Актуальность

Научный и практический интерес к лечению пациентов с дефектами и деформациями челюстей с помощью хирургических вмешательств значительно вырос, что связано с ростом травматизма, увеличением числа случаев огнестрельных ранений, злокачественных новообразований, остеомиелита челюстей и т.д. [1—4]. Применение при лечении пациентов данной группы микрохирургической техники делает возможным выполнить одноэтапное замещение сложных дефектов в средней и нижней области лица аутотрансплантатом, включающим как костные, так и мягкие ткани, что позволяет добиться функциональной и эстетической реабилитации пациентов [5—7]. Анализ научной литературы отечественных и зарубежных авторов, посвященной реабилитации с применением реваскуляризированных аутотрансплантатов, выявил, что вопрос рентгенологической оценки динамики процессов ремоделирования аутотрансплантатов, а также результативности последующей постановки дентальных имплантатов у пациентов с дефектами челюстей исследован недостаточно полно [8—11].

Материал и методы

В исследование были включены 30 пациентов (возраст 17—65 лет), проходивших лечение в 2016—2020 гг. в ФГБУ «НМИЦ "ЦНИИСиЧЛХ"» Минздрава России.

С учетом этиологии и причин дефекта 30 пациентов были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 23 пациента, которым выполнены оперативные вмешательства по удалению доброкачественных новообразований и устранению дефектов вследствие травм, таким образом, у пациентов 1-й группы не было лучевой терапии в анамнезе (группа ЛТ–). 21 пациенту выполнена установка 116 дентальных имплантатов (производства Astra Tech, Швеция). На ортопедическом этапе лечения один имплантат подлежал удалению по причине дезинтеграции. Во 2-ю группу вошли 7 пациентов, им выполнены реконструктивные оперативные вмешательства после удаления злокачественных новообразований с последующей лучевой терапией (группа ЛТ+). Пациентам 2-й группы проведена установка 35 дентальных имплантатов (производства Astra Tech, Швеция).

Для поэтапного контроля состояния аутотрансплантата выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) на сроках через 6 мес после реконструктивного оперативного вмешательства и через 6 мес после последующей установки дентальных имплантатов.

Оценку плотности и формы реваскуляризированного аутотрансплантанта малоберцовой кости (МБК) выполняли на основании кортикального индекса (КИ) в вертикальной (КИ-В) и трансверзальной (КИ-Т) плоскостях (рис. 1).

Рис. 1. Измерение параметров кости для определения КИ.

Расчет индекса КИ:

КИ=(Т–М)/Т,

где Т — поперечный размер кости, М — расстояние между внутренними поверхностями кортикальных слоев (ширина костномозгового канала).

Анализ функционального состояния реваскуляризированного аутотрансплантата проводили с применением индекса ремоделирования (ИР), который находили в вертикальной (ИР-В) и трансверзальной (ИР-Т) плоскостях (рис. 2). Данный индекс определяется как отношение поперечного размера аутотрансплантата в настоящем исследовании к поперечному размеру аутотрансплантата в предыдущем (исходном) исследовании.

Рис. 2. Измерение параметров кости для определения ИР-В и ИР-Т.

У всех 30 пациентов, включенных в настоящее исследование, КИ и ИР определяли по данным компьютерных томограмм МБК, которые были выполнены до и после реконструктивно-восстановительного оперативного вмешательства. Определение КИ и ИР в аутотрансплантате и в МБК выполняли на трех уровнях:

1-й уровень — проксимальная треть диафиза МБК (дистальный отдел трансплантата);

2-й уровень — средняя треть диафиза МБК (средняя треть трансплантата — вблизи области клиновидной остеотомии);

3-й уровень — дистальная треть диафиза МБК (проксимальный отдел трансплантата).

Всем 30 пациентам, включенным в исследование, был выполнен ортопедический этап лечения. У 28 (93,33%) пациентов в качестве опоры для протезной конструкции были использованы дентальные имплантаты. У 19 (63,33%) пациентов ортопедические конструкции съемные, у 11 (36,66%) пациентов ортопедические конструкции несъемные.

