Введение

Актуальность медико-социальной проблемы сахарного диабета (СД) и ассоциированного с ним синдрома диабетической стопы (СДС) связана с высокой, прогрессирующей распространенностью, инвалидизацией и возрастающей смертностью этих больных [25].

Известно, что у пациентов, страдающих сахарным диабетом, повышен риск развития послеоперационных осложнений, в том числе инфекционных [42], этому способствует сниженная перфузия тканей, причиной которой могут быть как поражение магистральных артерий, так и ригидность артерий мышечного типа из-за гликирования белков сосудистой стенки [22, 25].

Пластическая хирургия не исключение. Больные СД подвержены существенно более высокому риску осложнений, связанных с раной, после выполнения пластических и реконструктивных операций [36, 43—46, 55, 64].

Несмотря на отсутствие общепринятого алгоритма хирургической тактики с учетом разных факторов, потенциально влияющих на успех операции, однозначно можно заключить, что лечение СДС требует междисциплинарного подхода. Поэтому клинические и параклинические параметры, которые количественно определяют состояние сосудистого русла, костной системы, кожных покровов, степень полинейропатии, должны быть изучены перед проведением операции [26, 36, 51, 53].

Пластическая реконструкция СДС должна проводиться по строгим показаниям [24]. Однако основной причиной длительно незаживающего изъязвления является ишемия, связанная с недостаточностью кровоснабжения нижней конечности [1, 9, 12, 13, 19]. Это обуславливает необходимость проведения в динамике диагностики кровоснабжения и при необходимости соответствующего консервативного и оперативного лечения.

Таким образом, высокий риск у пациентов с СД послеоперационных осложнений, увеличивающих стоимость и продолжительность лечения СДС, в том числе стационарного, а также вероятность неблагоприятного исхода, говорит о непреложной потребности выделения необходимых условий выполнения всех этапов хирургического лечения СДС. Особенно важна адекватность предоперационного планирования перед проведением пластических операций, выполняемых для эффективного и эстетичного закрытия раны с сохранением функциональности стопы. Однако в литературе недостаточно конкретных данных о последствиях СДС для различных хирургических процедур, а результаты опубликованных единичных работ противоречивы и не дают ответов на вопрос о критериях и сроках выполнения пластической реконструкции. В связи с этим для определения объективных показаний и противопоказаний к выполнению различных видов кожной пластики необходимо осуществление дальнейших клинических исследований с формированием прогностической модели для проведения пластических операций на нижних конечностях у пациентов с СДС.

Цель работы — определить и оценить микроциркуляцию, влияющую на выбор метода кожной пластики раневых и язвенных дефектов у больных с СДС.

Материал и методы

За период 2009—2017 гг. на базе ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗМ были пролечены 1873 пациента с СД с различными поражениями на стопе. С полностью зажившими дефектами на стопе выписан 181 (9,6%) пациент, с открытыми ранами и/или язвами — 1185 (63,3%) пациентов. У 104 (77,0%) больных дефекты сформировались в результате хирургического лечения (хирургической обработки гнойного очага, ампутации и экзартикуляции одного или нескольких пальцев, ампутации части или всей стопы), у 31 (23,0%) больного дефекты возникли спонтанно или в результате травм и ожогов.

Большое внимание уделялось компенсации сахарного диабета. СД 2-го типа выявлен у 116 (85,9%) пациентов, СД 1-го типа — у 19 (14,1%) больных. Впервые выявленным СД страдали 16 (11,8%) больных. Средние сроки диагностики СД составили 8,2±2,1 года. У 68 (58,6%) пациентов в стационаре произведена смена таблетированных сахароснижающих препаратов на инсулин. При компенсации СД послеоперационный период протекал без осложнений. При показателях сахара в крови выше 11,6±2,3 ммоль/л зафиксированы признаки воспаления в области шва у 7 (5,2%) больных. При своевременной коррекции сахара крови, снятии швов лечение антисептиками позволило купировать воспаление в течение 6,3±2,2 сут.

