Введение

В настоящее время в эстетической медицине сохраняется тренд на улучшение качества кожи. Это направление включает в себя коррекцию различных возрастных изменений: морщин, тона, сухости кожи и др. Согласно исследованиям, качество кожи во всех этнических и возрастных группах определяют четыре основные категории восприятия: упругость, сияние кожи, равномерность микрорельефа и тона [1]. Визуальное изменение любой из этих категорий может негативно сказаться на самовосприятии человека, ограничить его социальную активность, привести к снижению самооценки и стать причиной психоэмоциональных расстройств [2]. Соответственно, коррекция качества кожи является неотъемлемой частью эстетической медицины и может служить причиной для обращения пациента к врачу-косметологу.

Гиалуроновая кислота (ГК) синтезируется фибробластами и является одним из основных гликозаминогликанов кожи. Она преобладает во внеклеточном матриксе дермы. Благодаря своим уникальным физико-химическим свойствам ГК способна связывать и удерживать за счет водородных связей большое количество молекул воды, общая масса которых может в 1000 раз превышать ее собственную молекулярную массу. Чем выше молекулярная масса ГК, тем больше жидкости она притягивает. Эта способность не изменяется даже при уменьшении содержания воды в окружающем пространстве. С возрастом количество собственной ГК в коже снижается. В связи с этим происходят изменения на уровне как дермы, так и эпидермиса. В дермальном слое кожи наблюдаются фрагментация матрикса, снижение выработки коллагена I типа и дезорганизация эластических волокон, приводящие к истончению дермального слоя. Клинически эти изменения проявляются в виде сухости, появления морщин, потери эластичности и упругости кожи, дефицита объема и гравитационного птоза [3].

ГК в эстетической медицине применяется давно. Препараты на основе ГК обладают доказанным профилем эффективности и безопасности [4]. Они биосовместимы с тканями человека, активно используются в программах, направленных на коррекцию возрастных изменений, и являются препаратами выбора для коррекции качества кожи [4—6].

Биоревитализация — фундаментальная основа anti-age-терапии

Биоревитализация — одна из самых популярных инъекционных процедур, применяемых в программах омоложения кожи [4]. Процедура предполагает внутрикожное введение препаратов на основе ГК для улучшения параметров качества кожи. Цель этой методики — восполнение утраченного резерва ГК и восстановление естественных условий для функционирования клеток. Результатом коррекции является активация механизма ауторегуляции синтеза эндогенной ГК и других компонентов межклеточного матрикса дермы [7]. Биоревитализация обеспечивает восстановление пластичности и тургора тканей, водного баланса и увеличение антиоксидантного потенциала кожи.

Механизм действия ГК

ГК вырабатывается большинством клеток организма и имеет множество фундаментальных биологических функций: участвует в регенерации и ремоделировании тканей, клеточных взаимодействиях, входит в состав синовиальной жидкости [8]. Благодаря гигроскопическим свойствам молекулы ГК обеспечивает увлажнение, стимулирует обменные процессы, увеличивает объем межклеточного вещества дермы. Введение экзогенной ГК способствует гидратации и реструктуризация дермы, что внешне проявляется улучшением цвета, выравниванием микрорельефа кожи, улучшением ее текстуры [4].

Биологические функции ГК обеспечиваются за счет двух основных механизмов действия. ГК действует как пассивная и как сигнальная молекула. Пассивный механизм действия обусловлен физико-химическими свойствами ГК. Она участвует в гидратации тканей, регулирует осмотический баланс и структурное состояние внеклеточного матрикса, поддерживая состояние волокон коллагена и эластина. Сигнальный механизм действия основан на взаимодействии ГК с белками. В этом механизме имеет значение молекулярная масса ГК, так как именно она определяет противоположность действия ГК: противовоспалительное и провоспалительное действие, активацию и блокировку клеточного деления и др. [9]. Высокомолекулярная ГК имеет массу более 500 кДа и способна действовать как пассивная молекула. ГК структурирует пространство межклеточного матрикса, где находятся критически важные для кожи коллагеновые и эластические волокна. Она определяет гидратацию тканей, осмотический баланс и физические свойства межклеточного матрикса.