Данные обработаны с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Находили M (среднее арифметическое) и m (ошибку среднего арифметического). Применяя t-критерий Стьюдента для двух вариационных рядов, устанавливали p (вероятность). Достоверными считали различия при p≤0,05.

Результаты исследования

Рентгенологические данные, полученные в ходе наблюдения за процессами ремоделирования костной ткани после выполнения реконструктивного оперативного вмешательства, свидетельствуют о том, что выраженность эндостальной реакции у пациентов группы ЛТ+ имеет достоверное различие в сравнении с пациентоми группы ЛТ–.

В области контакта реципиентной кости с дистальной частью реваскуляризированного аутотрансплантата выявлено следующее: у пациентов группы ЛТ– средние значения КИ-В составили 0,563±0,029 (на всех уровнях измерений аутотрансплантата), что выше по сравнению с пациентами группы ЛТ+ (0,559±0,019). На сроке через 6 мес после реконструктивного оперативного вмешательства определены средние значения КИ-В: 0,489±0,021 в группе ЛТ– и 0,422±0,034 в группе ЛТ+. На сроке через 6 мес после постановки дентальных имплантатов средние значения КИ-В составили 0,450±0,016 в группе ЛТ– и 0,387±0,022 в группе ЛТ+ (рис. 3).

Рис. 3. Кортикальный индекс вертикальный.

При нахождении средних значений КИ-Т до оперативного вмешательства получено: 0,527±0,023 в группе ЛТ+, что достоверно меньше по сравнению с группой ЛТ– (0,539±0,017).

Через 6 мес после реконструктивного оперативного вмешательства средние значения КИ-Т составили 0,524±0,031 в группе ЛТ– и 0,480±0,028 в группе ЛТ+. На сроке через 6 мес после постановки имплантатов средние значения КИ-Т составили 0,549±0,015 в группе ЛТ– и 0,497±0,024 в группе ЛТ+. На увеличение значений КИ-Т повлияло изменение направления функциональной нагрузки на аутотрансплантат, что обусловило компактизацию кортикальных пластин (рис. 4).

Рис. 4. Кортикальный индекс трансверзальный.

Через 6 мес после реконструктивного оперативного вмешательства при измерении средних значений ИР-В на всех уровнях аутотрансплантата и у пациентов всех групп наблюдалась тенденция к снижению данного показателя: 0,947±0,024 в группе ЛТ– и 0,925±0,017 в группе ЛТ+. При этом в группе ЛТ– средние значения ИР-В больше, чем в группе ЛТ+. Процесс ремоделирования кости стабилизировался на сроке через 6 мес после выполнения постановки дентальных имплантатов. Об этом свидетельствуют увеличившиеся средние значения ИР-В: 0,961±0,029 в группе ЛТ– и 0,939±0,029 в группе ЛТ+ (рис. 5).

Рис. 5. Индекс ремоделирования вертикальный.

При нахождении ИР-Т определены достоверные различия у пациентов с проведенной лучевой терапией и у пациентов без таковой. Получены средние значения данного показателя на сроке через 6 мес после реконструктивного оперативного вмешательства: 1,049±0,06 в группе ЛТ– и 0,993±0,041 в группе ЛТ+. На сроке через 6 мес после постановки дентальных имплантатов получены следующие средние значения: 1,051±0,029 в группе ЛТ– и 0,989±0,057 в группе ЛТ+ (рис. 6).

Рис. 6. Индекс ремоделирования трансверзальный.

Динамика плотности костной ткани всех отделов аутотрансплантата свидетельствует о том, что у пациентов с лучевой терапией в анамнезе плотность кортикального слоя трансплантата достоверно меньше, чем у пациентов без лучевой терапии. Тенденция не менялась через 6 мес после реконструктивного оперативного вмешательства и далее по прошествии 6 мес после постановки дентальных имплантатов (рис. 7).