При осмотре дефекта оценивали его локализацию, форму, площадь. У 45 (33,7%) больных дном раны являлась подкожно-жировая клетчатка, у 90 (66,3%) больных — кости стопы, элементы суставов, сухожилий. Округлая форма ран наблюдалась у 29 (21,6%), полициклическая — у 25 (18,3%), линейная — у 17 (12,8%), неопределенная — у 22 (16,2%), треугольная — у 18 (13,5%), сложной формы — у 24 (17,6%) больных. При закрытии раневых дефектов округлой и овальной формы путем простого послойного ушивания тканей у 5 (3,7%) больных возникли расхождения краев, ишемия и воспаление. В связи с этими осложнениями у 9 (15,2%) больных закрыли дефекты взаимоперемещением кожных лоскутов (треугольной или трапециевидной формы) с неопорных поверхностей. Для закрытия ран округлой формы нами была выбрана индийская кожная пластика с использование кожного лоскута утильного пальца у 8 (5,9%) пациентов (рис. 1, 2).

Рис. 1. Плантарная язва правой стопы.

Рис. 2. Пластика язвы тыльным лоскутом 2-го пальца.

Для пластики небольших дефектов другой нелинейной формы использовали одно- или двудольчатый ротационный кожно-фасциальный подошвенный лоскут по Зимани—Осборну (Zimany (1953) и R. Oseborn (1955)) у 5 (3,7%) больных (рис. 3, 4), пластику островковыми сдвижными V—Y лоскутами стопы по И.Ф. Диффенбаху (1867) — у 4 (3,0%) больных. В связи с функциональными потребностями опорных поверхностей стопы для закрытия дефектов и восстановления опорной функции конечности использовали васкуляризированный лоскут. Для пластики дефектов на подошве применили ротационные лоскуты у 9 (15,2%) больных, лоскуты со смещением тканей — у 27 (45,8%) больных.

Рис. 3. Плантарная язва левой стопы.

Рис. 4. Пластика язвы по Зимани—Осборну.

Раны и язвы на неопорных поверхностях стопы закрывали с помощью аутодермопластики (АДП) в 47 (34,8%) случаях (рис. 5, 6).

Рис. 5. Пластика послеоперационной раны местными тканями с пересадкой свободного кожного лоскута.

Рис. 6. Вид после АДП послеоперационной язвы.

При закрытии дефектов на опорной и подошвенной поверхностях стопы с помощью АДП после нагрузки ранний послеоперационный период осложнился рецидивом и появлением новых язв у 6 (4,4%) больных. Прочный рубец получался при закрытии дефекта полноценными кожно-жировыми лоскутами.

В процессе лечения мы применяли следующие методы исследования: цитологические, морфологические и рентгенологические. Последний больше использовали для исключения деструкции костей стопы. Для закрытия раневых или язвенных дефектов, дном которых являлись костно-суставные структуры, сухожилия, применили полноценные кожно-жировые лоскуты у 79 (58,7%) больных. При закрытии дефектов торцевой поверхности стопы (при необходимости) выполнили дополнительные резекции плюсневых костей стопы 35 (25,9%) больным, что снижало натяжение лоскутов, ликвидируя зоны давления на опорных поверхностях. Резекция плюсневых костей выполнялась для мобилизации кожных лоскутов.

Все реконструктивно-восстановительные операции выполнялись при второй фазе раневого процесса. Перед пластическим закрытием дефекта не должно быть некротических тканей, патологического экссудата, необходимо купировать перифокальное воспаление и отек, удалить паравульнарный гиперкератоз. Раневая поверхность должна иметь чистые грануляции. Определяли уровень микробной обсемененности и чувствительности к антибиотикам. Обсемененность раны должна быть <10⁵ КОЕ/л. Повторяли посевы из раны через каждые 3—5 сут, а также во время повторных хирургических обработок, перед выполнением кожно-пластической операции. Выполнено 135 больным 405 микробиологических анализов. Сроки перехода раны во вторую фазу раневого процесса у больных составили 9—16 сут, в среднем — 12,5±3,5 сут. Время лечения одного больного до выполнения реконструктивной операции составило от 14 до 25 сут, в среднем — 19,1±5,4 сут.