Взаимодействие ГК с рецепторами клеточной поверхности

Нативная ГК широко применяется для внутрикожного введения с целью улучшения качества кожи и восполнения водного баланса [4]. Биологические эффекты, которые дает ГК при внутрикожном введении, обеспечиваются благодаря ее взаимодействию с компонентами внеклеточного матрикса за счет рецептор-опосредованного механизма. Это взаимодействие лежит в основе репаративных процессов в коже и играет наиболее важную роль в программах восстановления и коррекции ее инволюционных изменений [10].

Рецепторы к ГК расположены на мембране клеток и представляют собой трансмембранные гликопротеины высокой молекулярной массы. В настоящее время известно несколько классов рецепторов, тропных к ГК. Основными классами молекул, имеющих практическое значение для внутрикожного введения ГК, являются CD44, RHAMM и ICAM-1.

CD44 — интегральный клеточный гликопротеин, расположенный на мембране большинства клеток тела человека. Основная его функция — связывание и интернализация ГК. Связь ГК с CD44 зависит от ее молекулярной массы. Чем выше молекулярная масса ГК, тем больше связей образуется. Высокомолекулярная ГК способна группировать рецепторы на поверхности клеточной мембраны для модуляции активности рецепторов, в то время как низкомолекулярная ГК связывается только с ограниченным их числом. Благодаря этому действию высокомолекулярная ГК подавляет действие провоспалительных цитокинов и синтез матриксных металлопротеиназ (MMP), протеогликанов и простагландина E₂ (PGE2). Доказано, что при связывании с CD44 высокомолекулярная ГК покрывает клеточную мембрану, образуя защитный слой на поверхности клетки, который способен маскировать рецепторы клеточной гибели и, следовательно, апоптоз [11]. Взаимодействие ГК с рецептором CD44 обеспечивает репаративные процессы, влияющие на заживление ран. Есть данные, подтверждающие, что связь ГК-CD44 способствует дифференцировке кератиноцитов [12] и обеспечивает контакт между клетками эпидермиса, способствуя улучшению барьерной функции кожи [13].

Рецептор клеточной подвижности RHAMM присутствует в нескольких типах клеток, включая эндотелиальные [14]. RHAMM регулирует клеточный ответ на факторы роста и играет роль в миграции клеток, особенно фибробластов и гладких миоцитов. Предполагается, что активация этого рецептора стимулирует пролиферацию фибробластов in vitro [15]. Показано, что фибробласты с дефицитом RHAMM демонстрируют сниженную способность к миграции и существенно уменьшают потенциал заживления ран [15]. Взаимодействие ГК-RHAMM играет важную роль в процессах воспаления и восстановления тканей. Эта связь запускает различные сигнальные пути, контролирующие активность макрофагов и фибробластов. На поверхности клеток RHAMM взаимодействует с CD44 и модулирует подвижность клеток, заживление ран и передачу сигналов. В случае необходимости RHAMM может заменять функции CD44.

ICAM-1 (молекула межклеточной адгезии-1) находится в эндотелиальных клетках и лейкоцитах. Связь ГК с этим классом рецепторов регулирует воспалительную реакцию [11].

Toll-подобные рецепторы (TLR) также взаимодействуют с ГК и представляют собой группу молекул, которые позволяют иммунной системе распознавать бактериальные и вирусные агенты, координируя раннюю защиту клеток от этих патогенов [10]. Рецептор гиалуронана для эндоцитоза (HARE), также известный как стабилин-2, присутствует на внутренней поверхности эндотелиальных клеток и в лимфатических сосудах. Он отвечает за выведение ГК и других гликозаминогликанов из системного кровообращения [16, 17]. Рецептор эндотелия лимфатических сосудов 1 (LYVE-1) обычно встречается в лимфатической системе, лимфатических эндотелиальных клетках, синусоидальных эндотелиальных клетках печени и ретикулярных клетках лимфатических узлов. Биологическая функция LYVE-1 заключается в абсорбции ГК из ткани в лимфу, обеспечивающей регулировку уровня увлажненности тканей [18, 19].

