Любые оперативные вмешательства на лице, разрушая лимфатические связи между поверхностными и глубокими его слоями, приводят к значительному повреждению лимфатической системы (ЛС).

Однако понимая, что целью эстетических операций является улучшение внешнего вида и коррекция дисморфофобических нарушений, необходимо разработать систему мероприятий для сокращения продолжительного периода реабилитации после омолаживающих операций на лице. Предотвращение ятрогенных повреждений лимфатической системы занимает важное место в профилактике послеоперационной лимфедемы и является одним из факторов удачно проведенной операции [1].

Стандартная реакция на хирургическое вмешательство представлена высвобождением эндогенных биологических медиаторов из поврежденных тканей, которые и вызывают изменения гомеостаза [2]. Нарушения лимфодинамики и развивающаяся воспалительная реакция приводят к развитию лимфедемы в послеоперационном периоде, это негативно влияет на репаративные процессы и может вызывать временную дисфункцию нервов под воздействием механического давления, что крайне тяжело переносится пациентами и снижает удовлетворенность проведенным вмешательством [3].

По данным литературы, поверхностная сеть ЛС лица расположена в дерме и под поверхностной фасцией. Нижней границей данной сети служат поверхностные слои глубоких жировых пакетов лица [4].

Отток лимфы с передней и боковой поверхности лица реализуется по двум основным путям. Лимфа от века, носа и медиальной части щеки следует по лимфатическим каналам вдоль лицевой артерии к поднижнечелюстным узлам. Лимфа от латеральной части щеки оттекает в околоушные лимфатические узлы. Поверхностные и глубокие околоушные и поднижнечелюстные узлы впадают в шейную лимфатическую систему [5].

Наши предыдущие исследования показали, что лимфатическая сеть не ограничивается слоем над формально выделенным SMAS (superficial muscular aponeurotic system) — поверхностным мышечно-апоневротическим слоем, так как существует сообщение с участками, находящимися под данной структурой или внутри нее. Лимфатические сосуды и узлы не расположены в каком-либо конкретном слое, а распределены по всей площади поверхностных и глубоких жировых структур лица.

Таким образом, можно сделать вывод, что ЛС представлена хорошо развитой трехмерной сетью основных протоков и преколлекторов, объединенных друг с другом, начиная от эпидермального слоя до нижних границ жировых пакетов [6].

Основные силы, участвующие в образовании тканевой жидкости и лимфы, и их соотношения математически отобразил E. Starling. Анализ этих формул оказался продуктивным и при выяснении механизмов нарушения лимфатического дренажа:

Пт=Кфк×∆Дст—Кос×∆Ост

и

Пл=Кфл×∆Дтл—Кол×∆Отл,

где Пт — объем фильтрата, проходящего через стенки кровеносных капилляров; Кфк — коэффициент фильтрации стенки кровеносных капилляров; ∆Дст — градиент капиллярного (Дс) и тканевого (Дт) гидростатического давления; Кос — коэффициент ограничения проницаемости белка через стенку кровеносного капилляра; ∆Ост — градиент коллоидно-осмотического давления плазмы (Ос) и тканей (От); Пл — объем фильтрата, проходящего из тканей в лимфатические капилляры; Кфл — коэффициент фильтрации стенки лимфатического капилляра; ∆Дтл — градиент тканевого (Дт) и эндолимфатического (Дл) гидростатического давления; Кол — коэффициент ограничения проницаемости белка через стенку лимфатического капилляра; ∆Отл — градиент тканевого (От) и эндолимфатического (Ол) коллоидно-осмотического давления.

Исходя из формул, в основе образования отека лежит механизм по которому Пт>Пл. Следовательно, для уменьшения выраженности отеков нам необходимо уменьшать Пт либо увеличивать Пл.

В литературе описаны разные методы влияния на выраженность послеоперационной лимфедемы после оперативных вмешательств на лице: уменьшение ятрогенной травмы лимфатической системы [7], ограничения степени подкожной диссекции и отсутствие одновременной диссекции на двух уровнях (поверхностном и глубоком) [6]; использование нестероидных противовоспалительных препаратов [8—11], антибиотиков [12], протеолитических ферментов [13], лазеротерапии [14], криотерапии [15] и ручного и аппаратного лимфодренажа [16].