Цитологический метод использовали как один из критериев комплексной оценки, оценки подготовки раны к пластическому закрытию, а также динамики раневого процесса. У 113 (83,7%) больных наблюдался регенераторный тип цитограммы, у 22 (16,3%) больных выявлен воспалительно-регенераторный тип цитограммы. Дегенеративно-воспалительный тип цитограммы является противопоказанием к кожной пластике.

Для оценки кровотока в пораженной конечности необходимо учитывать клиническую картину, данные исследования макрокровотока (артериографии) и данные микроциркуляторных изменений (лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ), транскутанного напряжения кислорода (ТсрО₂)). По показателям микрокровотока определялись вид и способ кожно-реконструктивных вмешательств для получения хороших функциональных и эстетических результатов. Полученные показатели оценили как компенсированный микрокровоток у 94 (69,6%) пациентов, субкомпенсированный микрокровоток — у 41 (30,4%) пациента (r=0,562; p=0,05). У 117 (86,6%) исследуемых значение ТсрО₂ находилось в пределах от 31 до 42 мм рт.ст., среднее значение — 35,4±2,6 мм рт.ст. Таким образом, компенсированный микрокровоток диагностировали у 106 (78,5%) больных, субкомпенсированный микрокровоток — у 29 (21,5%) больных (p<0,05). В 16 (11,8%) случаях с субкомпенсированным микрокровотоком для определения резервного кровотока проводили функциональные пробы. При снижении показателей ниже 25 мм рт.ст. риск отрицательного результата был достаточно высок, поэтому отказывались от оперативного закрытия дефекта.

Для коррекции ишемии в пораженной конечности выполнены реконструктивные сосудистые операции 58 (74,4%) пациентам в основной группе: из них 42 (72,4%) пациентам произведена реваскуляризация нижней конечности путем транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) плюс 7 (12,1%) пациентам — стентирование пораженных артерий. Протезирование пораженной артерии искусственными протезами и аутовеной выполнено 3 (5,2%) пациентам, эндартерэктомия — 2 (3,4%) пациентам. Гибридные операции, сочетающие в себе рентгенэндоваскулярные вмешательства с открытой реваскуляризацией пораженного сосудистого русла, сделали 4 (6,9%) больным.

Обязательными условиями для пластики местными тканями мы считали: кровоток магистрального и измененного магистрального типа; показатели тканевой перфузии краев раны более 1 пф. ед., ТсрО₂≥30 мм рт.ст.

При наличии субкомпенсированного кровотока с показателями лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) 0,3—0,8, ЛДФ 0,3—1 пф. ед., ТсрО₂ 25—30 мм рт.ст. вопрос о методе кожной пластики нередко решался во время операции. Для этого после мобилизации кожных лоскутов интраоперационно выполняли ЛДФ. Если при мобилизации лоскутов показатели снижались на 30% от исходных величин, то использовали дозированное тканевое растяжение. Так пришлось закрыть язвенный дефект у 6 (10,2%) больных.

При исследовании микрокровотока у 7 (11,8%) больных выявлено ТсрО₂ в пределах 20—25 мм рт.ст. Эти пациенты были отнесены к пограничной группе. Выбор способа кожной пластики решался индивидуально в зависимости от локализации и формы дефекта. Таким пациентам выполнялась только свободная кожная пластика или пластика местными тканями с помощью дозированной дермотензии.

Все пациенты с СДС имеют дефекты мягких тканей и поэтому нуждаются в полной или частичной разгрузке стопы, что достижимо с помощью костылей, ходунков, ортопедических ботинок с разгрузкой переднего или заднего отделов стопы, кресла-каталки или строгого постельного режима — у 98 (72,6%) пациентов.

