Введение

На сегодняшний день в реконструктивной хирургии молочной железы описаны и применяются десятки различных методов восстановления груди, однако «золотого стандарта» не существует и, как следствие, поиск новых концепций продолжается. Микрохирургические методы восстановления утраченных органов собственными тканями имеют ряд неоспоримых преимуществ и широко применяются в пластической хирургии. Наиболее распространены свободные лоскуты передней брюшной стенки, основанные на перфорантах глубокой нижней эпигастральной артерии (DIEP), которые впервые были описаны Isao Koshima в 1989 г. [1]. Они зарекомендовали себя как надежный инструмент в руках хирурга, позволяющий добиваться хороших долгосрочных результатов. Симметрия является одним из основных критериев, определяющих успех выполненной операции, поэтому нередко реконструкция молочной железы сочетается с выполнением эстетической маммопластики [2]. Кроме того, у пациентов с размером молочной железы >3 после утраты груди с одной стороны возникает дисбаланс в распределении веса, что приводит к болям в спине. Такие пациенты нередко обращаются для проведения редукционной маммопластики, даже если реконструкция не планируется [3]. У больных, коморбидность которых является противопоказанием для выполнения микрохирургической реконструкции, или в ситуации, когда донорские зоны скомпрометированы последствиями предшествующих вмешательств, необходимы альтернативные варианты реконструкции груди.

Анализ литературы

Использование ткани контралатеральной груди для односторонней двухэтапной реконструкции было впервые описано D. Marshall и соавт. в 1981 г. [4]. В их работе опубликованы результаты лечения 60 пациенток, у которых использовался большой несвободный ротационный лоскут на широком основании, содержащий тот участок паренхимы, который обычно утилизируется во время редукционной маммопластики. Деформационные изменения, связанные с возникшей синмастией, требовали этапного лечения. Через 6 нед производились разделение ножки и окончательная коррекция формы молочной железы для достижения симметрии. Этот метод был модифицирован T. Schoeller и соавт., которые описали одноэтапную процедуру в 2001 г. [5]. Основой для кровоснабжения лоскута послужили перфоранты внутренней грудной артерии, проходящие в 4—5-м межреберных промежутках. После выделения лоскута осуществлялась его транспозиция в реципиентную область через подкожный тоннель. Для предотвращения венозного застоя в дистальных участках лоскута в него была дополнительно включена торакоэпигастральная вена, однако наложения дополнительных анастомозов в их работе не потребовалось. Форма донорской груди была восстановлена посредством редукционной маммопластики сохранением сосково-ареолярного комплекса на верхней дерматогландулярной ножке. Также A. Novo-Torres и соавт. в 2015 г. сообщили об успешном применении техники продольного разделения груди по фасции Вюрингера у 7 пациентов [6]. Эта анатомическая структура является тонкой горизонтальной перегородкой, которая выходит из пекторальной фасции на уровне пятого ребра и изгибается вверх, образуя вертикально направленные медиальную и боковую связки. Было показано, что основные питающие ветви от внутренней грудной, латеральной грудной и торакоакромиальной артерий, а также основные питающие нервы проходят вдоль горизонтальной перегородки и прикрепленных к ней связок (E. Würinger и соавт., 1998 [7]). Лоскуты поднимали ниже горизонтальной перегородки от латерального к медиальному краю. Их исследования на трупном материале продемонстрировали, что перфорант 4-го межреберья кровоснабжает кожу инфраареолярной области и кожу в области субмаммарной складки, что позволяет спрогнозировать определенный дизайн лоскута и снизить вероятность развития осложнений. Также вместе с сосудами в межреберных промежутках проходят ветви переднего межреберного нерва, сохранение которых позволяет обеспечить лоскут чувствительностью.