Однако принцип данных методов основан на воздействии лишь на один из факторов образования послеоперационной лимфедемы и не позволяет предотвратить и/или уменьшить отек в достаточной мере и без потенциальных нежелательных побочных эффектов. Следовательно, следует на основе имеющихся знаний внедрить методы профилактики выраженного послеоперационного отека в хирургии лица и шеи еще на интраоперационном этапе.

Для оценки клинической эффективности методов, влияющих на лимфедему, нужно иметь возможность оценить степень выраженности отека в послеоперационном периоде. Известен способ диагностики степени выраженности отека мягких тканей путем определения тканевого давления по A. Emmett и его модификация С.В. Лохвицкого и соавт., способ диагностики путем определения гидрофильности мягких тканей [17]. Однако данные методы и другие известные их модификации являются инвазивными и дорогостоящими, не обладают высокой точностью и позволяют лишь косвенно судить о степени выраженности отека.

Следовательно, необходимо разработать доступные методы оценки степени выраженности послеоперационного отека.

Цель исследования — улучшение результатов омолаживающей хирургии лица и шеи путем достоверного снижения степени выраженности послеоперационной лимфедемы. Актуальность исследования — предотвращение ятрогенного повреждения лимфатической системы у пациентов, перенесших оперативное вмешательство в области лица и шеи, путем разработки доступных и малоинвазивных методов диагностики послеоперационной лимфедемы.

Материал и методы

Исследование выполнено в соответствии с протоколом, утвержденным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России (Санкт-Петербург).

Характеристика исследуемой группы: в исследование вошли 40 женщин в возрасте 52—65 лет с индексом массы тела в диапазоне 20—23 кг/м², находящиеся в состоянии менопаузы, без тяжелой соматической патологии и демонстрировавшие сходные признаки по формуле тканей и по типу старения (второй тип по классификации T. Besins) [18].

Критерии исключения: активное курение или употребление алкоголя, ожирение, операции на лице или введение филлеров в анамнезе, наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Исследуемые группы и способы снижения послеоперационной лимфедемы представлены в таблице.

Таблица. Исследуемые группы, способы снижения послеоперационной лимфедемы, схемы анестезии

Схема операции

В прошлом исследовании [6] мы показали, что условиями сохранения функции лимфатической системы при хирургическом омоложении лица являются ограниченная диссекция над SMAS и отсутствие одновременной диссекции на двух уровнях (поверхностном и глубоком) медиальнее линии Besins. На основании этих данных мы разработали протокол хирургического лифтинга, позволяющий получать хороший эстетический результат, минимизировав повреждения лимфатической системы лица.

Оперативное вмешательство проводилось в объеме: глубокий фронтотемпоромалярный лифтинг, верхняя и нижняя блефаропластика, модификация «высокого» SMAS-лифтинга, передняя платизмопластика (см. рис. 1).

Рис. 1. Схема выполняемого оперативного вмешательства.

На рис. 1 серой штриховкой закрашены границы диссекции под глубокой височной фасцией, продолжающиеся вдоль латерального края орбиты — между надкостницей и круговой мышцей глаза за уровень латерального кантуса, достигая SOOF; красной штриховкой закрашены границы подкожной диссекции; зона глубокой диссекции изображена желтым цветом.

До операции и в отдаленном послеоперационном периоде для оценки полученных результатов были выполнены снимки спектральной картины объемной модели лица с помощью программы Polyworks (рис. 2).

Рис. 2. Снимки спектральной картины объемной модели лица, полученной в результате сопоставления измерений до и через 6 мес после операции в программе Polyworks, где желтым цветом обозначены зоны максимального прироста тканей.

Для количественного измерения степени выраженности отека в послеоперационном периоде использовались 2 метода — прямое морфометрическое сравнение и УЗИ с последующим компьютерным анализом изображений.