В нашем исследовании 7 (5,2%) больных не могли двигаться, наступать на ногу из-за различных сопутствующих заболеваний. Эти пациенты, как правило, находятся в постели. Основная задача лечения таких пациентов — быстрое заживление раневого дефекта, что достигается пересадкой свободного кожного лоскута.

Пациентам среднего и пожилого возраста, если не было противопоказаний, делали преимущественно пластику местными тканями, позволяющую закрыть раневой дефект и восстановить опорную функцию.

Результаты и обсуждение

Вопрос о возможности полного закрытия дефекта местными тканями на стопе решался нами интраоперационно после мобилизации кожных лоскутов, пальпаторной оценки эластичности, ригидности и мобильности лоскутов, если показатели микроциркуляции при проведении ЛДФ были удовлетворительными.

Противопоказанием для пластики местными тканями считали дефицит местного материала, не позволяющий без чрезмерного натяжения закрыть имеющийся дефект, а также субкомпенсированные и декомпенсированные микроциркуляторные расстройства со снижением кожной перфузии в тканях (ЛПИ<0,3, ЛДФ<0,3 пф. ед., ТсрО₂<25 мм рт.ст.).

Если во время мобилизации лоскутов показатели кожной перфузии в тканях падали ниже 0,3 пф. ед., прекращали их тракцию и подшивали лоскуты к дну раны. При показателях ЛДФ 0,3—1,0 пф. ед., что свидетельствует о субкомпенсированном кровотоке, не исключалось применение для закрытия дефекта дозированной дермотензии.

В результате АДП удалось закрыть раневые и язвенные дефекты у 28 (20,84%) пациентов, среди которых у 20 (71,4%) пациентов осложнений не было. Комбинированная кожная пластика с АДП сделана 35 (25,92%) больным. В результате пластики местными тканями сформировался хороший, плотный рубец, сохранена опорная функция стопы у 52 (88,1%) из 59 больных, перенесших данный способ кожной пластики. При оценке ближайших результатов после проведения кожной пластики заживление ран первичным натяжением и полное приживление кожного лоскута отмечено у 101 (74,8%) пациента. Донорские раны у всех больных зажили без осложнений. Выписаны с полностью зажившими дефектами 99 (74,4%) пациентов. В результате осложнений сформировались вторичные дефекты у 34 (25,2%) больных. Нагноение раны выявлено у 7 (5,2%) больных, расхождение швов — у 4 (6,7%) больных, ишемия лоскута с развитием краевого некроза — у 4 (6,7%) больных и полного некроза лоскута — у 2 (5,8%) больных. Частичное заживление ран, не требующее повторной кожной пластики, отмечено у 27 (20,3%) больных, из них 5 (18,5%) пациентов выписаны с открытыми дефектами, которые самостоятельно зажили в сроки от 7 до 22 дней. Частичное заживление ран, требующее повторной кожной пластики местными тканями, выполнено 4 (3,0%) больным, у 3 (2,2%) больных произведена АДП. Средние сроки стационарного лечения больных составили 35±8,2 сут, из них от момента кожной пластики до снятия швов затрачено 11,7±2,4 сут. Уже при выписке 18 (18,2%) больных были трудоспособны. У 8 (16,0%) пациентов с частичным или полным нагноением раны при выписке имелась небольшая рана (площадью не более 2,0 см²), не требовавшая длительного наблюдения и лечения у хирурга (в среднем ее лечение составило 13,4±2,6 сут).

Заключение

Полное очищение раны от некротических тканей, ликвидация перифокального воспаления, уменьшение обсемененности раны микрофлорой ниже критического уровня (менее 10⁵ КОЕ/мл), компенсация макрокровотока и микрокровотока способствуют раннему закрытию раневого и язвенного дефекта у больных с СДС. Своевременное закрытие раневых и язвенных дефектов различными методами кожной пластики уменьшает количество осложнений, позволяет получить хороший функциональный и эстетический результат на стопе у пациентов с СДС, что улучшает качество жизни таких пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.