (n=10). Всего изучено 30 сторон. Возраст умерших варьировал от 60 до 89 лет, медиана 74,00 [Q1; Q3: 70,00; 78,75] года.

Критерии соответствия. Отсутствие явно определяющейся асимметрии лица, дефектов и деформаций черепно-челюстно-лицевой области, перенесенных ранее оперативных вмешательств в исследуемой анатомической зоне.

Условия проведения. Работы по препарированию и измерениям проводили на базе междисциплинарного тренинг-центра инновационных хирургических технологий ГБУЗ «ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ».

Продолжительность исследования. Исследование проводилось в период с 18 ноября по 11 декабря 2024 г.

Описание и последовательность вмешательства. Препарирование анатомического материала выполняли при помощи трансвенечного и подглазничных доступов. Трансвенечный доступ выполняли посредством фигурного разреза на волосистой части головы, начиная от козелка ушной раковины с одной стороны, продолжая кзади от венечного шва с учетом направления роста волос и заканчивая в проекции козелка ушной раковины с противоположной стороны. Послойно рассекали мягкие ткани: кожу, подкожную клетчатку до апоневротического шлема (galea), далее плоскость диссекции шла над надкостницей, в 1,5 см выше верхнеглазничных краев рассекали надкостницу и скелетировали лобную кость и верхнеглазничные края справа и слева с выделением НГО/НГВ. Кроме того, скелетировали скуловые кости и скуловые дуги с выделением СЛО и СВО. После этого выполняли разрезы кожи по естественным складкам нижних век с каждой стороны. Проводили ступенчатообразную послойную диссекцию мягких тканей нижнего века до нижнеглазничного края. Скелетировали нижние глазничные края, нижние стенки глазницы, передние стенки верхней челюсти с выделением ПГО. С целью достаточного обзора и достоверной визуализации СВО на всех анатомических препаратах выполнены отслаивание и частичная резекция передней части височных мышц на уровне височных ямок.

Ход исследования. С целью антропометрической верификации объектов определяли лицевой индекс (отношение расстояния от точки nasion до точки gnation к расстоянию между точками zygion справа и слева, выраженное в процентах); проводили оценку состояния зубных рядов. Выполняли следующие измерения: 1) идентифицировали НГО или НГВ; 2) расстояние от верхнеглазничного края до НГО; 3) расстояние от точки nasion до НГО/НГВ; 4) расстояние от скулолобного шва до СВО; 5) расстояние от скулоклиновидного шва до СВО; 6) горизонтальное расстояние от СВО до латерального края скуловой кости; 7) отсутствие или наличие СЛО и их количество; 8) расстояние от скулолобного шва до СЛО; 9) расстояние от латерального края глазницы до СЛО; 10) расстояние от нижнеглазничного края до ПГО; 11) расстояние от точки nasion до ПГО. Проанализирована зависимость лицевого индекса от пола и возраста, а также проведен поиск корреляций между перечисленными показателями.

Метод регистрации результатов. При проведении исследования использовали следующие измерительные приборы: электронный штангенциркуль, толстотный циркуль. Измерения проводили в системе СИ (миллиметры).

Исследование проводили с соблюдением этики и морали по международным стандартам и правилам проведения такого рода исследований. При подготовке к проведению исследования был получен протокол №01-24 от 03.06.2024 заседания локального этического комитета, утвержденного приказом №280А от 16.08.2023.

Расчет минимального объема выборки осуществляли по соответствующей формуле, доверительная вероятность составляла 95%, доверительный интервал (ДИ) («погрешность») — 5%, генеральная совокупность наблюдений 15, минимальный размер выборки 14.

Статистический анализ. Анализ полученных данных выполняли общепринятым способом с использованием программного обеспечения StatTech v. 4.0.5 (ООО «Статтех», Россия). Статистическую значимость различий принимали при p<0,05. Данные представлены в виде среднего значения с указанием 95% ДИ, либо абсолютного числа и указанием доли (%), или в виде медианы с интерквартильным размахом (Me [Q₁; Q₂].

Результаты

При оценке лицевого индекса установлено среднее значение в исследуемой группе — 88,66±14,58% (95% ДИ 83,21—94,10%), минимальное значение составило 55,05%, максимальное — 111,37%. Показатели лицевого индекса были ранжированы в соответствии с классификацией R. Martin и K. Saller (1957) и представлены на рис. 1.

Рис. 1. Ранжирование лицевого индекса в исследуемой группе.

Проведен анализ зависимости значения лицевого индекса от пола, установлены статистически значимые различия (p=0,034, U-критерий Манна—Уитни). Медиана лицевого индекса для женского пола составила 90,73 [87,36; 104,08] %, для мужского — 84,85 [78,13; 90,63] % (рис. 2).