Рис. 7. Динамика плотности костной ткани малоберцового аутотрансплантата.

Примером практического применения в сложных анатомо-топографических условиях при обширных дефектах и деформациях средней зоны челюстно-лицевой области микрохирургической аутотрансплантации и дальнейшего выполнения дентальной имплантации является следующий клинический случай.

Пациентка А. (1978 года рождения) (рис. 8), у которой в анамнезе:

Рис. 8. Пациентка А. (1978 года рождения). Вид до оперативного вмешательства.

— в 2009 г. обнаружено образование в области нижней челюсти слева;

— резекция нижней челюсти слева с замещением образовавшегося дефекта конструкцией из титана (в 2009 г.);

— гистологически выявлена остеобластокластома нижней челюсти слева.

При первичном осмотре выявлено следующее:

— асимметричность нижней зоны лица слева в результате деформации;

— в подчелюстной области воспаление нормотрофических рубцов отсутствует;

— безболезненность пальпации мягких тканей области лица;

— открывание рта безболезненное и полнообъемное;

— лимфатические узлы безболезненны при пальпации, не увеличены;

— затруднено движение нижней губы и угла рта слева, остальные движения мышц полнообъемные;

— наблюдается вторичная адентия;

— патология прикуса.

Пациентке рекомендовано проведение оперативного вмешательства с применением реваскуляризированного аутотрансплантата МБК для реконструкции тела и ветви нижней челюсти с единовременным извлечением титановой пластины. Далее следует ортопедический этап лечения: планирование и установка ортопедической конструкции на нижнюю челюсть с опорой на дентальные имплантаты.

План лечения определен, пациентка с ним ознакомлена, информированное согласие на оперативное вмешательство получено.

На основании данных МСКТ проведено проектирование результатов реконструктивной операции с изготовлением стереолитографических шаблонов, соответствующих анатомии зоны локализации дефекта и цефалометрическим характеристикам челюстей (рис. 9 и 10).

Рис. 9. Пациентка А. (1978 года рождения). На основании данных МСКТ выполнена трехмерная реконструкция нижней челюсти.

Рис. 10. Пациентка А. (1978 года рождения). Компьютерное моделирование малоберцового аутотрансплантата, соответствующего нижнечелюстному дефекту.

Пациентке в ФГБУ «НМИЦ "ЦНИИСиЧЛХ"» Минздрава России в 2016 г. под эндотрахеальным наркозом одномоментно выполнено удаление титановой пластины и замещение дефекта реваскуляризированным аутотрансплантатом.

Клинический осмотр, проведенный через 6 мес после реконструктивной операции с использованием кожно-мышечно-костного аутотрансплантата, осложнений не выявил (рис. 11 и 12).

Рис. 11. Пациентка А. (1978 года рождения). Вид через 6 мес после оперативного вмешательства.

Рис. 12. Пациентка А. (1978 года рождения). Вид полости рта через 6 мес после оперативного вмешательства.

На основании данных МСКТ через 6 мес после оперативного вмешательства выявлена интеграция аутотрансплантата с реципиентной зоной. Плотность и толщина трансплантированной костной ткани не уменьшены (рис. 13).

Рис. 13. Пациентка А. (1978 года рождения). Трехмерная реконструкция тела и ветви нижней челюсти.

а — череп (фас); б — череп (аксиальный вид); в — контрольная ортопантомограмма; г — череп (профиль).

На совместной консультации с врачом-стоматологом-ортопедом на основании данных МСКТ определено позиционирование дентальных имплантатов и спроектирован стереолитографический шаблон (рис. 14) для проведения операции дентальной имплантации.

Рис. 14. Пациентка А. (1978 года рождения).

а, б, в — трехмерная реконструкция нижней челюсти, позиционирование дентальных имплантатов; г — размеры имплантатов.

