Введение

Старение лица — это многофакторный и разноуровневый процесс, который включает изменения во всех анатомических слоях, причем такие изменения могут иметь разную выраженность и скорость у разных людей [1]. Комплексные и индивидуализированные протоколы коррекции, сочетающие инъекционные и аппаратные методы, получают все большее распространение, так как такой подход позволяет охватить сразу несколько звеньев патогенеза старения и добиться лучших результатов [1—5]. При этом все более популярными становятся не монотехнологичные аппараты, а многофункциональные косметологические платформы, позволяющие совместить несколько технологий в одном устройстве [6]. Тренд на сочетание процедур и широкий выбор современных косметологических платформ и вдохновили авторов на проведение данного исследования.

Цель исследования — разработка эффективных и безопасных протоколов сочетанного применения дермальных имплантатов на основе гиалуроновой кислоты с технологией IPN-Like и многомодульной системы, включающей узкополосный импульсный свет, неаблятивный фракционный фототермолиз и лазерный аппликатор, а также выявление достоверной корреляции между эффективностью комплексной или изолированной коррекции.

Материал и методы

В исследование вошли соматически здоровые женщины (35—65 лет) с возрастными изменениями (степень 0,5—2,5 по шкале Fitzpatrick [7]) и признаками фотостарения кожи (2—3-й тип по шкале Glogau [8]). Критерии исключения были стандартными для большинства физиотерапевтических процедур: текущая или планируемая беременность, лактация, онкологические заболевания (в том числе в анамнезе), склонность к келоидным рубцам, лихорадочные состояния или воспалительные заболевания, наличие оперативных вмешательств или татуировок в зоне исследования. В связи с использованием в методологии фототерапии исключали пациентов с системной чувствительностью к воздействию импульсного света, а также добровольцев со свежим загаром.

Добровольцы методом рандомизации разделены на 5 групп по 5 участников (табл. 1):

Таблица 1. Протоколы коррекции по группам исследования

— группа I, исследуемая, подготовка кожи препаратами для биоревитализации (сочетанный протокол Stylage Hydro+Stylage HydroMax) («Vivacy Laboratoires», Франция, ФСЗ 2009/03607) за 14 дней до первой и последней аппаратных процедур, 3 процедуры на аппарате Ellipse Nordlys, аппликаторы SWT PR 530, VL 555 и Frax 1550 («Candela Corporation», США, РЗН 2018/8006 ) с интервалом 1 мес, далее восполнение объемов и моделирование филлерами Stylage («Vivacy Laboratoires», Франция, РЗН 2023/20908);

— группа II, контрольная, 3 процедуры на аппарате Ellipse Nordlys, аппликаторы SWT PR 530, VL 555 и Frax 1550 с интервалом 1 мес;

— группа III, исследуемая, подготовка кожи препаратами для биоревитализации (сочетанный протокол Stylage Hydro+Stylage HydroMax) за 14 дней до первой и последней аппаратных процедур, 3 процедуры фототерапии на аппарате Ellipse Nordlys, аппликаторы SWT PR 530 и VL 555 с интервалом 1 мес;

— группа IV, контрольная, 3 процедуры фототерапии на аппарате Ellipse Nordlys, аппликаторы SWT PR 530 и VL 555 с интервалом 1 мес;

— группа V, контрольная, восполнение объемов и коррекция филлерами Stylage.

Процедуру биоревитализации в I и III группах проводили по комбинированному протоколу с сочетанием 2 препаратов: препарат Stylage HydroMax 1 мл вводили в нижнюю и среднюю трети лица техникой мезоармирования, препарат Stylage Hydro 1 мл — в зону лба и периорбитальную зону микропапульно. Интервал между процедурой биоревитализации и аппаратным вмешательством составил от 10 до 14 дней, между аппаратными процедурами — 30 дней. Количество импульсов, их форму и мощность при проведении фототерапии на аппликаторах PR 530 и VL 555 подбирали индивидуально в зависимости от состояния кожи пациента: на аппликаторе PR 530 — 2,5—10—2,5, 1,5, 10, 13 мс, 5—11 Дж/см², на аппликаторе VL 555 — 2,5—10—2,5, 8, 15 мс, 8—13 Дж/см², на аппликаторе Frax 1550 — 6, 10 мм ширина сканирования 1,5, 2,7 мс, 20—35 мДж, 20—25%. Для пациентов групп I и V, которым выполняли волюметрическую коррекцию дермальными наполнителями, объем препаратов также подбирали индивидуально по показаниям и в зависимости от выраженности возрастных изменений, объем препаратов составил от 3,5 до 6 мл (в среднем 4,2 мл).