J. He и соавт. в 2020 г. сообщили о серии из семи случаев односторонней реконструкции груди с использованием здоровой груди в качестве свободного аутотрансплантата: у 3 пациентов была отсроченная изолированная реконструкция груди, у 4 пациентов — комбинированная реконструкция груди с устранением дефекта мягких тканей грудной стенки, образовавшегося после лучевой терапии [8]. С помощью микрохирургической техники торакоакромиальные сосуды лоскута были анастомозированы с внутренними сосудами молочной железы на стороне дефекта. Дизайн лоскута был выполнен с учетом сосудистой анатомии и потребности в определенном количестве пластического материала. Подъем осуществлялся по направлению от латерального края к медиальному краю над фасцией большой грудной мышцы. После определения перфоранта достаточного размера выполнялись диссекция большой грудной мышцы и выделение перфоранта у основания внутренней грудной артерии. M. Scaglioni и соавт. в своей публикации определили возможности забора лоскута на основе 4-го межреберного перфоранта внутренней грудной артерии в свободном варианте [9]. В качестве реципиентных сосудов использовались аналогичные перфоранты с контралатеральной стороны. Это был первый зарегистрированный случай реконструкции груди с использованием свободного перфорантного кожно-липо-гландулярного лоскута с использованием супермикрохирургической техники для анастомозирования сосудов. В целом на данный момент опубликовано лишь несколько исследований в этой области с участием небольших групп пациентов.

Клиническое наблюдение

Пациентка В., 61 год, рост 165 см, масса тела 102 кг, ИМТ 37 кг/м². В 2017 г. верифицирован диагноз: «Рак левой молочной железы pT4N3M0, по данным гистологического исследования: инфильтративный рак 2-й ст. злокачественности, РЭ 0 б., РП 0 б., HER2/neu-позитивный». Прошла комплексное лечение в 2017 г. в объеме: радикальная мастэктомия по Маддену слева, НАПХТ по схеме 4АС+4Т, дистанционная лучевая терапия, АГТ препаратом тамоксифен. Лимфостаз левой руки ISL2. Коморбидный фон: артериальная гипертензия 2-й ст., 2-й стадии, риск 3, ожирение 2-й степени». Также у пациентки имелись гигантомастия и птоз молочной железы 3-й степени по Regnault справа. Безрецидивный период на момент операции — 4 года. Со слов представленной пациентки социальная реабилитация крайне затруднена, так как большая и тяжелая железа не только доставляет дискомфорт в повседневном подборе одежды, но и вызывает болезненные ощущения в спине и суставах, несмотря на ношение экзопротеза. Это связано с неправильным распределением нагрузки на мышцы плечевого пояса и спины и само по себе является показанием для проведения редукционной маммопластики [10].

Был проведен подробный предоперационный онкологический скрининг, включая УЗИ, магнитно-резонансную томографию и маммографию, которые не выявили признаков местного рецидива и признаков опухолевого роста в правой молочной железе. Пациентка полностью обследована по органам и системам, а также на предмет местного и отдаленного рецидивирования основного заболевания. Изначально предполагалась микрохиругическая реконструкция аутологичными тканями, в частности с помощью DIEP-лоскута, однако ввиду возраста и наличия у пациентки коморбидного фона было принято решение об использовании менее травматичной технологии с целью уменьшения времени операции [11]. Кроме продолжительного наркоза в данной ситуации необходимо учитывать следующие факторы: а) объем хирургического вмешательства, б) время нахождения в стационаре, в) продолжительность послеоперационной реабилитации [12]. Несомненно, что при выборе микрохирургических методик все перечисленные факторы усложняют реабилитационный период для пациента, и если в случае отсутствия коморбидности данными факторами можно пренебречь, то в случае отягощенного коморбидностью пациента необходимо взвесить не только каждый пункт в отдельности, но и учесть совокупность факторов.