Рис. 2. Значение лицевого индекса в зависимости от пола.

По результатам оценки состояния зубных рядов установлено, что частичная вторичная адентия встречалась в 66,7% (n=10) случаев, полная вторичная адентия — в 33,3% (n=5). Сравнительный анализ лицевого индекса в зависимости от состояния зубных рядов не выявил статистически значимых различий (p=0,290; U-критерий Манна—Уитни).

Проведен анализ топографо-анатомических характеристик строения и локализации НГО и НГВ. Согласно полученным данным, НГО выявлено в 40% (n=12) случаев, НГВ — в 60% (n=18). Двустороннее расположение НГО наблюдалось в 26,6% (n=4) случаев, НГВ — в 46,8% (n=7). Сочетание НГО с одной стороны и НГВ с другой выявлено в 26,6% (n=4) случаев (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика надглазничного отверстия (НГО) и надглазничной вырезки (НГВ) исследуемого анатомического материала

В ходе исследования измеряли расстояния от верхнеглазничного края до НГО, получены следующие значения: среднее — 1,14 мм, минимальное — 1 мм, максимальное — 5,5 мм. Расстояние от НГВ до верхнеглазничного края во всех случаях составляло 0. Варианты анатомического строения НГО/НГВ на изучаемом анатомическом материале представлены на рис. 3.

Рис. 3. Вариантная анатомия надглазничного отверстия (НГО) и надглазничной вырезки (НГВ).

а — справа и слева отверстия; б — справа вырезка, слева отверстие; в — справа вырезка, слева вырезка.

Проведен замер расстояния от точки nasion до НГО/НГВ. Минимальное расстояние составило 23 мм, максимальное — 37,5 мм, среднее — 29,7 мм. По данным анализа зависимости расстояния nasion — НГО/НГВ от морфологической формы, при наличии НГВ среднее расстояние от точки nasion до НГВ составляло 27,87 мм, при наличии НГО — 32,44 мм (p=0,02; U-критерий Манна—Уитни).

При сопоставлении результатов измерений расстояния от точки nasion до НГО/НГВ и половой принадлежности установлено, что в группе мужского пола среднее расстояние от точки nasion до НГО/НГВ составляло 31,90 мм, в группе женского пола — 28,59 мм (p=0,036; критерий t Стьюдента).

При анализе зависимости расстояния от верхнеглазничного края до НГО от расстояния между точкой nasion до НГО установлена статистически значимая связь по шкале Чеддока. Взаимосвязь описана уравнением парной линейной регрессии: Y=0,258·X – 6,539, где Y — расстояние от верхнеглазничного края до НГО, X — расстояние от nasion до НГО. При увеличении расстояния от точки nasion до НГО на 1 мм следует ожидать увеличения расстояния от верхнеглазничного края до НГО на 0,258 мм. Полученная модель объясняет 36,5% наблюдаемой дисперсии.

Результаты измерения расстояния от скулолобного шва до СВО составили: минимальное — 15 мм, максимальное — 39 мм, среднее — 26,67 мм. Далее проводили замер расстояния от скулоклиновидного шва до СВО, получены следующие значения: минимальное — 3 мм, максимальное — 19 мм, среднее — 10,78 мм. Кроме того, выполнены измерения горизонтального расстояния от латерального края скуловой кости до СВО. Минимальное значение составило 10 мм, максимальное — 27 мм, среднее — 15,21 мм. Топографо-анатомические особенности строения СВО представлены на рис. 4.

Рис. 4. Топографо-анатомические варианты строения и расположения скуловисочного отверстия.

Проанализирована взаимосвязь между расстоянием от скулолобного шва до СВО и расстоянием от скулоклиновидного шва до СВО. Установлена прямая связь, описываемая уравнением парной линейной регрессии:

Y=0,808·X+17,957,

где Y — расстояние от скулолобного шва до СВО, X — расстояние от скулоклиновидного шва до СВО. При увеличении расстояния от скулоклиновидного шва до СВО на 1 мм следует ожидать увеличения расстояния от скулолобного шва до СВО на 0,808 мм. Полученная модель объясняет 24,2% наблюдаемой дисперсии расстояния от скулолобного шва до СВО.

Кроме того, оценены взаимосвязи между расстояниями от скулоклиновидного шва до СВО и скулолобного шва до СВО. Установлено, что при увеличении горизонтального расстояния от латерального края скуловой кости до СВО на 1 мм следует ожидать увеличения расстояния от скулолобного шва до СВО на 0,734 мм. Полученная модель объясняет 18% наблюдаемой дисперсии расстояния от скулолобного шва до СВО. Данная корреляция описывается уравнением парной линейной регрессии:

Y=0,734·X+15,514,

где Y — расстояние от скулолобного шва до СВО, X — горизонтальное расстояние от латерального края скуловой кости до СВО. Методика измерения указанных расстояний представлена на рис. 5.