После скелетирования МБК и удаления титановых конструкций с помощью мини-винтов диаметром 2 мм установлен и зафиксирован к трансплантату интраоперационный стереолитографический шаблон. Далее с помощью специальных фрез различного диаметра произведено последовательное формирование ложа имплантатов. После чего интраоперационнный шаблон удален, с помощью направляющих пинов произведен контроль. При необходимости перед установкой дентальных имплантатов в сформированные ложа выполняется корректировка направления имплантатов. Установлены два имплантата производства Astra Tech (Швеция).

Стабильность имплантатов оценивали прибором Osstell Mentor. Средние значения показателей стабильности составили: 88,2±0,3 ед. — имплантат в области зуба 3.5; 83,1±0,1 ед. — имплантат в области зуба 3.6 (рис. 15).

Рис. 15. Пациентка А. (1978 года рождения). Этапы операции.

а — через 6 мес после оперативного вмешательства, полная остеоинтеграция реваскуляризированного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата с реципиентной зоной; б — удаление мини-пластин; в —фиксация шаблона к трансплантату; г — контроль направления при помощи направляющих пинов; д — определение стабильности в области дентального имплантата 3.5; е — определение стабильности в области дентального имплантата 3.6; ж — показатели стабильности дентального имплантата 3.5; з — показатели стабильности дентального имплантата 3.6.

Показана десенсибилизирующая, противовоспалительная терапия. Осложнения в послеоперационном периоде отсутствовали. Через 7 дней на клиническом осмотре выявлено заживление раны первичным натяжением, без патологии. Снятие швов выполнено на 7-е сутки. Рентгенологический контроль — через 6 мес (рис. 16).

Рис. 16. Пациентка А. (1978 года рождения). Срезы контрольной КЛКТ после дентальной имплантации.

а — нижняя челюсть (срез) в проекции аксиальной плоскости; б, в, — срезы в трансверзальной плоскости на уровне 3.5, 3.6 зубов, уменьшения ширины трансплантата не наблюдается, плотность костной ткани аутотрансплантата достаточная, кортикальный слой имеет ширину до 3,0 мм; г — контрольная ортопантомограмма, дентальные имплантаты расположены бикортикально; д — срез в сагиттальной плоскости, дентальные имплантаты остеоинтегрированы.

Динамическое наблюдение с выполнением конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) через 6 мес после проведения дентальной имплантации показало соответствие расстановки имплантатов спланированной ортопедической конструкции, а также успешность остеоинтеграции имплантатов как следствие рентгенологически определенной высокой плотности костной ткани вокруг них.

Далее через 6 мес выполнен второй этап дентальной имплантации: удалены винты-заглушки и установлены формирователи десны у каждого имплантата. Получены результаты оценки стабильности имплантатов, выполненной с применением устройства Osstell Mentor: среднее значение показателя стабильности в области имплантата 3.5 составило 82,2±0,2 ед., в области имплантата 3.6 — 81,3±0,1 ед. (рис. 17).

Рис. 17. Второй этап дентальной имплантации, установлены формирователи десны.

Завершающим этапом лечения стало изготовление мостовидной конструкции с винтовой фиксацией (рис. 18).

Рис. 18. Фиксированная в полости рта ортопедическая конструкция.

Заключение

Таким образом, применение микрохирургической техники при реконструктивно-восстановительных операциях аутотрансплантации кожно-мышечно-костных тканей и выполнение последующей дентальной имплантации позволяет провести полноценную комплексную реабилитацию пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области с высоким положительным функциональным и эстетическим результатом. Тем самым повышается социальная адаптация и качество жизни пациентов. Выявленная по данным компьютерной томографии динамика процессов ремоделирования реваскуляризированных аутотрансплантатов на сроке через 6 мес после реконструктивного оперативного вмешательства и через 6 мес после последующей установки дентальных имплантатов у пациентов с лучевой терапией в анамнезе достоверно ниже (p≤0,05) в сравнении с пациентами без лучевой терапии в анамнезе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.