Описание хирургической техники

Разметка была выполнена в положении стоя. Дизайн лоскута основывался на перфоранте внутренней грудной артерии, проходящем в 4-м межреберье справа (рис. 1—3). В условиях общей анестезии первым этапом выполнено иссечение послеоперационного рубца в левой половине грудной клетки, кожно-жировые лоскуты отсепарованы от подлежащих мышц медиально до грудины на уровне 3—5-го межреберья и подготовлены к созданию тоннеля: латерально — до уровня передней подмышечной линии, сверху — до уровня третьего ребра, снизу — до уровня предполагаемой субмаммарной складки. Далее выполнили разрез кожи и мягких тканей правой молочной железы согласно предоперационной разметке с включением в апикальную часть лоскута сосково-ареолярного комплекса. Перфорант визуализирован, ножка лоскута выделена с учетом дуги ротации в область дефекта (рис. 4). В подкожном тоннеле лоскут выведен на левую половину грудной клетки. Ввиду невыраженности сосково-ареолярного комплекса, а также учитывая риски нарушения его кровоснабжения при транспозиции, было принято решение о его удалении и последующем восстановлении в отсроченном периоде. Клинически перфузия лоскута удовлетворительная. Лоскут смоделирован по размеру и форме, непрерывным и узловыми швами воссоздана инфрамаммарная складка слева с помощью нерассасывающегося шовного материала Ethibond 3/0. Далее были выполнены частичное ушивание подкожного тоннеля и его фиксация в медиальных отделах к пекторальной фасции. Такая манипуляция была необходима для создания эстетически приемлемого контура межгрудного промежутка и возможности избежать дальнейшей коррекции этой области. Рана донорской области ушита, сформирована грудь удовлетворительных формы и размера. Время операции составило 3 ч (рис. 5).

Рис. 1. Вид пациентки и предоперационная разметка.

По данным КТ-ангиографии с внутривенным контрастированием было определено, что качество перфорантов является удовлетворительным и имеется развитая сеть коллатералей.

Рис. 2. КТ-ангиография с визуализацией сосудистой сети правой молочной железы.

Рис. 3. КТ-ангиография сосудистой сети правой молочной железы (горизонтальная проекция).

Рис. 4. Вид лоскута после выделения и его ротация в область дефекта.

Рис. 5. Результат на операционном столе.

Обсуждение

Прошло много лет с тех пор, как D. Marshall и соавт. в 1981 г. сообщили о возможности использования противоположной груди в качестве пластического материала для реконструкции груди [4]. Преимуществом этого метода является идентичное качество и цвет кожи лоскута, а также отсутствие дополнительных рубцов в донорской области. Данная методика не является идеальной с точки зрения достижения формы и симметрии и чаще всего предусматривает этапное лечение. Необходимым критерием отбора пациентов для этой операции является наличие железы большого объема на здоровой стороне с хорошим кровоснабжением, так как в перемещаемый лоскут необходимо включить достаточное количество ткани для создания новой груди. Одной из проблем в ряде случаев несвободного переноса лоскута является развитие синмастии, безусловно требующее последующей коррекции. D. Geerards и соавт. использовали в отсроченном периоде водоструйную липосакцию и наложение швов на надкостницу грудины для воссоздания межгрудного промежутка [13]. В нашем случае достичь эстетически привлекательного внешнего вида удалось сразу благодаря частичному ушиванию подкожного тоннеля и его фиксации к пекторальной фасции. Таким образом удалось избежать необходимости повторного вмешательства в этой области. Также ввиду особенностей дизайна лоскута следует учитывать вероятность развития венозного застоя и, как следствие, краевых некрозов. Наложение дополнительного венозного анастомоза с торакоэпигастральной веной лоскута является надежной профилактикой развития такого рода проблем [14]. Однако технически ее выделение не всегда осуществимо ввиду вариабельности сосудистой анатомии. Сохраняется резервный вариант закрытия дефекта несвободным кожно-мышечным торакодорзальным лоскутом [15].

Хотя на сегодняшний день в литературе не зафиксированы случаи возникновения злокачественных образований после реконструкции такого рода, необходимо предоперационно проводить тщательный онкологический скрининг для исключения возможности развития рака молочной железы в месте операции. Таким образом, при должном планировании такой метод применим и надежен.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.