Рис. 5. Методика измерения расстояний между скуловисочным отверстием (СВО) и следующими образованиями.

А — от скулолобного шва до СВО; Б — от скулоклиновидного шва до СВО; В — от латерального края скуловой кости до СВО; Г — граница скуловой кости.

При выполнении идентификации СЛО установлено, что наиболее часто встречалось одно отверстие с исследуемой стороны — 56,6% (n=17) случаев; два отверстия — 40% (n=12), три отверстия — 3,34% (n=1). Среднее количество отверстий с одной стороны составило 1,46±0,57. При оценке корреляции между количеством СЛО в зависимости от пола статистически значимые различия не получены (p=0,723; U-критерий Манна—Уитни). Топографо-анатомические особенности СЛО представлены на рис. 6.

Рис. 6. Топографо-анатомические варианты строения и расположения скулолицевого отверстия (СЛО).

а — одно СЛО диаметром до 1 мм; б — одно СЛО диаметром 2 мм; в — два СЛО, располагающихся вблизи друг друга; г — два СЛО, располагающихся на расстоянии друг от друга.

Следующим этапом выполнен замер расстояния от скулолобного шва до СЛО, получены следующие результаты: минимальное расстояние — 19 мм, максимальное — 37 мм, среднее — 27,86 мм. При корреляционном анализе взаимосвязи количества СЛО и расстояния от скулолобного шва до СЛО обнаружена слабая прямая связь. Установлено, что при увеличении количества СЛО на 1 ожидается увеличение расстояния от СЛО до скулолобного шва на 2,573 мм. Полученная модель объясняет 9,1% наблюдаемой дисперсии расстояния от скулолобного шва до СЛО и описывается уравнением парной линейной регрессии:

Y=2,573·X+24,086,

где Y — расстояние от скулолобного шва до СЛО, X — количество СЛО.

Выполнено фиксирование расстояния от латерального края глазницы до СЛО, где минимальное значение составило 4 мм, максимальное — 12 мм, среднее — 5,98 мм. Осуществлен корреляционный анализ взаимосвязи количества СЛО и расстояния от латерального края глазницы до СЛО, установлена умеренной тесноты прямая связь. Выяснено, что при увеличении количества СЛО на 1 следует ожидать увеличения расстояния от латерального края глазницы до СЛО на 1,846 мм. Полученная модель объясняет 25,8% наблюдаемой дисперсии расстояния от края глазницы до СЛО, описывается уравнением парной линейной регрессии:

Y=1,846·X+3,272,

где Y — расстояние от края глазницы до СЛО, X — количество СЛО.

Проведен анализ топографо-анатомических особенностей строения внутриглазничной части подглазничного канала. При верификации подглазничного канала со стороны глазницы определено, что с двух сторон открытый канал встречался в 53,3% (n=8) случаев, закрытый — в 13,3% (n=2), открытый с одной стороны и закрытый с другой — в 33,4% (n=5). Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика внутриглазничной части подглазничного канала исследуемого анатомического материала

Варианты анатомического строения внутриглазничной части подглазничного канала представлены на рис. 7. При определении расстояния от нижнеглазничного края до ПГО получены следующие значения: минимальное расстояние — 4 мм, максимальное — 10 мм, среднее — 6,62 мм. При оценке расстояния от нижнеглазничного края до ПГО в зависимости от пола нам не удалось выявить статистически значимых различий (p=0,055; U-критерий Манна—Уитни).

Рис. 7. Топографо-анатомические варианты строения внутриглазничной части подглазничного канала.

а — подглазничный канал закрытый, верхняя стенка подглазничного канала представляет собой истонченную костную пластинку; б — подглазничный канал частично закрытый, верхняя стенка канала представлена участками истонченной костной ткани; в — подглазничный канал закрытый, верхняя стенка канала полностью сохранена; г — подглазничный канал открытый, верхняя стенка канала отсутствует.

В ходе замеров расстояния от точки nasion до ПГО установлено, что минимальное расстояние соответствовало 35,8 мм, максимальное — 46,8 мм, среднее — 41,98 мм. При сопоставлении результатов измерений и половой принадлежности выявлены статистически значимые различия (рис. 8).

Рис. 8. Зависимость от пола расстояния от точки nasion до подглазничного отверстия.

(p=0,045; U-критерий Манна—Уитни).

Обсуждение

Предшествующие исследования в данной области преимущественно основывались на измерениях и анализе анатомических отверстий методом изучения остеологических коллекций сухих черепов, изолированных скуловых костей, а также посредством анализа изображений, полученных с использованием компьютерной томографии (КТ). Кроме того, ряд авторов проводили сравнительный анализ морфометрических параметров, выявленных при физическом обследовании анатомических образцов, с данными, полученными методом КТ. Авторы сообщают, что наблюдающаяся вариативность количества анатомических отверстий, как правило, объясняется эмбриологическими особенностями, связанными с различным количеством центров окостенения скуловой кости [1].