1) Прямое морфометрическое сравнение (расстояния между фиксированными контрольными точками лица и динамика их изменений) (рис. 3, 4). Измерялись 7 расстояний (в мм): 1 — трагус — подбородок; 2 — трагус — угол рта; 3 — угол нижней челюсти — крыло носа; 4 — угол нижней челюсти — медиальный кант; 5 — угол нижней челюсти — латеральный кант; 6 — подбородок — медиальный кант; 7 — гнатион — угол нижней челюсти (трагус — небольшой хрящевой выступ на внешнем ухе, в передней части ушной раковины; наружный кант — внешний угол глаза; гнатион — точка на нижнем крае нижней челюсти, в месте пересечения медиальной и сагиттальной плоскостей). Полученные данные с обеих сторон суммировались и давали общее лицевое значение (ОЛЗ) [19]. Измерения проводились до операции и на 1-е, 3-и, 14-е сутки.

Рис. 3. Прямая морфометрия.

Рис. 4. Прямая морфометрия.

2) УЗИ с последующим компьютерным анализом изображений. Исследование осуществлялось на установке LOGIQ V-5 датчиком линейного сканирования с рабочей частотой 13 МГц [20]. Исследование проводили на строго симметричных участках лица, в одинаковом режиме. Измерения и оценка состояния мягких тканей лица проводились под нижней границей скуловой дуги и параллельно ей (рис. 5).

Рис. 5. Положение УЗ датчика под нижним краем скуловой дуги и параллельно ей.

С помощью электронного измерителя определялась толщина кожного слоя, подкожной клетчатки, фасции и мышечного слоя. Измерения проводились пятикратно с последующим усреднением результатов (рис. 6). Эхоплотность и структура мягких тканей оценивались с помощью компьютерного анализа полученных изображений в программе ImageJ, через построение гистограммы яркости высчитывалось значение эхогенности (ЗЭ) (рис. 7). Исследование проводилось перед операцией, сразу после нее и на 1-е, 3-и и 14-е сутки.

Рис. 6. Измерение толщины мягких тканей.

Рис. 7. Оценка эхоструктуры мягких тканей в программе ImageJ.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica v. 10.0. По каждой группе данных рассчитывали средние арифметические величины и их стандартные отклонения. Достоверность изменений оценивали с помощью критерия Даннета — варианта критерия Ньюмена—Кейлса для сравнения нескольких групп с одной контрольной. Достоверными считали отличия при p<0,05.

Техника лимфатического тейпирования, использованная нами для профилактики послеоперационного отека

Использовалась тейп-лента, разрезанная на 6 частей, называемых хвостами, которые покрывают необходимые участки с натяжением ленты 10%. Длину ленты измеряли индивидуально для каждого пациента, начиная от ключицы и заканчивая верхней границей скуловой кости. Лента была разрезана на равные полосы (шириной около 1 см).

Основание ленты располагалось немного выше области надключичных лимфатических узлов, к которой был направлен дренаж, продолжалось на кожу щеки с натяжением. Хвосты ленты были расположены по ходу соответствующих лимфатических путей и достигали верхней границы скуловой дуги (рис. 8).

Рис. 8. Пример тейпирования по ходу путей лимфатического оттока лица.

Результаты

Хирургические мероприятия по коррекции возрастных изменений были выполнены 40 пациентам в объеме глубокого фронтотемпоромалярного лифтинга в сочетании с верхней и нижней блефаропластикой, SMAS-пластикой (по технике, описанной выше).

Средняя анестезиологическая оценка пациента (ASA) составила 2,1 балла.

Все операции проводились под эндотрахеальной анестезией, средняя длительность операций составила 297±36,4 мин, а длительность анестезии — 308±28,3 мин. В исследуемых группах не были зарегистрированы анестезиологические осложнения, но в одном случае были трудности при интубации, обусловленные анатомическими особенностями пациента. Среднее количество отделяемого по дренажам за 1 сут после операции составило 21±4,1 мл. Послеоперационные отеки на лице развивались одновременно по всей площади операционного поля. При проведении ультразвукового исследования фибротические изменения не наблюдались. Достоверный отек кожного слоя не зарегистрирован. Мышечный слой, как правило, не изменялся. Развитие лимфедемы характеризовалось прямо пропорциональным увеличением ОЛЗ и снижением эхогенности изображений, полученных в ходе ультразвукового исследования (рис. 9а, 9б).