Таким образом, связываясь с различными рецепторами, ГК регулирует метаболические процессы, обеспечивает увлажнение тканей, иммунную защиту клеток, предотвращает их гибель и улучшает дренажную функцию организма.

Высокомолекулярная ГК и ее фармакологическое действие

Высокомолекулярная ГК широко применяется для биоревитализации кожи [2]. Она оказывает противовоспалительное, иммуносупрессивное, иммуностабилизирующее и увлажняющее действие на ткани, а также стимулирует адипозные стволовые клетки.

Противовоспалительное действие. Связывание высокомолекулярной ГК с CD44 обеспечивает группировку рецепторов на поверхности клеточной мембраны, тем самым подавляя действие провоспалительных цитокинов, синтез MMP, протеогликанов и PGE2 [20].

Иммуносупрессивное действие. Высокомолекулярная ГК образует защитный слой на поверхности клетки, что маскирует рецепторы клеточной гибели и предотвращает апоптоз [20].

Иммуностабилизирующее действие заключается в устранении эффектов хронического воспалительного процесса, характерного для фотоповрежденной кожи [2].

Стимуляция адипозных стволовых клеток. Высокомолекулярная ГК способна стимулировать фибробласты за счет воздействия на адипозные стромальные полипотентные клетки [21].

Увлажняющее действие. Благодаря длинным цепям высокомолекулярная ГК способна притягивать объем воды, превышающий объем исходного материала [22].

MiraLine HYDRO (Южная Корея) — препарат на основе высокомолекулярной ГК. Он представляет собой высокоочищенную нестабилизированную ГК молекулярной массой 3500 кДа в концентрации 13 мг/мл. Объем шприца составляет 2 мл, в комплект входит игла калибра 30G [23]. В качестве сырья для производства используют высокомолекулярную ГК неживотного происхождения Hyunday Bioland. Процедуру биоревитализации MiraLine HYDRO хорошо переносят пациенты благодаря pH 7,01, максимально приближенному к физиологическим значениям. Болезненность процедур снижается также благодаря использованию игл малого калибра и низкой вязкости геля, способствующей минимальной силе давления на поршень во время выполнения инъекций.

Биоревитализация в протоколах эстетической коррекции

Биоревитализация — одна из популярных малоинвазивных инъекционных процедур в практике врача-косметолога. Коррекцию выполняют курсом, который определяется рекомендациями производителя и индивидуальными особенностями пациента. Биоревитализацию выполняют с целью восстановления увлажненности кожи, ремоделирования внеклеточного матрикса и улучшения тонуса кожи [24]. Техника множественных внутрикожных инъекций является классической для биоревитализантов.

«Роса юности» — традиционно применяемая техника коррекции MiraLine HYDRO. Она подразумевает глубокое внутрикожное введение без визуализации папул в технике множественных инъекций иглой 30G (входит в комплект). Биоревитализант может применяться для коррекции лица, шеи и области декольте, кистей рук, внутренней поверхности плеча, локтей, живота, внутренней поверхности бедра, коленей и ягодиц (рис. 1). Для введения можно использовать не только иглу, но и канюлю (табл. 1).

Рис. 1. Области введения биоревитализанта MiraLine HYDRO: лицо, шея, декольте (а), кисти рук (б), внутренняя поверхность плеча (в), локти (г), живот (д), внутренняя поверхность бедра (е), колени (е), ягодицы (ж). Точками обозначена техника введения препарата иглой, стрелками — канюлей.