Вопросы, связанные с вариантной анатомией НГО и НГВ, отражены в исследовании А.Г. Рыбакова (2018) [7]. Было установлено, что НГВ с двух сторон встречается в 58,75% случаев, что согласуется с результатами, полученными в рамках данного исследования, — 60%. В то же время частота билатерального расположения НГО составила 17,5%, тогда как сочетание расположения НГВ с одной стороны и НГО с противоположной стороны наблюдалось в 23,75% случаев. Эти значения в определенной степени расходятся с нашими результатами, согласно которым эти показатели составили 40 и 13,3% соответственно [7].

Определение анатомического расположения СВО имеет значение при выполнении оперативных вмешательств, направленных на устранение переломов и посттравматических деформаций костей скулоглазничного комплекса. Повреждение скуловисочного нерва возможно при отслаивании височной мышцы и обнажении скулоклиновидного шва, который является надежным ориентиром правильной репозиции скуловой кости. Количество научных работ, посвященных изучению анатомии СВО, остается ограниченным. Например, M. Tezer и соавт. (2017) [12] провели исследование, в ходе которого было выявлено, что горизонтальное расстояние от СВО до латерального края скуловой кости составляет в среднем 23,81±4,8 мм. Полученные данные основывались на анализе 28 сторон с использованием фиксированного и нефиксированного анатомического материала. Тем не менее полученные H. Siddiqui и соавт. (2023) [9] данные не согласуются с результатами нашего исследования, согласно которым среднее горизонтальное расстояние от СВО до латерального края скуловой кости составляет 15,21±3,7 мм.

Проблема количественной характеристики СЛО является объектом многочисленных исследований. Различные авторы отмечают вариабельность количества этих отверстий, которое колеблется от 0 до 3, от 0 до 4, от 0 до 5 [8, 11, 12]. В ходе нашего исследования среднее количество СЛО составило 1,46±0,57, что коррелирует с результатами, представленными Y. Zhao и соавт. (2018) [11], — 1,98±0,93. Одно СЛО оказалось наиболее часто встречающимся вариантом. Его доля варьировала от 30,4% в работе G. Nteli Chatzioglou и соавт. (2024) [10] до 53,3% согласно данным, опубликованным N. Deana и соавт. (2020) [8]. Наличие двух СЛО отмечено в 22,41% случаев по результатам K. Kawata и соавт. (2024) [13]. Однако полученные нами результаты отличаются от указанных данных. Неправильная установка винтов, особенно вблизи СЛО или непосредственно внутри него, может привести к травматизации скулолицевого нерва.

Во время хирургического вмешательства пересечение сосудисто-нервных структур в данной области сопровождается риском развития гипо- или анестезии, а также парестезии в зоне иннервации и/или может спровоцировать интраоперационное кровотечение и формирование гематомы.

Ограничение исследования. Основным ограничением настоящего исследования является малый объем выборки, что может влиять на возможности экстраполяции полученных данных на более широкие группы. Относительно небольшое количество наблюдений может снижать статистическую достоверность ряда выводов и ограничивать репрезентативность результатов. В дальнейшем целесообразно проведение исследований с большим количеством нефиксированного анатомического материала, что позволит повысить надежность полученных данных и расширить их применимость в клинической практике.

Особенности вариантной анатомии лобно-скулоглазнично-верхнечелюстной области как нельзя лучше подходят к понятию приобретенных изменений, обусловленных возрастом анатомического материала, включенного в исследование. Этот показатель отражает возможные изменения: возможное смещение основных структур с учетом возраста объекта и объема костной ткани как опоры для мягких тканей.

Заключение

Полученные данные могут быть учтены при планировании и выполнении оперативных вмешательств, а также косметологических процедур в лобно-скулоглазнично-верхнечелюстной области. Детализированное описание клинически значимых анатомических структур способствует оптимизации хирургической методики при выполнении сложных манипуляций при установке и фиксации трансплантатов, имплантатов (в том числе титановых минипластин) или эндопротезов у пациентов с патологией средней и верхней зон лица, что позволяет минимизировать риск ятрогенных осложнений, тем самым повысить качество и безопасность проводимых медицинских вмешательств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Бельченко В.А., Чантырь И.В.

Сбор и обработка материала — Чантырь И.В., Завгороднев К.Д.

Статистическая обработка данных — Завгороднев К.Д.

Написание текста — Чантырь И.В., Завгороднев К.Д.

Редактирование — Бельченко В.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.