Рис. 9. Гистограмма яркости: дооперационного изображения (а) и при послеоперационной лимфедеме (б).

Исследование показало статистически значимое уменьшение степени выраженности отека на 14-е сутки в 2-й группе — D_ОЛЗ=69,4±7,5, ЗЭ=32,9±17,4 по сравнению с 1-й группой — D_ОЛЗ=85,3±6,8, ЗЭ=40,8±16,2 (p<0,05).

Исследование показало статистически значимое уменьшение степени выраженности отека в 3-й группе — D_ОЛЗ=58,2±5,6, ЗЭ=31,5±15,8 по сравнению с 1-й и 2-й группами (p<0,05).

Исследование показало статистически значимое уменьшение степени выраженности отека в 4-й группе — D_ОЛЗ=55,8±6,5, ЗЭ=29,1±6,8 по сравнению с 1-й, 2-й и 3-й группами (p<0,05).

Обсуждение

1) Уменьшение выраженности послеоперационной лимфедемы при использовании коллоидов в составе инфузионной терапии связано с увеличением коллоидно-осмотического давления плазмы и, как следствие, увеличением ∆Ост и уменьшением Пт.

2) Уменьшение выраженности послеоперационной лимфедемы при использовании глюкокортикостероидов, вероятнее всего, основано на уменьшении экссудации (Пт) и смещении отношения Пт/Пл в сторону Пл, что приводит к уменьшению выраженности послеоперационной лимфедемы. Данный результат согласовывается с имеющимися в литературе исследованиями использования глюкокортикостероидов для уменьшения выраженности лимфедемы после ортогнатических операций, ринопластики [21—24].

Действие глюкокортикостероидов обусловлено многими факторами, ведущим из которых является увеличение экспрессии генов, кодирующих синтез липокортинов (аннексинов), один из которых, липомодулин, ингибирует активность фосфолипазы А2. Угнетение этого фермента приводит к подавлению либерации арахидоновой кислоты и торможению образования ряда медиаторов воспаления — простагландинов, лейкотриенов, тромбоксана, фактора активации тромбоцитов. Кроме того, глюкокортикостероиды уменьшают экспрессию гена, кодирующего синтез циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), дополнительно блокируя образование провоспалительных простагландинов. Кроме того, глюкокортикостероиды улучшают микроциркуляцию в очаге воспаления, вызывают вазоконстрикцию капилляров, уменьшают экссудацию жидкости, стабилизируют клеточные мембраны, в том числе мембраны лизосом, предотвращая выход лизосомальных ферментов и снижая тем самым их концентрацию в месте воспаления. Таким образом, глюкокортикостероиды, влияя на альтеративную и экссудативную фазы воспаления, уменьшают Пт и, как следствие, послеоперационную лимфедему [25—27].

3) Уменьшение выраженности послеоперационной лимфедемы при использовании тейпирования, вероятнее всего, основано на улучшении дренирования лимфы в поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы, что приводит к увеличению Пл и уменьшению выраженности послеоперационной лимфедемы. Похожие результаты были получены при использовании тейпирования с целью уменьшения степени выраженности отека после мастэктомии [28] или после ортогнатических операций [29—32].

Заключение

Послеоперационные отеки на лице начинают развиваться одновременно по всему лицу, что подтверждает данные о строении лимфатической системы лица.

Методика хирургического омоложения лица и шеи с сохранением целости локальной лимфатической сети и с использованием в рамках интраоперационного этапа схем инфузионной терапии с применением дексмедетомидина, увеличенным содержанием кристаллоидных растворов, введением глюкокортикостероидов и применением лимфодренирующего тейпирования, разработанная на основании полученных данных об анатомии лимфатической системы, показала хорошие эстетические результаты и достоверное снижение степени выраженности послеоперационной лимфедемы.

Использование ультразвукового сканирования и последующего компьютерного анализа изображений для оценки степени выраженности послеоперационной лимфедемы является доступным, безопасным и информативным методом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.