Таблица 1. Рекомендуемые зоны и техника введения MiraLine HYDRO

Авторы статьи разработали протокол введения MiraLine HYDRO «K-Beauty» (Korean Beauty) (рис. 2). Протокол «K-Beauty» подразумевает воздействие как на связочный аппарат с целью его укрепления, так и на акупунктурные точки, применяемые в традиционной восточной медицине (табл. 2).

Рис. 2. Протокол «K-Beauty».

а — анатомические ориентиры; б — визуальные ориентиры.

Таблица 2. Протокол «K-Beauty»

Биоревитализант MiraLine HYDRO рекомендуется использовать для восполнения дефицита компонентов внеклеточного матрикса, повышения увлажненности и уплотнения кожи (рис. 3). Доказано, что ГК способна стимулировать фибробласты и повышать их способность к выработке коллагена, эластина, мукополисахаридов и других структур [25]. Благодаря этому действию создается среда, способствующая разглаживанию морщин, увлажнению, уплотнению и улучшению качества кожи (рис. 4).

Рис. 3. Динамика изменения состояния кожи лица.

а — до коррекции; б — через 10 дней после 3 процедур коррекции MiraLine HYDRO по протоколу «K-Beauty».

Рис. 4. Динамика изменения состояния кожи кистей рук.

а — до коррекции; б — сразу после введения MiraLine HYDRO; в — через 2 дня после введения MiraLine HYDRO; г — через 14 дней после введения MiraLine HYDRO.

Биоревитализацию широко применяют в составе комбинированных протоколов эстетической коррекции. Комплексный подход предполагает возможность сочетания биоревитализации с пилингами, филлерами на основе ГК, препаратами поли-L-молочной кислоты (PLLA), ботулинотерапией, высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (HIFU), лазерным воздействием и нитевым лифтингом.

Сочетание биоревитализации с пилингами

Сочетание пилингов и биоревитализации — один из самых популярных вариантов, физиологичных для кожи [26]. Срединные и глубокие пилинги, такие как салициловый 25% или трихлоруксусный (ТСА), комбинируются с биоревитализацией после завершения постпилингового реабилитационного периода и окончания эпителизации (2—3 нед). Интервал необходим, чтобы исключить побочные эффекты вследствие инъекционной техники введения ГК, которые могут быть связаны с дополнительной травматизацией кожного покрова. Совмещение биоревитализации и поверхностных пилингов возможно как за одну процедуру, так и с разделением до 7—10 дней. При сочетании этих методов в одну процедуру проведение биоревитализации возможно как до, так и после нанесения пилинга. Необходимо помнить, что в случае применения аппликационной анестезии эти воздействия лучше разделять [27].

Пилинги и биоревитализацию комбинируют с целью восстановления тонуса кожи и уменьшения выраженности возрастных изменений (дряблость, появление морщин), для увлажнения и восстановления барьерной функции, а также для улучшения цвета лица и осветления пигментных пятен. Часто эту комбинацию применяют в долгосрочных программах. Целесообразность сочетания пилингов с биоревитализацией имеет практическое и научное обоснование [27].

Сочетание биоревитализации с PLLA

Как известно, PLLA стимулирует реакцию на инородное тело и последующий клеточный воспалительный ответ, который сопровождается образованием васкуляризированной соединительной ткани и приводит к стимуляции неоколлагеногенеза [28]. ГК повышает увлажненность кожи и способствует пролиферации фибробластов, активируя их для экспрессии коллагена I типа и подавления MMP-1. L.R.B. Cabral и соавт. [29] показали эффективность PLLA и ГК в синтезе коллагена I типа и возможном применении этих методик как за одну процедуру, без интервала, так и с возможным интервалом. Таким образом, при сочетании биоревитализации с PLLA не только обеспечивается ресурс ГК для тканей, но и оказывается стимулирующее действие на фибробласты (рис. 5, 6). Повышается подвижность и пролиферативная активность фибробластов, усиливается выработка коллагена. ГК способна подавлять синтез MMP-1 и MMP-3, что способствует более длительному сохранению в тканях коллагеновых волокон, синтез которых стимулируется PLLA [9, 11, 15, 28, 29].