Методы контроля включали:

1) фотографирование с применением FotoFinder («FotoFinder System, Inc», Германия) в 5 проекциях после каждого визита;

2) определение параметров кожи с применением аппарата Antera 3D («Miravex», Ирландия) после каждого визита;

3) определение параметров кожи с применением аппарата Janus III (Korea) после каждого визита;

4) тестирование по шкалам Glogau и Fitzpatrick до первой и после последней процедуры;

5) заполнение опросника GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale) отдельно врачом и пациентом после последней процедуры.

Контроль нежелательных явлений вели на всех этапах исследования.

Результаты

В исследовании приняли участие 25 пациенток: женщины от 35 до 64 лет (средний возраст 43 года) с I—IV фототипом кожи.

По результатам исследования, на аппаратах Antera 3D и Janus III улучшение цветности кожи (уменьшение эритемы и пигментации, а также разглаживание мелких морщин и складок) наблюдали во всех группах. Однако наиболее значимое уменьшение эритемы и видимости сосудов зарегистрировано в I и III группах, в которых наравне с аппаратными процедурами проводили процедуру биоревитализации препаратами на основе гиалуроновой кислоты с содержанием маннитола и сорбитола. Отмечено, что после первой процедуры биоревитализации до начала аппаратного лечения покраснение у пациенток из I и III групп снизилось на 5,7 и 7% соответственно, после полного курса процедур степень снижения выраженности эритемы составила 33 и 32%, тогда как у пациентов остальных групп не превышала 25%. При этом выраженность пигментации наиболее значимо сократилась также в I, III и IV группах. Пациенты группы V, не получавшие ни процедур биоревитализации, ни аппаратного воздействия, предсказуемо не продемонстрировали статистически значимого снижения уровня эритемы и пигментации. Глубина морщин и складок ожидаемо снизилась у пациентов I и V групп, в которых проводили коррекцию филлерами на основе гиалуроновой кислоты. Некоторое снижение данного показателя зафиксировано и в группе III, где в дополнение к аппаратным процедурам использовали биоревитализанты. У пациентов группы IV, в которой не применяли насадку Frax 1550, изменений не отмечено. Таким образом, комплексный подход к омолаживающим процедурам более эффективен, нежели монотерапия.

Однако авторы не смогли зафиксировать статистически достоверной динамики по изменению текстуры кожи и размеру пор, что, вероятно, связано с изначально разной текстурой кожи пациентов в группах при рандомизации и с небольшой выборкой.

Более подробные результаты исследования представлены в табл. 2.

Таблица 2. Анализ клинических результатов исследований (аппараты Antera 3D и Janus III)

Результаты оценки по шкалам Glogau и Fitzpatrick также продемонстрировали значительное улучшение в группах, где применяли комплексную терапию. По шкале Glogau средний показатель снизился с 2,1 до 1,6 балла (с максимальным улучшением в группах I и III). По шкале Fitzpatrick средний показатель изменился с 1,6 до 1,4 балла с максимальным улучшением в группах I и III.

По результатам заполнения опросника GAIS, и врачи, и пациенты были удовлетворены или очень удовлетворены результатами терапии: оценка врачей составила 5 баллов (оптимальная коррекция) для всех пациентов во всех группах, оценка пациентов — 4,9 балла (только 1 из пациентов V группы оценил результат коррекции на 4 балла). Результаты заполнения опросников представлены в табл. 3.

Таблица 3. Анализ изменений по шкалам Glogau, Fitzpatrick и оценка согласно опроснику GAIS, баллы

Наиболее распространенными нежелательными явлениями после процедуры биоревитализации были локальные экхимозы, самостоятельно исчезавшие в течение 3—4 дней, а также незначительная эритема и отечность в местах инъекций. Небольшие кровоизлияния также наблюдали у нескольких пациентов после введения филлеров. После проведения аппаратных процедур некоторые пациенты испытывали дискомфорт, в течение 1—2 дней могли наблюдаться эритема и сухость кожи, разрешавшиеся самостоятельно. Тяжелых нежелательных явлений не зафиксировано, пациенты переносили процедуры достаточно хорошо (рис. 1—3).

Рис. 1. Пациентка 35 лет, группа I. Две процедуры биоревитализации по 2 мл препарата, 3 процедуры SWT PR 530, VL 555 и Frax 1550, 3,8 мл филлеров на основе гиалуроновой кислоты.

а — до лечения, б — после.

Рис. 2. Пациентка 36 лет, группа IV. Визуализация сосудов переднемедиальной части щеки, изображение Antera 3D.

а — до лечения, б — после.

Рис. 3. Пациент 38 лет, группа I. Визуализация гиперпигментации в области носогубной складки, изображение Antera 3D.

а — до лечения, б — после.