Рис. 5. Динамика изменения состояния кожи лица.

а — до коррекции; б — через 30 дней после 3 процедур одномоментной комбинированной коррекции PLLA (MiraLine PLLA 28) и MiraLine HYDRO.

Рис. 6. Динамика изменения состояния кожи шеи.

а — до коррекции; б — через 42 дня после одномоментной комбинированной коррекции PLLA (MiraLine PLLA 28) и MiraLine HYDRO с последующей коррекцией MiraLine PLLA 28 (интервал между процедурами 10 дней).

Сочетание биоревитализации с филлерами на основе ГК

Филлеры на основе ГК используют для восстановления объема тканей, заполнения морщин и складок [30]. Биоревитализация способствует улучшению качества кожи [2]. Контурную пластику и введение биоревитализантов можно выполнять как за один сеанс, так и с интервалом (рис. 7).

Рис. 7. Динамика изменения состояния кожи лица.

а — до коррекции; б — после комбинированной коррекции филлерами на основе ГК (MiraLine), PLLA (MiraLine PLLA 28) и MiraLine HYDRO.

Сочетание биоревитализации с ботулинотерапией

Мимические морщины являются следствием сократительной активности и гипертонуса мышц лица. Для коррекции таких морщин используют ботулотоксин, способствующий временному ослаблению мимической активности в зонах введения. При глубоких кожных заломах инъекции ботулотоксина не всегда позволяют полностью устранить этот эстетический недостаток. В таких случаях перед введением ботулотоксина возможен курс биоревитализации. ГК увлажняет кожу и способствует формированию новых коллагеновых и эластических волокон, что дополнительно обеспечивает разглаживание морщин [31].

Сочетание биоревитализации с интенсивным импульсным светом (IPL), HIFU, нитевым лифтингом, радиоволновым лифтингом и лазерным воздействием

Биоревитализация служит вспомогательным методом для подготовки к омолаживающим процедурам, направленным на стимуляцию неоколлагеногенеза. Как известно, с возрастом снижается содержание ГК в тканях, что приводит не только к возрастным изменениям, но и к уменьшению способности кожи к регенерации. Внутрикожное введение ГК создает ресурс, который оптимизирует достижение результата [25]. Биоревитализацию можно выполнять как до, так и после этих процедур. Интервал составляет от 10 до 14 дней.

Заключение

Биоревитализация способствует увлажнению кожи, стимуляции процессов неоколлагеногенеза и нормализации метаболических процессов. Включение биоревитализации в комбинированные программы способствует оптимизации эстетического эффекта за счет поликомпонентности и синергии механизма действия. Применение сочетанных воздействий способствует получению благоприятных клинических результатов и высокой удовлетворенности пациентов своим внешним видом.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — А.М. Главнова, Н.Г. Калашникова, О.М. Капулер, С.В. Мураков, Е.А. Разумовская, Л.В. Терентьева, А.В. Тимофеев

Написание текста — А.М. Главнова

Редактирование — С.В. Мураков

Конфликт интересов: С.В. Мураков, А.М. Главнова, А.В. Тимофеев сотрудничают с компанией ООО «Лотос 288» (Москва, Россия).

Authors’ contributions:

Collecting and interpreting the data — A.M. Glavnova, N.G. Kalashnikova, O.M. Kapuler, S.V. Murakov, E.A. Razumovskaya, L.V. Terent’eva, A.V. Timofeev

Drafting the manuscript — A.M. Glavnova

Revising the manuscript — S.V. Murakov

Conflict of interest: S.V. Murakov, A.M. Glavnova, A.V. Timofeev cooperate with the company Lotos 288 LLC (Moscow, Russia)