Обсуждение

Хотя среди эстетических процедур лидерство по-прежнему удерживают инъекции ботулинического токсина и филлеров на основе гиалуроновой кислоты [9], все большую популярность приобретает запрос пациентов на улучшение «качества кожи», и для его реализации косметологи применяют как инъекционные препараты, так и аппаратные методы, а также их сочетание [10]. Протокол данного исследования подразумевал комплексное воздействие на признаки старения и включал как улучшение качества кожи, так и коррекцию пигментных пятен, сосудистых изменений и морщин.

Препараты Stylage, являвшиеся препаратами выбора для проведения данного исследования, хорошо зарекомендовали себя как в Европе, так и на территории России. Коллекция Stylage включает в себя разнообразную линейку медицинских изделий на основе гиалуроновой кислоты с запатентованной технологией IPN-Like: классические биоревитализанты на основе нативной гиалуроновой кислоты, препараты на основе полуперекрестно-связанной гиалуроновой кислоты для улучшения качества кожи и филлеры. Существуют линейки с содержанием лидокаина и без добавления анестетика. Эти дермальные имплантаты изготовлены с добавлением маннитола, который обладает антиоксидантным и противовоспалительным свойством (вероятно, за счет уменьшения оксидативного стресса тканей при травме иглой во время инъекции) [11—13]. Авторы предполагают, что уменьшение проявлений эритемы у пациентов, получавших процедуру биоревитализации, может быть связано с действием как самой гиалуроновой кислоты [14, 15], так и с добавленными в препараты Stylage антиоксидантами маннитола и сорбитола. Однако авторы подчеркивают, что применение биоревитализантов для комплексной терапии эритематозных дерматозов следует изучить более подробно, хотя уже есть описания подобных наблюдений [16—18]. Данное исследование достоверно демонстрирует, что сочетание биоревитализантов и аппаратных методик при коррекции эритемы дает более выраженный эффект по сравнению с монотерапией.

Аппарат Ellipse Nordlys представляет собой многофункциональную платформу, оснащенную аппликаторами с технологией узкополосного импульсного света IPL SWT (Selective Waveband Technology), аппликатором Frax 1550 с применением диодного фракционного лазера и аппликатором NdYag 1064 нм. Аппарат имеет отличительные особенности в виде широких возможностей настройки параметров каждого аппликатора, отсутствует необходимость охлаждения светопроводящей контактной поверхности, есть обширная база встроенных стандартных протоколов. Отдельной особенностью лазерных аппликаторов является запатентованная система охлаждения кожи SoftCool в виде направленного потока холодного воздуха для снижения дискомфорта во время процедуры. Система имеет несколько американских и европейских патентов [19] и одобрена FDA [20]. У платформы широкий спектр возможностей — от коррекции рубцов до фотоомоложения, и ее эффективность и безопасность неоднократно подтверждены международными исследованиями [21, 22].

Проведенное исследование подтверждает выводы существующих публикаций: комплексная коррекция с использованием аппаратных и инъекционных воздействий ожидаемо ведет к лучшим эстетическим результатам и более высокой удовлетворенности пациента [3—5, 23—26].

Эффективность и безопасность как инъекционных дермальных имплантатов, так и косметологической платформы, участвовавшей в данном исследовании, многократно доказаны [13, 21, 22], однако возможности и протоколы сочетания инъекционных и аппаратных методик по-прежнему вызывают вопросы в косметологическом сообществе. Существующие протоколы базируются на личном опыте авторов и нередко предоставляют противоречивые данные. Авторы полагают, что данное исследование может подтвердить эффективность и безопасность сочетания биоревитализантов, аппаратных технологий и филлеров на основе гиалуроновой кислоты в комплексных протоколах омоложения и улучшения качества кожи, а также определить безопасные временные интервалы между процедурами. Результаты свидетельствуют о более выраженном уменьшении пигментации, эритемы, проявлений купероза, морщин и складок именно у пациентов, подвергнувшихся комплексной коррекции. Кроме того, хорошая переносимость процедур и быстрая реабилитация позволяют авторам заключить, что 10—14 дней — вполне достаточный интервал, который необходимо выдерживать между инъекциями биоревитализантов, аппаратными процедурами и введением филлеров. Тем не менее авторы рекомендуют проводить волюметрическую коррекцию после аппаратных процедур во избежание преждевременной биодеградации препаратов на основе гиалуроновой кислоты. Однако требуются дополнительные исследования с увеличением выборки и привлечением других аппаратных методик для разработки расширенных протоколов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ахмедбаева И.А.

Сбор и обработка материала — Ахмедбаева И.А., Корзун Ю.Л., Румак А.С., Сапон А.М.

Статистическая обработка данных — Ахмедбаева И.А.

Написание текста — Гутоп Е.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Akhmedbaeva I.A.

Collection and interpreting the data — Akhmedbaeva I.A., Korzun Yu.L., Rumak A.S., Sapon A.M.

Statistical analysis: — Akhmedbaeva I.A.

Drafting the manuscript: — Gutop E.O.